上颌种植支抗结合颌间牵引在青少年骨性Ⅲ类错患者中的应用及疗效评价

2021-03-31李博晟张京剧

口腔医学 2021年3期

陈旭，李博晟，张京剧

近年来，随着种植支抗在临床的广泛应用，运用种植支抗辅助进行前方牵引被证实可以显著增加上颌骨的前移,研究发现这种牵引方式对上前牙倾斜度的控制明显优于牙支抗式前方牵引[4-6]。种植支抗辅助前方牵引甚至可以有效应用于成年人。Vaida对17岁以上的骨性Ⅲ类的成人患者进行了种植支抗辅助的上颌扩弓(MSE)及前方牵引治疗，治疗结果与青少年牙支抗前方牵引的效果类似，说明对于成年患者，有效的骨缝松解并施加更大的前方牵引力仍然会产生一定的上颌骨前方牵引的效果[7]。在牵引方式上，骨支抗辅助的前方牵引也更为灵活，其不仅可以采用面具牵引的传统方式，还可以调整为口内种植体之间的Ⅲ类牵引(BAMP)，这种方法的优点是可以增加戴用牵引的时间至全天戴用，且牵引效果更佳。Hino研究发现，BAMP 组与面具式牵引组相比上颌骨前移量明显较多，用较小的力量即可达到较好的骨性效应。BAMP还可有效减少下颌后下旋转，对于高角长面型患者，可以更好控制面部垂直高度[8]。

对于恒牙列时期的骨性Ⅲ类患者，临床上常根据其严重程度进行牙代偿治疗或者等待成年后进行手术，常见的代偿治疗手段包括下颌植入种植钉远移下牙列，唇倾上前牙等。作者尝试对上颌骨发育不足的青少年患者固定矫治期间，应用上颌种植支抗结合较重力的Ⅲ类颌间牵引，对上颌骨进行了类似BAMP的前方牵引，牵引力通过矫治器直接作用于下牙弓使其直立后移，探讨该治疗方式对上颌骨是否具有前方牵引疗效，对这种治疗方式的作用机制进行初步分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.2 测量指标

所有患者均在矫治前后摄取X线头颅侧位片。同一位医生应用Dolphin 头测软件对矫治前后的头颅侧位片进行描画分析。测量指标如下:①SNA角，由蝶鞍中心、鼻根点及上齿槽座点所构成角;②SNB角，由蝶鞍中心、鼻根点及下齿槽座点所构成的角；③ANB角，上齿槽座点、鼻根点与下齿槽座点所构成的角;④S-Ar距离，蝶鞍中心点至关节点的距离；⑤上颌综合长度距离(Co-A)，髁顶点到上齿槽座点的距离；⑥下颌综合长度距离(Co-Gn)，髁顶点到颏顶点的距离；⑦上下颌骨综合长度差(Co-Gn-Co-A)，上下颌骨综合长度差值；⑧下颌角(Ar-Go-Me):关节点-下颌角点-颏下点的角度；⑨下颌体长度(Go-Gn)，下颌角点到颏顶点的距离；⑩下颌升支高度(Ar-Go)，关节点到下颌角点的距离；Wits值，分别从上、下齿槽座点向功能平面作垂线，两垂足间的距离；平面角(OP)，平面与前颅底平面的交角；下颌平面角(MP)，下颌平面与前颅底平面的交角；后面高(S-Go)：蝶鞍中心点与下颌角点之间的距离；前面高(Na-Me)，鼻根点到颏下点之间的距离；后前面高比(S-Go/N-Me)，后前面高的比值；上中切牙前颅底平面角(U1-SN)，上中切牙长轴与前颅底平面相交的下内角；上下中切牙角 (U1-L1)，上下切牙的后下交角；下中切牙下颌平面角(L1-MP)，下中切牙长轴与下颌平面相交之上内角；上前牙高度(UADH)，上中切牙切缘到腭平面垂直距离；上后牙高度(UPDH)，上第一磨牙到腭平面垂直距离；下前牙高度(LADH)，下中切牙切缘到下颌平面垂直距离；下后牙高度 (LPDH)，下第一磨牙到下颌平面垂直距离；上唇突距(Ls-E)，上唇突点至审美平面的距离；下唇突距(Li-E)，下唇突点至审美平面的距离。

