基于作业分析任务导向性训练对脑卒中患者上肢功能的疗效

孙秀丽, 肖 尧, 胡国金, 张 丽, 王陈信子, 华佳琪

(上海市第二康复医院 老年康复病区科，上海 200441)

脑卒中是脑血液循环障碍引起的全面性或局限性脑功能缺损综合征，具有发病率高，致残率高的特点，中国每年新发脑卒中患者约200万, 70%～80%脑卒中患者因各种功能障碍不能完全独立生活[1]。目前研究报道，约30%～66%脑卒中患者会遗留不同程度上肢功能障碍，上肢功能障碍直接影响患者的活动和参与，进而影响患者回归家庭和社会[2]。众所周知，卒中后的功能恢复主要基于损伤大脑的修复能力，即神经可塑性[3]。目前用于促进卒中后上肢功能恢复的高效运动训练方式、理想运动量和运动内容，仍缺乏高质量、基于循证证据的临床研究。其中任务导向训练是一种基于神经可塑性理论的可促进卒中后偏瘫患者上肢功能表现的中等质量的干预措施[4-5]。任务导向训练的难点在于任务活动的设计和安排，既要确保特定的任务训练对患者有内在价值，又要考虑特定的任务训练适合患者的功能水平。因此，本项目通过作业分析的方式将任务导向性训练运用于中后期脑卒中患者，以探讨这一方案对脑卒中患者上肢功能的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择 2019年1月至2020年11月在上海市第二康复医院住院治疗且符合以下标准的首发卒中后上肢功能障碍患者60例，诊断符合《中国脑血管病疾病分类2015》标准[6]。本研究经上海市第二康复医院伦理委员会审核通过。

1.1.1入选标准 ①病灶部位经头颅CT或MRI证实；②病程大于3个月，一侧肢体偏瘫，患侧上肢和手部功能均处于Brunnstrom 4期或以上阶段；③简易精神状态评分(Mini-Mental State Examination，MMSE)>23分；④无听理解障碍，治疗配合；⑤患者及家属均签属知情同意书。

1.1.2排除标准 ①蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成、短暂性脑缺血发作、进展型脑卒中或可逆性脑缺血发作者；②病灶位于双侧大脑半球、小脑或脑干者；③有癫痫病史或病情不稳定的心脑血管疾病患者；④患侧上肢伴有严重的疼痛，影响肢体活动，关节挛缩，痉挛，或者伴有活动性的肌肉骨骼性疾病；⑤患者或家属拒绝完成治疗方案。

符合入选标准的患者采用随机数字表法分为对照组(n=30)，观察组(n=30)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 对照组患者在接受正规的神经内科药物治疗、针灸治疗的基础上采用常规康治疗，具体方案参照《临床诊疗指南--物理医学与康复分册》[7]，由专职康复医师处方，专职康复治疗师承担。主要包括常规运动治疗、物理因子治疗、传统作业治疗，其中传统作业治疗包括在作业治疗师帮助下完成患侧上肢各关节的常规活动、肌肉的牵拉和放松、感觉刺激等，根据患侧上肢功能设计的抓拿插件、套杯、物品转移、推磨砂板等作业活动和日常生活活动能力训练等；50 min/次，1次/d，5 d/周，共4周20次。观察组患者在完成对照组治疗基础之上，到作业治疗部门接受传统作业治疗后完成以任务导向为基础的作业治疗。任务导向性训练内容是基于患者的加拿大作业表现量表(Canadian Occupational Performance Measure, COPM)评估结果，根据患者的角色和任务需求，选择患者最想解决的5个任务和活动，通过作业分析而设计。作业治疗师以正常的运动模式引导患者完成动作，必要时给以辅助，个性化训练方案根据每个患者功能的改善而不断变化，使患者能够以最少的代偿和最大的独立来完成作业任务；50 min/次，1次/d，5 d/周，共4周20次。

1.3评定方法 治疗前及治疗4周后由1名不知晓分组情况的作业治疗师对所有受试者采用：①COPM进行作业表现评估，受试者对各自的5项最重要的具有问题的作业活动的表现和满意度分别进行评分，各项分数区间为1～10分，1 分表示表现很差或者满意度为特别不满意，10分表示表现非常好或满意度为非常满意。COPM表现的得分为5项表现得分的平均值，COPM 满意度的得分为 5 项满意度得分的平均值，平均值越高，作业表现或满意度越好。②采用简式Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表(Fugl-Meyer Motor Assessment-Upper Extremities, FMA-UE)对患侧上肢运动功能进行评估，该量表有8个分项，共计33小项，总计66分，分数越高上肢运动功能越好。③采用手功能九孔插板测试对患者手指协调性及灵活性进行评价。测试时患者取坐位，作业治疗师鼓励患者用患手将放置在桌子上的9支小木棒插入九孔插板的板洞中，记录所需全部时间，记录单位为秒(s)，所需时间越短，手指协调性及灵活性越好。

