紫癜性肾炎患儿血清PTX3、IgA/C3水平变化及与肾功能损伤的相关性

周 彬，党小宁，傅忠国，曹海妮， 杨莉红

过敏性紫癜(henoch schonlein purpura，HSP)是一种主要由IgA免疫复合物介导形成的自身免疫性疾病，多发于儿童，主要以血尿、关节炎、腹痛、皮肤紫癜及血小板减小等为临床表现，属于全身性中小血管炎，HSP会引发一定程度肾脏损伤，从而形成紫癜性肾炎(purpuric nephritis，HSPN)[1]。临床研究显示，HSPN患儿的蛋白尿含量与间质性细胞浸润、系膜增生、新月体形成等病理改变的严重程度关系较为密切[2]。采用激素疗法会促使疾病不完全缓解，疾病迁延较为严重，形成难治性HSPN[3]。近年来，我国HSP和HSPN的发病率逐年升高，国内文献[4]报道显示，有15%患者会出现肾病综合征或者肾炎综合征，并逐渐发展成为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)。目前，对于HSPN患儿通常采用吗替麦考酚酯(MMF)治疗，其是一种新型的抗代谢性免疫抑制药，主要用于治疗IgA肾病、难治性肾病综合征及狼疮肾炎等肾脏疾病，疗效较为显著[5]。有研究显示，HSPN患者会出现一定程度的血清PTX3、IgA/C3水平变化，并与其肾功能损伤存在一定程度的相关性[6]。本研究通过探讨HSPN患者血清PTX3、IgA/C3水平变化及与肾功能损伤的相关性，为HSPN临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2014-05至2019-06收治的96例经吗替麦考酚酯与泼尼松联合治疗的HSPN患儿为治疗组，男52例，女44例，年龄3～14岁，平均(7.68±1.05)岁，病程1～5个月，平均病程(2.59±0.38)个月；另选取同期来我院体检的80例健康儿童为对照组，其中男46例，女34例，年龄2～14岁，平均(7.52±1.08)岁，两组年龄、性别等一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。 诊断标准参照《中华儿科杂志》过敏性紫癜的诊断标准[7]。 (1)蛋白尿：满足以下任何一项即可判定。①尿蛋白>150 mg/24 h；②一周内进行3次尿常规检查均为尿蛋白阳性者；③一周内进行3次尿常规检查，结果显示比正常值高。极少患者在急性期6个月以后，紫癜再次复发，同时首次出现蛋白尿和血尿者，应与患者及家属沟通，争取进行穿刺活检，另外有些系膜增生性肾小球肾炎患者出现IgA系膜区沉积症状时，也应该诊断为HSPN。(2)血尿：镜下血尿或者肉眼血尿。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)临床资料完整；(2)符合上述HSPN诊断标准；(3)未经过其他激素或者免疫抑制药治疗；(4)家属同意并签署知情协议书者。排除标准：(1)合并严重心肝肾功能障碍及有凝血功能障碍者；(2)合并原发肾病综合征、继发肾病及乙肝相关肾病者；(3)合并血友病、血小板减少性紫癜、肾脏肿瘤、急性肾小球肾炎、肾脏外伤、IgA 肾病及遗传性肾炎者；(4)依从性差，中途退出者。

1.3 治疗方法 治疗组给予吗替麦考酚酯(国药准字H20080002，杭州中美华东制药有限公司)与泼尼松(国药准字H33021207，浙江仙琚制药股份有限公司)联合治疗，其中泼尼松按照1 mg/(kg·d)的剂量进行治疗，治疗1个疗程为8周，直至患者尿蛋白转阴后，将药物用量逐渐降低，直至停药。吗替麦考酚酯0.25～0.50 mg/(kg·d)，口服，2次/d，3个月后将剂量逐渐降低至0.25～0.50 mg/(kg·d)，进行3～6个月的连续治疗。

1.4 观察指标 (1)免疫球蛋白水平测定：两组分别于治疗前后，抽取其清晨8点空腹静脉血5 ml，通过离心机(ID-Centrifuge 12 S Ⅱ )， 3000 r/min 离心10 min，-75 ℃ 保存待测。采用全自动免疫分析仪(罗氏cobas 8000 e 801型)， 免疫比浊法对IgA、IgG、IgM及C3水平进行测定，并计算IgA/C3值。(2)肾功能指标：采用酶联免疫吸附法(ELISA)对血清肌酐(SCr)水平进行测定，相关试剂盒由上海钰博生物科技有限公司提供，严格按说明书要求操作。通过肾脏病饮食改良公式对肾小球滤过率(eGFR)进行估算，eGFR=年龄-0.203×(SCr/88.4)-1.154×186×0.742。采用颗粒增强比浊法对尿α-微球蛋白(α-MG)水平进行测定。(3)血清PTX3水平测定：采用ELISA法对血清PTX3水平进行测定，相关试剂盒由上海晶抗生物工程有限公司提供。

