免疫检查点抑制剂治疗晚期NSCLC的临床价值

王婷 操乐杰 夏淮玲 章俊强 冷再君 符萌

肺癌目前是我国发病率最高的恶性肿瘤，且死亡率居于癌症首位[1]。晚期肺癌的目前药物治疗主要为化疗、分子靶向治疗及免疫治疗，免疫治疗是新出现的有效治疗手段，已成为前景广阔的治疗方法之一。本研究将探索免疫治疗联合化疗与单纯化疗晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者组织标本程序性死亡配体1(programmed cell death ligand-1, PD-L1)表达及外周血炎性细胞水平，并对其与患者临床病理特征、不同治疗方式疗效、无进展生存期(progression-free survival, PFS)、不良反应间的关系进行分析，了解其中的预测意义。

资料与方法

收集2018年1月至2020年10月就诊于安徽医科大学附属省立医院的晚期NSCLC患者资料，包括患者基本临床病理资料、治疗前及治疗1个疗程(2周期)后血常规结果、治疗疗效评价、PFS及不良反应，治疗前行PD-L1检测的收集其PD-L1表达。根据以下标准纳入。按治疗方案分为化疗组(A组)、免疫治疗联合化疗组(B组)。共纳入65例患者，A组33例(占50.8%)，B组32例(占49.2%)。

一、纳入排除标准

纳入标准：治疗前有明确的病理诊断为NSCLC；经组织学及影像学确诊分期为III-IV期；KPS评分≥60分；接受化疗或免疫治疗联合化疗；驱动基因阴性或无建议使用的靶向药物的驱动基因阳性，包括EGFR、ALK、ROS1。排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并免疫相关性疾病；合并肾炎、糖尿病等基础疾病；第一次治疗前2周合并感染；接受靶向治疗或针对原发灶行放疗治疗；第一次治疗前2周使用激素、免疫抑制剂；随访过程中因意外或不配合失访。

二、治疗方法

A组治疗方案

1.吉西他滨1 000～1 250 mg/m2d1、d8+顺铂25 mg/m2d1～d3或卡铂 AUC=5～6 d1或洛铂30 mg/m2d1；

2.紫杉醇 135～175 mg/m2d1+顺铂25 mg/m2d1～d3或卡铂 AUC=5～6 d1或洛铂 30 mg/m2d1；

3.培美曲塞 500 mg/m2d1+顺铂25 mg/m2d1～d3或卡铂 AUC=5～6 d1或洛铂30 mg/m2d1；对应的1～6 周期后维持方案为吉西他滨1 000～1 250 mg/m2d1、d8，紫杉醇135～175 mg/m2d1，培美曲塞500 mg/m2d1。

B组治疗方案

1.帕博丽珠单抗200 mg d1联合紫杉醇200 mg/m2d1+卡铂AUC=6 d1；

2.帕博丽珠单抗200 mg d1联合培美曲塞500 mg/m2d1+卡铂AUC=6 d1；

3.阿托珠单抗1 200 mg d1+紫杉醇175 mg/m2d1+卡铂AUC=6 d1。

上述方案任选一种，均为21天为1个周期。

三、研究指标

1 PD-L1表达由安徽省立医院病理科检测，检测平台为VENTANA ULTRA，检测试剂为单克隆鼠抗人PD-L1(克隆号22C3)，表达水平用肿瘤比例评分(tumor proportion score, TPS)表示，TPS<1%为阴性，TPS≥1%为阳性。

2 中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)的计算公式为中性粒细胞计数/淋巴细胞计数，血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio, PLR)的计算公式为血小板计数/淋巴细胞计数比值，淋巴细胞与单核细胞比值(lymphocyte to monocyte ratio, LMR)的计算公式为淋巴细胞计数/单核细胞计数；根据统计，NLR、PLR、LMR不符合正态分布，选取其中位数作为截点进行分组[2-3]，NLR≤3.13为低NLR组，NLR>3.13为高NLR组，PLR≤161.48为低PLR组，PLR>161.48为高PLR组，LMR≤2.83为低LMR组，LMR>2.83为高LMR组。

3 疗效评价：治疗1个疗程(2周期)后1个月评估治疗疗效，采用实体瘤疗效评价标准1.1版(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1, RECIST 1.1)[4]标准评估：疾病进展(progressive disease, PD)、稳定(stable disease, SD)、部分缓解(partial response, PR)、完全缓解(complete response, CR)；总有效率(overall response rate, ORR)计算公式为(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%。疾病控制率(disease control rate, DCR)计算公式为(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。

