老年流行性乙型脑炎的临床及影像特点分析

宋海乔，强 军，许晓亮

（河南科技大学第一附属医院影像科，河南 洛阳 471003）

流行性乙型脑炎（乙脑）是危重脑炎之一，多见于儿童，随着疫苗的推广普及，儿童乙脑发病率近年来明显减少，而新发病例多为中老年人［1］。目前对老年乙脑临床、影像表现报道甚少见。老年性乙脑多伴基础疾病，首诊易混淆，易造成延误诊断及治疗，早期诊断是降低致残、致死率的关键。现回顾性分析19 例老年性乙脑患者的临床及影像学特点，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010—2019 年我院确诊的19例乙脑患者，男8 例，女11 例；年龄61～86 岁，中位年龄68 岁。患者均经酶联免疫吸附实验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测脑脊液或血清IgM 乙脑抗体阳性。18 例在出现神经系统症状12 h 至5 d 内行颅脑MRI 检查，1 例在3 d 内行颅脑CT 检查。临床症状：发热19 例（100.0%）、意识障碍13 例（68.4%）、抽搐6 例（31.6%）、四肢瘫痪12 例（63.2%）、偏侧肢体瘫痪5 例（26.3%）、单肢体瘫痪2 例（10.5%）、肌张力障碍13 例（68.4%）、肺部感染14例（73.7%）。既往史：高血压17 例（2～40 年）、脑卒中17 例、糖尿病5 例和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）2 例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MRI 检查 采用GE Signa Twinspeed 1.5 T 和Siemens Magnetom Skyra 3.0 T 超导MRI 扫描仪，头部标配线圈，行常规颅脑T1WI、T2WI、FLAIR 及DWI扫描。扫描序列和参数分别为：T1WI TR 1 850 ms、TE 20.1 ms，TR 200 ms、TE 2.5 ms；T2WI TR 4 350 ms、TE 115 ms，TR 4 000 ms、TE 99.0 ms；T2FLAIR/Dark-Fluid TR 6 000 ms、TE 115 ms，TR 7 500 ms、TE 99.0 ms；层厚5～7 mm，层距1.0 mm，视野22 cm×23 cm。DWI 采用单次激发SE-EPI，在x、y、z 3 个方向上施加扩散梯度，b 值取0 和1 000 s/mm2，GE 和Siemens 的参数分别为：TR 6 000 ms、TE 105 ms，TR 4 400 ms、TE 83 ms。原始图像用GE 及Siemens 自带工作站软件处理。

1.2.2 CT 检查 14 例采用64 层GE Lightspeed VCT 行胸部检查，1 例行头部检查，层厚、层距均为0.625 mm，重建层厚、层距均为7 mm。

1.3 图像分析 由2 位高年资神经放射医师共同阅片分析，如有分歧协商解决。

2 结果

19 例中，MRI 阳性表现17 例，阴性1 例，CT 阳性表现1 例。

17 例MRI 阳性表现患者中，12 例累及丘脑（单/双侧），7 例累及中脑黑质或脑桥（单/双侧），5 例累及海马（双侧），2 例累及基底节（双侧），1 例累及侧脑室体旁（单侧），1 例累及岛叶（单侧），1 例大脑半球广泛水肿。3 例累及1 个部位，6 例累及2 个部位，5 例累及3 个部位，3 例累及3 个部位以上。急性期乙脑病灶T1WI 多呈低或稍低信号、少数呈等信号，T2WI 多呈稍高信号、少数呈高信号，信号不均匀，边缘模糊。13 例DWI 呈等或稍高信号、ADC 图呈稍高或高信号，提示血管源性水肿（图1a，1b）；2 例DWI呈高信号、ADC 图呈低信号，提示细胞毒性水肿（图2a，2b）；2 例DWI 呈高信号、ADC 图呈高低混杂信号，提示细胞毒性水肿和血管源性水肿共存。17 例中另外显示陈旧性脑梗死、软化灶及腔隙性梗死，多位于基底节、侧脑室旁、大脑半球、丘脑和脑干，T1WI呈低信号，T2WI 呈高信号，T2FLAIR 呈低或高信号，其中3 例另显示脑出血残腔（图1c，1d）；15 例伴双侧侧脑室前后角旁老年性脱髓鞘病变（图2c，2d），T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，DWI 呈等信号。