2 结 果

两组患者治疗前COPM表现评分、COPM满意度评分、FMA-UE评分、九孔插板测试时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，两组患者COPM表现评分、COPM满意度评分、FMA-UE评分、九孔插板测试较治疗前均显著改善(P<0.05)；观察组COPM表现评分差值、COPM满意度评分差值、FMA-UE评分差值、九孔插板测试差值均优于对照组(P<0.05)。见表2～3。

表2 两组治疗前后COPM表现、满意度评分比较分)

表3 两组治疗前后FAM-UE评分、九孔插板测试时间比较

3 讨 论

任务导向性训练是以个体、任务与环境间的相互作用为基础，基于运动控制理论以及运动再学习理论的治疗方法。治疗过程中常结合日常生活中的真实活动，并且以患者功能缺陷水平为依据，通过重复、集中、以任务为导向的训练以实现最大程度功能恢复，其作用机制可能与运动技能学习的心理机制及基于经验和学习的神经可塑性机制有关[8]。由于训练的任务是有意义的以及熟悉的日常任务，患者的积极参与和具有现实意义的技能提高可以诱导更多的皮层可塑性变化，进而对康复效果起到积极作用，这已在功能神经影像学研究中得到证实[9-10]。

在国内，曾以传统手法训练为主实施的康复治疗现已不能满足患者的需求，目前针对脑卒中患者的治疗思路已经逐渐由抑制异常模式为主的神经生理学方法向基于功能恢复为主的任务导向性训练模式转变[11-12]。而强调使用功能性活动作为治疗媒介的干预方式(如任务导向性方案)不论在研究还是在实践中均显示出良好的前景，并且使用功能性任务为导向的干预方法与作业治疗既往和目前的理念更加一致。基于此理念，国内外诸多学者展开了任务导向性训练对偏瘫后患者肢体功能影响的研究。Thant等[13]研究发现，对亚急性期卒中患者进行为期4周，每周5次，每次1小时的任务导向性训练可有效改善受试者上肢功能。任务导向性训练也能改善慢性脑卒中患者上肢功能和日常活动能力[14]。

近年来，研究报告认为COPM在帮助患者认识自身作业活动问题、改善患者日常活动能力具有积极的作用，其信度和效度亦获得良好的临床研究验证[15-16]。黄露漫等[17]在对脑卒中患者上肢功能康复中使用COPM和活动分析法的研究，亦取得良好的功能恢复效果。王赛华等[18]对24例脑卒中后1～6个月内的偏瘫患者进行为期3个月的常规康复中辅以COPM的评估和康复干预，发现患者基础性日常生活活动能力、作业活动恢复的满意度得到改善。顾琦等[19]研究认为，在T12～L4平面脊髓损伤(C～D级)患者的常规康复中辅以COPM应用可以明显改善患者完成作业活动的能力。

本次研究在常规康复治疗的基础上，通过基于作业活动分析的任务导向性训练对脑卒中患者进行为期4周的训练后，观察组和对照组患者在COPM表现评分、COPM满意度评分、FMA-UE评分以及九孔插板测试时长均有显著改善(P<0.05)，且观察组改善效果优于对照组(P<0.05)。其原因可能是，基于作业活动的任务导向性训练的设计，在治疗过程中坚持以“患者为中心”的理念，以“患者亟需解决的问题”为导向，每例患者均能得到个性化的治疗与指导，使康复效果最大化。大量研究表明脑卒中患者前3个月的治疗效果受自发恢复的影响较大，自发恢复可能大于任何治疗产生的效果[20]。因此，本课题通过对脑卒中后3个月的患者进行治疗和干预，可以有效减小自发恢复对研究结果的影响，让研究结果更有价值和说服力。目前，应用九孔插板测试来评估患者手指协调及灵活性的研究较少。本研究显示，试验组九孔插板测试时长的改善优于对照组，这可能与任务导向性训练改善脑卒中患者上肢功能的潜在机制可能是通过运动再学习优化在即将完成的随意运动结尾时患者对腕部和手指肌肉的控制有关[21]。

本研究也存在不足之处，如样本量偏小，干预随访时间较短，结局指标较少，患者功能改善对应的皮质重组未能采用非侵入性脑成像技术证实等，期待未来有相关研究能填补空白。

综上所述，我们认为基于作业分析的任务导向性训练对脑卒中恢复期患者上肢功能的恢复是有益的，可有效改善患侧上肢运动功能及手灵活性，提高患者作业活动的表现和满意度。