超声造影诊断胆囊炎伴穿孔1例

李娟 唐红 卢强

患者男，50岁，右上腹痛10+d。外院超声检查提示：胆囊多发小结石，对症治疗后未见明显好转，现来我院就诊。体格检查：无明显皮肤或巩膜黄染，右上腹胆囊区压痛，无反跳痛。实验室检查：红细胞计数3.81×1012/L，白细胞计数20.53×109/L，中性分叶核粒细胞80.9%，淋巴细胞9.5%，丙氨酸氨基转移酶91 U/L，白蛋白29.7 g/L，门冬氨酸氨基转移酶96 U/L，谷氨酰转肽酶136 U/L，乳酸脱氢酶256 U/L，尿素氮1.70 mmol/L，胆固醇2.14 mmol/L，总胆汁酸24.2μmol/L，钾3.43 mmol/L，血清糖类抗原125 32.50 U/ml，血清糖类抗原19-9 1000.00 U/ml。急诊腹部超声检查：胆囊横径约4.7 cm，囊壁增厚、欠光滑，最厚处约0.5 cm，囊壁探及数个点状强回声附着，胆囊颈部见一直径约0.6 cm的团状强回声，囊腔内另见絮状弱回声沉积（图1A、B）。超声提示：结石性胆囊炎，胆囊壁固醇沉积。上腹部增强CT提示：胆囊颈部结石伴急性胆囊炎，并局限性腹膜炎，累及邻近肝脏伴肝脓肿形成可能（图1C、D）。超声造影检查：动脉相和门脉相胆囊壁均呈稍高增强，胆囊底部囊壁回声中断，囊腔内未见强化（图2），提示结石性胆囊炎伴胆囊穿孔。综合上述检查结果诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，胆囊穿孔，肝脓肿形成。

图1 结石性胆囊炎超声和增强CT图

图2 结石性胆囊炎伴胆囊穿孔超声造影图（RL：右肝；GB：胆囊）

因患者处于炎症急性期并可疑肝脓肿，手术风险高，最终行抗感染治疗及超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流（图3，4）。术后患者临床症状迅速缓解，肝、肾功能恢复正常。1个月后患者行腹腔镜胆囊切除术，病理诊断：慢性胆囊炎伴腺肌症。术后恢复良好。

讨论：胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症，主要发生在与胆石症相关的急性胆囊化脓性炎症之后，其发病率和死亡率均较高［1］。超声是临床首选的诊断胆囊穿孔的影像学检查方法。然而，胆囊穿孔的临床症状缺乏特异性，且由于穿孔部位、缺损大小和病程不同，声像图表现复杂，因此，常规超声术前诊断准确率较低。超声造影近年已用于评估胆囊疾病，包括鉴别胆囊肿瘤及评价胆囊壁的完整性等［2］，超声造影动脉相早期显示，胆囊壁快速增强为带状高回声，与周围组织回声有明显差异，提高了胆囊壁的显示率。本例超声造影清晰显示胆囊壁的血供及其完整性，及时、准确地判断了胆囊穿孔，并于超声引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流，迅速缓解了患者症状，防止病情恶化。综上所述，超声造影可为急性胆囊炎是否合并胆囊穿孔提供重要信息，动脉相高增强的囊壁连续性中断是胆囊穿孔的直接征象。超声引导下穿刺置管引流具有操作便捷、创伤小、安全、有效的优势，具有较好的临床应用价值。

图3 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术示意图

图4 增强CT示胆囊造瘘术后胆囊体积变小，可见引流管（箭头示）