幽门螺杆菌及胃蛋白酶原、胃泌素17水平在胃癌前病变诊断中的应用价值

晋 颖，汪 湃，冯世兵

(北京市和平里医院 消化科，北京 100013)

胃镜及活组织检查是目前临床诊断胃癌前病变的主要手段，但其作为侵入性检查方法，不适宜应用于大规模人群的筛查。幽门螺杆菌(H.pylori)是多种胃部疾病的主要致病菌，且与胃癌的发病密切相关[1]。血清胃蛋白酶原(PG)以及胃泌素17(G17)能够准确反映胃黏膜的组织学特征，两者与H.pylori联合检测具有“血清学活检”的作用[2-3]。目前国内已有较多研究探讨上述指标与胃癌前病变的关系，但研究结论尚存在一定分歧。罗伟等[4]研究认为，胃癌前病变患者H.pylori感染阳性率明显升高；杨振威等[5]研究报道，胃癌前病变患者PG I低于对照组，PGⅡ、G17高于对照组，而H.pylori感染率则与对照组无明显差异。近年研究发现，不同H.pylori菌株亚型的毒力因子存在差异，是导致感染后出现不同病理变化的重要原因[6]。但国内研究还较少关注H.pylori菌株分型差异对胃癌前病变的影响。本研究采用免疫印迹法确定H.pylori菌株分型，分析H.pylori菌株分型以及PG、G17与胃癌前病变的相关性，以期为明确上述指标在胃癌前病变诊断中的应用价值提供更多临床循证依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2016年1月-2020年1月期间在我院行胃镜检查的患者856例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)均进行血清学、H.pylori检测、胃镜及活组织检测；(3)自愿参加研究；排除标准：(1)经胃镜检查确诊消化性溃疡、消化系统肿瘤或者食管、十二指肠疾病；(2)有胃部外科手术史；(3)1个月内服用过抗生素、质子泵抑制剂、铋剂以及抗凝药物；(4)合并严重心、脑、肝、肾等系统疾病。其中471例病理检出癌前病变的患者为病例组，385例未检出癌前病变的患者为对照组。

1.2方法

1.2.1一般资料 采用自行设计的调查表，记录患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、病史、吸烟史等相关资料。

1.2.2H.pylori检测 采用免疫印迹法，试剂由德国Mikrogen公司提供。检测过程严格遵循试剂盒说明书操作步骤。判读抗体阳性标准：对于细胞毒素相关蛋白A(CagA)、空泡毒素A(VacA)、热休克蛋白(GroEL)，设定总分值2分，≥1分为阳性；对于尿素酶A(Ure A)、半胱氨酸蛋白C(HcpC)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)，设定总分值1分，≥0.5分为阳性。所有抗体得分总和≥2分为H.pylori感染阳性。H.pylori感染分型：CagA和(或)VacA抗体阳性、总分≥2分为Ⅰ型感染；CagA与VacA抗体均阴性、其余几种抗体得分总和≥2分为Ⅱ型感染。

1.2.3血标本检查 采集空腹静脉血5 ml，采用ELISA法检测血清PGⅠ、PGⅡ以及G17水平，并计算PGⅠ/PGⅡ比值(PGR)。试剂购自芬兰Biohit，检测过程严格按说明书操作。

1.2.4胃镜检查与病理诊断 所有患者均接受胃镜检查，活检部位与病理诊断标准参见维也纳分类标准[7]。癌前病变由轻至重依次分为：慢性萎缩性胃炎(CAG)、肠化(IM)、低级别上皮内瘤变(LGIN)、高级别上皮内瘤变(HGIN)。单纯萎缩病变按照腺体减少比例分为轻度萎缩、中度萎缩、重度萎缩。所有患者均以各活检部位中最严重的病变作为最终病理诊断。

2 结 果

2.1一般资料 病例组471例癌前病变患者根据病理诊断结果分为CAG组157例，IM组153例，LGIN组82例，HGIN组79例。CAG组、IM组、LGIN组、HGIN组男性患者比例低于对照组(P<0.05)；IM组、LGIN组、HGIN组年龄高于CAG组及对照组(P<0.05)，见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2各组H.pylori感染率与感染分型比较 各组感染率差异无统计学意义(P>0.05)；CAG组Ⅰ型感染率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 各组H.pylori感染率与感染分型比较[例(%)]

2.3各组PG、G17水平比较 CAG组PGⅠ 低于对照组(P<0.05)；IM组、LGIN组、HGIN组PGⅡ高于对照组(P<0.05)；CAG组、IM组、LGIN组、HGIN组PGR均低于对照组(P<0.05)；LGIN组、HGIN组G17均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 各组PG、G17水平比较[M(P25-P75)]

2.4PG、G17与性别、年龄、H.pylori感染的相关分析 PGⅠ、PGⅡ与年龄存在正相关(P<0.05)；PG I、PGR与性别(男)存在正相关，G17与性别(男)存在负相关(P<0.05)；PGⅠ、PGⅡ、G17与H.pylori感染阳性存在正相关，PGR与H.pylori感染阳性存在负相关(P<0.05)，见表4。

表4 PG、G17与性别、年龄、H.pylori感染的相关分析

3 讨 论

胃癌死亡率在各类恶性肿瘤中居于第二位，其发病机制复杂，与个体基因、感染、饮食习惯等多种因素有关。临床数据显示，胃癌前病变的癌变率大约为10%[8]。通过及时干预逆转胃癌前病变是预防胃癌的重要手段。本研究以胃癌前病变患者为研究对象，对H.pylori感染、PG、G17进行分析，以期进一步了解H.pylori感染、PG、G17与胃癌前病变的关系，为胃癌前病变的筛查与干预提供参考。