4 PFS定义为第一次接受治疗至疾病发生进展或死亡时间。

5 根据通用不良事件术语标准 (Common Terminology Criteria Adverse Events, CTCAE) 4. 0评价不良反应。

四、数据分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，应用卡方检验或Fisher′s检验分析PD-L1表达与患者临床病理特征及不同治疗方式治疗疗效、不良反应发生率间的相关性，采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析并绘制生存曲线，Log-rank法进行单因素分析；将单因素分析P<0.10的影响因素以Cox风险回归模型行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本资料

36名患者行治疗前PD-L1检测，其中A组共22例患者(占61.1%)进行检测，B组的共14例(38.9%)进行检测；PD-L1表达阴性患者14例(占38.9%)，阳性患者22例(占61.1%)。PD-L1表达阴性与阳性患者在病理类型上的差异有统计学意义(P=0.030)，在其他临床特征上的差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 65例患者基线资料

二、不同治疗方式近期疗效比较

A组一线治疗ORR为18.2%(6/33)，SD患者占60.6%(20/33)，PD患者占21.2%(7/33)。B组一线治疗ORR(43.8%，14/32)明显提高，SD为53.2%(17/32)，PD占3.1%(1/32)。提示免疫治疗联合化疗可有效提高患者近期有效率，疗效差异有统计学意义(P=0.026)。A、B组DCR分别78.8%(26/33)及96.9%(31/32)，差异无统计学意义(P=0.054)；其余各项指标对疗效评价的影响均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 治疗疗效评价

三、不同治疗方式对患者无进展生存期影响及相关因素分析

B组与A组相比中位PFS显著延长(7.7 m对4.7 m，P=0.009)见图1。

图1 A、B组mPFS的Kaplan-Meier曲线

A组结果显示：男性患者的中位PFS(5.0 m)较女性(3.5 m)稍长，两组间的差异有统计学意义(P=0.042)。远处转移数<3处和远处转移数≥3处患者的中位PFS分别为5.0 m、4.1 m，两组间的差异有统计学意义(P=0.049)。治疗前NLR水平及其治疗前后变化，对患者的PFS无影响(P>0.05)。治疗后PLR升高患者的中位PFS较治疗后下降患者延长(7.1 m对3.7 m，P=0.004)。治疗前低LMR和高LMR患者中位PFS分别为3.7月、7.1月，两组间的差异有统计学意义(P=0.013)(见图2至图5)。

图2 A组不同性别mPFS的Kaplan-Meier曲线

图3 A组不同远处转移数mPFS的Kaplan-Meier曲线

图4 A组不同PLR水平变化mPFS的Kaplan-Meier曲线

图5 A组治疗前LMR水平mPFS的Kaplan-Meier曲线

B组结果显示：治疗后PLR升高与治疗后下降患者中位PFS分别为5.6月、12.9月，两组间的差异有统计学意义(P=0.014，图6)。其余因素对免疫治疗患者PFS的影响无统计学意义(见表3)。

图6 B组不同PLR水平变化mPFS的Kaplan-Meier曲线

表3 不同临床特征患者的PFS比较

多因素分析结果显示，性别(HR：4.22，95%CI：1.13～15.75，P=0.032)、治疗2周期前后PLR变化(HR：0.34，95%CI：0.14～0.79，P=0.013)及治疗2周期前LMR的高低(HR：0.45，95%CI：0.21～0.97，P=0.041)是预测化疗患者预后的独立预测因素；治疗2周期前后PLR的变化(HR：2.77，95%CI：1.19～6.42，P=0.018)是行免疫治疗患者预后的独立危险因素(见表4)。

表4 影响各组患者PFS的多因素分析结果

四、不同治疗方式不良反应发生率的比较

A、B组患者常见不良反应为血液系统毒性(包括红细胞减少、白细胞减少、中性粒细胞减少及血小板减少)、肝及肾功能损害、恶心呕吐、外周感觉神经障碍。大多数不良反应级别为Ⅰ-Ⅱ级，少部分Ⅲ-Ⅳ级不良反应经治疗后不影响后续治疗。两组间不良反应发生率之间的差异无统计学意义(见表5)。