1 例头部CT 示双侧大脑半球灰白质广泛低密度影伴右侧丘脑亚急性晚期脑出血（图3a～3c）。14例胸部CT 肺窗示双肺下叶胸膜下条片状高密度实变影，双侧胸腔可见少量积液（图3d）。

3 讨论

3.1 概述 乙脑好发生于东南亚地区，多为散发病例报道。人群对乙脑病毒普遍易感，感染后多数呈阴性，少部分临床发病。75%的乙脑临床病例发生在＜15 岁的儿童［2］。随着全球老龄化趋势的加剧，特别是中国老年人口日益增多，乙脑发病年龄也发生变化，文献［3］报道山西省运城市成人及老年人乙脑发病率高于儿童。河南省洛阳市＞15 岁乙脑占总数的57.63%，成人及老年人发病率也高于儿童，提示乙脑的发生不但有季节性、地域性，还有人群差异的特点［4］。目前对儿童或成人乙脑文献报道较多，而关于老年人感染乙脑文献甚少见。老年感染者多因急性起病住院，同时合并其他慢性疾病。本组19 例，大多伴高血压、脑血管病及呼吸系统感染。不同疾病间可相互影响、互为结果。研究［5］表明，高血压、脑血管病和脑外伤等可降低血-脑脊液屏障功能，使乙脑病毒更易侵入中枢神经系统，同时乙脑所致意识障碍、昏迷又可引起呼吸道分泌物不易排出，引起双下肺感染和肺不张。

3.2 临床特点 儿童乙脑临床表现多较典型，如高热、意识障碍（嗜睡或昏迷）、抽搐，提示为神经系统来源病变。老年乙脑发病前绝大多数既往有脑梗死、脑出血后遗症病史，临床上高热、意识障碍表现与儿童相同，但抽搐患者明显较儿童少［6］。个别高龄患者免疫力下降，首诊以低热、肢体障碍为主诉。老年人群引起意识障碍原因较多，如脑卒中、低血糖脑病、中暑等会增加临床鉴别难度而延误诊疗时间。本组2 例发病后在外院行头颅及胸部CT 检查，提示颅脑多发梗死及双下肺感染，临床未能正确解释发热原因，以肺部感染治疗而延误确诊时间，因此，有必要提高临床医师对老年乙脑的认识。

3.3 MRI 及DWI 表现 MRI 是目前乙脑首选检查方法，既可提示诊断，又可评估和判断预后。乙脑好发于深部灰质，以丘脑、中脑黑质、海马居多，个别患者可表现为大脑半球白质、皮质广泛水肿。文献［1，7-9］报道累及丘脑及中脑黑质时病情最严重。乙脑急性期以血管源性水肿为主。宋海乔等［9］对比了急性期乙脑成人与儿童的DWI 表现，儿童乙脑病灶以细胞毒性水肿居多，成人以血管源性水肿居多，本组老年乙脑尤为突出，绝大多数为血管源性水肿。DWI 对细胞毒性水肿病灶较常规序列敏感，能发现常规序列不能显示的病灶，在显示病灶范围及分布方面也更有优势［10］。但当急性期乙脑病灶在血管源性水肿阶段，除个别病灶受T2透过效应影响，DWI 仍呈高信号外，更多病例受T2廓清效应影响，DWI 呈等信号，不能发现病灶，这种现象是ADC 图高信号与T2WI 高信号之间的一种平衡因素。目前廓清效应确切机制虽尚不明确［11］，但提示急性期乙脑病灶受廓清效应影响会不显示病灶，需借助ADC 图和常规序列，以避免漏诊。急性期DWI 表现与乙脑病灶诊断敏感性及脑水肿类型密切相关。