2 结 果

2.1 两组血清IgA、IgG、IgM、C3水平比较 两组血清C3水平差异无统计学意义。治疗组治疗后血清IgA、PTX3、IgA/C3水平明显高于对照组，血清IgG、IgM水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组儿童血清相关指标水平比较

2.2 两组肾功能水平比较 治疗后治疗组血清SCr水平明显高于对照组，血清eGFR、α-MG水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患儿肾功能水平比较

2.3 血清PTX3、IgA/C3水平与其肾功能损伤的相关性 经Pearson相关性分析，HSPN患者血清PTX3、IgA/C3水平与SCr水平呈正相关，与eGFR、α-MG水平负相关(P<0.05，表3)。

表3 HSPN患儿血清PTX3水平与其肾功能损伤的相关性

3 讨 论

HSPN是一种儿科严重并发症和常见的继发肾小球病，其发病机制及病因尚未明确，儿童发病占首位，通常有上呼吸道感染的前驱表现，可能与感染因素相关，同时与过敏性因素也具有一定的相关性[8]。其发病主要是通过机体的体液免疫，也涉及一定程度的细胞免疫。另外，有研究显示，凝血机制、炎性反应介质及某些细胞因子也参与本病的发病过程。主要以肾小球系膜增生性病变为主，同时伴有阶段性的新月体形成以及肾小球毛细血管袢坏死等血管炎表现[9]。HSPN常伴有一定程度免疫球蛋白沉积， 且IgA、IgM和IgG在系膜旁区和系膜区呈现阶段性或弥漫性分布[10]。部分患者毛细血管壁还存在一定程度的IgA沉积，可合并C3沉积， C4和C1q则相对较少。PTX3是一种可以与多种可溶性受体配体相结合的细胞因子，又被称之为肿瘤坏死因子刺激基，参与机体动脉粥样硬化、血管重塑、细胞凋亡、炎性反应及免疫防御等多种生物效应[11]。临床研究显示，PTX3在大动脉炎、抗中性粒细胞胞浆抗体、系统性红斑狼疮及HSPN等疾病发生发展过程中均起作用[12]。

本研究结果显示，与对照组比较，经吗替麦考酚酯与泼尼松联合治疗的治疗组血清PTX3、IgA/C3水平及肾功能较差，提示吗替麦考酚酯与泼尼松治疗小儿HSPN可以一定程度改善患者免疫功能。这是由于吗替麦考酚酯是麦考酚酸2-乙基酯衍生物，是一种新型的临床免疫型抑制药[13]。其中麦考酚酸可以与高效性黄嘌呤甘酸脱氢酶类抑制药，选择性、可逆性、非竞争性结合，抑制鸟嘌呤甘酸的合成分泌，可以高选择性地作用于机体的淋巴细胞，可以高选择性地抑制机体抗体产生和T、B淋巴细胞的增殖，对机体表面的黏附因子生成还具有一定程度的阻断效果，对肾组织与血管炎性反应细胞的浸润度具有较好的改善效果，改变机体肾脏血管炎性[14]。与泼尼松合用具有较好的协同效果，可以缓解患儿的免疫动能及肾功能，但治疗需要一定时间，故与对照组还存在一定程度的差距，这与Sedhain等[15]研究结果相一致。

本研究相关性结果提示，HSPN患儿血清PTX3、IgA/C3水平与其肾功能呈现正相关。其中，补体C3在疾病发展中起着介导和调节机体免疫的作用[16]。Min等[17]研究显示，血清C3和IgA均可以反应机体肾功能损伤程度，但是单一监测准确度相对较低，临床多采用IgA/C3比值对患儿肾功能损伤程度进行反映，其值越高患者肾功能损伤相对越高。另外。Yuan等[18]发现，PTX3在肾小球、外周血管以及肾间质中都有一定程度的表达，同时也可能参与系膜细胞和血管内皮细胞的激活，并诱导机体产生炎性反应因子，从而对肾小球产生损伤，影响肾功能。

综上所述，经吗替麦考酚酯与泼尼松联合治疗后，HSPN患儿血清PTX3、IgA/C3水平均得到一定程度改善，且与其肾功能损伤呈现正相关，具有一定的临床应用价值。