表5 65例患者治疗不良反应

讨 论

肺癌是目前我国范围内发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，其中，NSCLC占80%～85%。行单纯化疗的野生型晚期NSCLC患者总生存期难以超过1年，预后很差。

恶性肿瘤患者中，淋巴细胞表面的程序性死亡受体1(programmed cell death-1, PD-1)与肿瘤细胞表面PD-L1结合，导致杀伤T淋巴细胞死亡、抑制肿瘤T细胞应答上调，导致肿瘤免疫逃逸并促进肿瘤生长[5]。免疫检查点抑制剂通过阻断PD-1与PD-L1之间的相关结合，可提高T细胞的溶瘤应答，达到杀伤肿瘤的目的[6]。而针对PD-1/PD-L1的免疫检查点抑制剂治疗单用或联合化疗，已被证实可延长野生型晚期NSCLC患者的生存期，已经成为NSCLC患者一线和二线的优先治疗选择。Keynote 189 Ⅲ期临床研究[7]提示，对于EGFR/ALK驱动基因阴性的晚期NSCLC患者，Pembrolizumab联合标准化疗较化疗可显著延长PFS (8.8 m对4.9 m)、提高有效率(47.6%对18.9%)。本研究发现免疫检查点抑制剂治疗联合化疗，较单纯化疗患者的中位PFS明显延长(7.7 m对4.7 m)，有效率提高(43.8%对18.2%)，与国外研究相符，提示免疫检查点抑制剂联合化疗患者可延长生存时间、提高生活质量。

免疫治疗与靶向治疗一样，只有1/3患者能够长期生存，缺乏有效的预后生物标志物是野生型晚期NSCLC难以精准提高有效率的原因，因此，需要有效可靠的生物标志物来预测治疗疗效及预后。有许多研究表明肿瘤细胞PD-L1表达可作为肺癌患者的预后指标，但各个研究结果存在明显不一致[5, 8-9]。陈丽娜等[10]发表的Meta分析中表明，PD-L1与肺癌患者部分临床病理特征有关，但与肺癌患者预后无关，这与本研究的结果一致。各研究结果不同可能是由于PD-L1的表达具有异质性，受多种因素影响，且现阶段PD-L1的检测方式未统一[11]。虽然部分Keynote系列研究证实肺癌中PD-L1表达与免疫治疗联合化疗的治疗效果有关，但其他研究未能证实其与治疗疗效及预后之间的相关性[12]。本研究涉及的免疫药物众多，有PD-1单抗、PD-L1单抗治疗，样本例数偏少，随访时间短，可能难以取得阳性结果。

有研究认为炎性反应与肿瘤的发生、生长、侵袭和转移均有关[13]。在Hattar等的共培养模型中[14]，中性粒细胞诱导NSCLC系A549生长，中性粒细胞弹性蛋白酶的释放可使A549细胞增殖，从而促进NSCLC的进展。淋巴细胞可抑制肿瘤的发生[15]。对于血小板，肿瘤细胞可以激活其产生生物活性分子促进肿瘤生长、转移[16]。单核细胞可促进肺癌的生长侵袭、转移的目的[17]。近年有许多报道证明，外周血炎性复合指标可预测肺癌患者的治疗疗效及预后。Kartol等[18]发现基线NLR>5的患者PFS更短，本研究未得出NLR与患者PFS之间有显著关联的结论，可能与NLR截点的选择不同有关。化疗2周期后PLR水平升高患者预后更好，这与秦垠的研究结果一致[3]；而免疫治疗联合化疗2周期后PLR水平下降的患者预后更好，可能是与化疗的作用机制不同所致。高LMR水平(LMR>3.68)的患者有更长的生存期[19]，这与本研究得到的结果一致，提示治疗前高LMR水平化疗患者预后更好。

本研究中化疗组及免疫治疗联合化疗组均出现不良反应，但均在可接受范围内。但两组之间不良反应发生率无明显差异。

综上所述，驱动基因野生型晚期NSCLC患者经过免疫治疗联合化疗生存明显获益，PLR、LMR可初步预测行不同治疗方式患者的治疗疗效及预后。但本研究系回顾性研究，样本量小且随访时间短，部分病人未随访到研究终点，存在偏倚，且目前对于NLR、PLR、LMR高低的定义尚无明确的研究支持，本研究选取中位数作为界定高低的截点，存在划分不准确可能，仍需进一步验证其合理性。