图1 女，62 岁，流行性乙型脑炎（乙脑）发病第2 天，伴双侧基底节陈旧性脑卒中病灶 图1a，1b DWI 示双侧丘脑呈不均匀稍高信号，ADC 图呈高信号（提示以血管源性水肿为主） 图1c，1d 轴位T1WI 示双侧丘脑对称性稍低信号，T2WI 呈不均匀稍高信号，边界欠清；右侧基底节多发裂隙状T1WI 低信号，T2WI 高、低混杂信号（提示脑出血残腔）；另于左侧基底节亦可见多个斑点状T1WI 低信号、T2WI 高信号，边界清（提示陈旧性梗死灶） 图2 女，63 岁，乙脑发病第1 天，伴右侧基底节脑出血残腔及双侧侧脑室前后角旁老年性脱髓鞘改变 图2a，2b DWI 示左侧丘脑见多发小斑点状高信号，ADC 图病灶呈低、等信号（提示以细胞毒性水肿为主） 图2c，2d 轴位T2WI 及T2FLAIR 序列上左侧丘脑病变未见显示；右侧基底节可见椭圆形T2WI 高信号病灶、周边呈低信号环绕，T2FLAIR 病灶呈极低信号（提示陈旧性脑出血），T2WI 及T2FLAIR 示双侧侧脑室前后角旁小片状高信号（提示老年性脱髓鞘改变） 图3 男，75 岁，右侧丘脑出血吸收期，突然发热、昏迷 图3a 1 个月前CT 示右侧丘脑血肿，右侧枕叶皮质及白质小片状低密度影（提示陈旧性梗死灶） 图3b CT 示双侧大脑半球皮质及白质广泛低密度影，脑沟变浅消失，原右侧丘脑血肿演变呈等密度影 图3c 左侧丘脑稍低密度影，左侧外侧裂池变窄 图3d CT 肺窗示双肺下叶感染伴胸腔积液

3.4 老年乙脑与共存脑血管病 老年乙脑病灶与共存陈旧性脑梗死灶在丘脑、基底节、脑干多有重叠，如乙脑病灶在以细胞毒性水肿为主阶段，DWI 呈高信号，ADC 图呈低信号，需与急性期梗死鉴别。急性期梗死灶常按血管分布，多以单侧为主，一般不伴发热。乙脑病灶以血管源性水肿为主者，易与陈旧性梗死灶混淆，DWI 因T2廓清效应影响多呈等信号，不易发现病灶；T2WI 和T2FALIR 一般呈不均匀稍高信号，边界较模糊［12］；而既往梗死灶DWI 因病程时间或胶质增生亦可呈等或低信号，T2WI 呈高信号、T2FLAIR 呈高或低信号，信号较均匀、边界清，两者主要靠MRI 常规序列区分。典型老年乙脑好发部位为双侧丘脑、中脑黑质、海马，结合临床诊断不难，但个别不典型病例也可仅单独累及丘脑、桥脑、基底节，若病灶较小，阅片时与既往脑内多发脑梗死灶混淆，可造成漏诊或误诊。老年乙脑患者发病与自身基础病相关，本组绝大多数患者有高血压和陈旧性脑卒中，其中1 例发生丘脑血肿者，在1 个月后感染乙脑；3 例陈旧性脑出血患者，在6 个月至2 年内感染乙脑，以上表明乙脑与血-脑脊液屏障破坏相关，提示在乙脑流行区及农村脑卒中患者更要做好乙脑预防。

3.5 鉴别诊断 乙脑应与以下疾病鉴别：①单纯疱疹病毒性脑炎，好发于青壮年，病毒感染三叉神经易累及双侧内侧颞叶、额叶底部、岛叶［13］，与乙脑好发部位不同。②手足口病脑炎，易累及桥脑、延髓交界后部，具有特殊好发部位，临床上表现为口腔、手足多发疱疹，多为儿童发病［14］，与乙脑易鉴别。③其他非特异性病毒性脑炎，多累及脑皮质［15］。乙脑病灶累及双侧丘脑，需与直窦血栓并丘脑静脉梗死鉴别，后者可发现直窦血栓形成。④韦尼克脑病，也可双侧丘脑累及，但多伴中脑、乳头体异常，与乙脑病史及临床表现不同。乙脑病灶累及海马需与副肿瘤边缘性脑炎鉴别，后者常亚急性起病，伴记忆减退、精神行为异常，有原发肿瘤史［16］，与乙脑急性起病伴高热病史不同。

总之，在乙脑流行季节，需提高对老年人群感染乙脑的重视程度。老年乙脑的MRI 表现具有一定的特征，但应与共存陈旧性梗死灶进行鉴别。