已有研究表明，H.pylori感染是胃癌发病的独立危险因素[1]。根除H.pylori可有效改善H.pylori相关的胃黏膜炎症，逆转CAG、IM、LGIN等病变[9]。动物实验也证实，根除H.pylori能够延缓或防止CAG、IM的进展[10]。有研究表明，H.pylori感染分型是影响患者结局的重要因素[6]。按照是否表达VacA、CagA，国外研究者将H.pylori感染分为Ⅰ型与Ⅱ型，Ⅰ型CasA和(或)VacA蛋白表达阳性，CagA蛋白可刺激胃黏膜，导致多种炎症因子大量合成与释放，VacA可通过破坏核内体成熟引起空泡形成等多种途径启动与加重炎症反应，是引起胃癌发病的危险因子之一[11]。本研究中，在各组患者中，Ⅰ型感染比例均显著高于Ⅱ型感染，表明Ⅰ型菌株的致病性明显高于Ⅱ型菌株，提示Ⅰ型感染可能在胃黏膜的早期病变中起着更重要的作用，与上述研究结论一致。在不同分型的感染率上，张苗苗等[12]研究报道，北京地区249例慢性胃炎患者Ⅰ型菌株感染率为31.7%，Ⅱ型菌株感染率为26.9%。本研究中健康对照组、胃癌前病变患者Ⅰ型菌株感染率高达78.07%、87.01%～95.24%，Ⅱ型菌株感染率仅为21.93%、4.76%～12.99%，与张苗苗等研究存在较大差异。由于细菌分型存在一定的地区差异与时间差异，近年关于北京地区胃癌前病变患者H.pylori分型的报道较少，缺乏对照资料，还有待更大规模的筛查提供更多数据。

PG由胃黏膜分泌，按照其生化与免疫特性的差异可分为PGⅠ和 PGⅡ，前者由胃底腺合成，后者则由全胃腺以及位于近端十二指肠的Brunner腺分泌，两者均是反映胃黏膜组织学状态的重要生化指标。Tong等[13]研究报道，PGⅡ是导致CAG与胃癌发病的主要危险因素。Massarrat等[14]研究发现，胃癌患者PGⅡ水平高于非胃癌患者，认为早期胃癌患者胃壁生理结构受损，从而导致PGⅡ大量进入血循环中。有研究报道，PGⅡ 基因多态性与胃癌发病风险高度相关，编码PGⅡ 基因的第 100 个插入/删除位点携带短等位基因，可能诱导胃癌的发病[15]。本研究显示，CAG组PGⅠ 低于对照组，IM组、LGIN组、HGIN组PGⅡ高于对照组，与杨振威等[5]研究结论基本一致。本研究进一步分析不同病变亚组与PG的关系，结果显示随着病变程度加重，PGⅡ水平逐渐升高，这表明PGⅡ参与胃癌前病变逐渐加重的整个过程，在促进胃癌前病变的恶化中发挥重要作用，与Tong、Massarrat等[12-13]研究结论具有一致性，提示PGⅡ 可作为胃癌前病变的重要临床观察指标之一。

G17大部分由胃窦幽门腺G细胞合成，起着促进壁细胞分泌胃酸、滋养肠道上皮细胞以及刺激细胞增殖分化等重要作用[16]。本研究显示，CAG组G17与对照组无明显差异，考虑G17与胃酸分泌呈负反馈从而导致G17水平降低不明显。已有研究报道，G17可与胆囊收缩素受体相结合，并启动一系列信号传导，在细胞增殖、浸润、侵袭以及血管生成等生理病理过程中扮演重要角色，与胃癌的发病密切相关[17]。本研究中，LGIN组、HGIN组G17均高于对照组。LGIN、HGIN是病情较严重的胃癌前病变，具有较高的侵袭、转移潜能，极易进展为浸润性肿瘤，因此，G17水平升高可作为早期胃癌的高危预警信号。

本研究相关分析显示，PGⅠ、PGⅡ、G17与H.pylori感染阳性存在正相关，PGR与H.pylori感染阳性存在负相关，表明H.pylori感染可能导致PGⅠ与PGⅡ 水平升高，PGR值降低。已有研究发现，PGⅡ基因多态性是影响胃癌易感性的重要因素[18]。H.pylori进入人体后，可分泌一种多肽直接刺激主细胞，导致主细胞内钙离子内流，环磷腺苷以及磷酸肌醇水平升高，刺激PG大量分泌[19]，同时H.pylori感染可累及泌酸腺，导致壁细胞数量显著减少，胃内pH水平升高，抑制PG向胃蛋白酶转化，导致PG水平升高，尤其对PGⅡ影响更为明显[20]，因此导致PGR显著降低。Al-Ezzy等[21]研究报道，H.pylori感染可通过炎症因子影响Fas基因的表达，从而调节PG浓度。

综上，H.pylori感染分型、PG、G17水平与胃癌前病变密切相关，检测H.pylori感染分型、PG、G17对于早期发现胃黏膜损伤状况，及时干预、防止癌变具有重要价值。因细菌分型在不同地区可能存在较大差异，近年关于北京地区胃癌前病变患者H.pylori分型的报道极少，本研究提供了较新的H.pylori分型检测数据，但本研究样本量有限，对于具体不同H.pylori菌株与胃癌前病变程度的关系还有待大规模队列研究进一步验证。