1.3 测量结果及统计学处理

治疗前(T0)，治疗后(T1)各测量指标结果见表1。SPSS 12.0软件对组间治疗前后变化采用配对t检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

表1 治疗前(T0)，治疗后(T1)头影测量值及统计分析结果Tab.1 Cephalometric results and statistical analysis of before(T0) and after treatment (T1)

2.2 治疗后骨性指标改变

在矢状方向上，治疗后患者的SNA增加1.58°，SNB角无明显变化，ANB角减小1.62°，面中部长度Co-A距离平均增加3.07 mm，治疗前后差异均具有显著意义。治疗后S-Ar距离显著增加了1.81 mm。提示上下颌骨的矢状向不调得到了一定程度改善。

在垂直方向上，治疗后患者下颌平面角(MP-SN)保持稳定，治疗前后无显著差异。治疗过程中后面高与前面高均有显著增加，后前面高比保持稳定，治疗前后无显著差异。治疗后下颌角Ar-Go-Me角度亦保持稳定。

2.3 治疗导致的牙与牙弓改变

图1 病例1的治疗前后照片及头影测量重叠图Fig.1 Patient’s profile, occlusion view and cephalometric tracing before and after treatment

3 讨论

3.1 上颌种植支抗前方牵引产生的上颌骨改建

3.2 种植装置的选择和矫治器设计

微种植支抗的稳定性与植入区域骨骼的骨密度，骨皮质厚度及其负载密切相关。与成年人不同，在青春期的青少年骨骼代谢仍十分活跃，牙槽骨区域骨密度较低。虽然有4岁11个月患者腭部植入种植钉进行前方牵引的报道[13]，多数情况下，考虑到患者的耐受程度和治疗的必要性，只在骨骼发育相对成熟，具有较高骨密度的区域植入种植体[14]。

本研究选择在患者上颌颧牙槽嵴区域或腭部植入微种植体与下牙列之间进行颌间牵引，通过种植体将牵引力直接传导至上颌骨，在下颌设计铸造式舌弓或下颌主弓丝牵引钩之间进行Ⅲ类牵引，经过持续的牵引治疗，达到了促进上颌骨向前改建的效果。

大量研究发现，前方牵引配合上颌的快速扩弓或者交替扩缩对上颌骨的前方牵引治疗有促进作用[18-20]。因此本研究中，对于上颌骨存在较大量拥挤及上颌骨宽度不足的患者，采用了上颌腭部植入种植体辅助扩弓器(MSE)，在牵引前先利用骨性扩弓器松解上颌复合体，促进上颌骨前方牵引的效果，还为上牙弓开辟了间隙，利于拥挤的解除。通过矫治器设计将种植体与磨牙连接为一体，牵引力传导至种植钉作用于上颌骨，前方牵引的同时纠正了骨性宽度不调。

3.3 牙弓、平面的改变及矫治的适应证选择

由于牵引力的垂直向分力，其对下牙列起到了远中竖直的效果同时会导致下前牙的垂直高度的增加。过多伸长的下前牙会对唇齿关系产生不良影响。治疗中在患者Ⅲ类牵引时，下弓丝加摇椅弓，抵抗牵引对下前牙的过度舌倾和伸长的副作用。建议治疗前对患者的唇部美学作一评估，对于上唇短缩的患者增加上唇肌功能训练。对于上前牙暴露明显不足的患者，建议下颌也通过种植钉进行牵引，减小下前牙过长对美学效果的不利影响。