腹腔镜下改良Soave术治疗长段型先天性巨结肠患儿的效果

康亚萍，付慧敏

(河南科技大学第一附属医院 小儿外科，河南 洛阳 471000)

据相关数据统计，先天性巨结肠发病率为0.02%～0.15%[1-2]。长段型先天性巨结肠具有病变范围大等特点，治疗难度大，若未及时有效治疗，随病情进展严重者会休克、死亡。开腹改良Soave术为传统手术方案，手术创伤较大，且手术游离不完全，术后易并发肠粘连等并发症。革新手术方案，在保障手术效果的基础上，降低并发症发生率，是治疗长段型先天性巨结肠患儿的关键。本研究选取2017年8月至2019年1月河南科技大学第一附属医院收治的65例长段型先天性巨结肠患儿作为研究对象，探讨腹腔镜下改良Soave术Ⅰ期治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年8月至2019年1月河南科技大学第一附属医院收治的 65例长段型先天性巨结肠患儿作为研究对象，按照手术方法分为开腹组(29例)与腹腔镜组(36例)。开腹组接受开腹改良Soave术治疗，腹腔镜组接受腹腔镜下改良Soave术治疗。开腹组男15例，女14例；年龄1～6岁，平均(3.57±0.78)岁。腹腔镜组男19例，女17例；年龄1～6岁，平均(3.70±0.83)岁。两组性别、年龄相比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线平片、肛门直肠测压等确诊为长段型先天性巨结肠；②存在便秘、发育迟缓等临床症状；③病例资料完整；④符合手术适应证。(2)排除标准：①合并先天性心脏病者；②合并其他结肠疾病者；③凝血功能障碍者；④合并血液等系统传染性疾病者；⑤合并内分泌系统疾病者；⑥合并心力衰竭者；⑦合并自身免疫性疾病者。

1.3 治疗方法术前3 d开始口服甲硝唑片(辽宁帛道堂药业有限公司，国药准字H21022082)，每次12～19 mg·kg-1)，术前6～10 d开始应用温生理盐水回流灌肠，每日1～2次。两组手术步骤如下，术后均给予禁食、营养补液、抗感染等常规对症干预。

1.3.1开腹组 采用开腹改良Soave术治疗。气管插管全身麻醉，左右腹直肌部位做手术切口，上缘过脐约3 cm，下缘至耻骨上端，扩张段、狭窄段肠管充分探查，结扎结肠动静脉，在会阴部给予扩肛，套叠式拖出结直肠，切除病变肠管，切开直肠背侧至齿状上端约5 cm部位，结肠、肛管吻合，常规缝合切口。

1.3.2腹腔镜组 采用腹腔镜下改良Soave术治疗。气管插管全身麻醉，做脐部、左右中腹操作孔，由脐部操作孔置入气腹针，常规建立CO2气腹，气体流量每分钟2 000～5 000 mL，气腹压力8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，5 mm套管针分别置入左右中腹，左中腹、右中腹分别置入分离钳、超声刀，探查病变情况，超声刀取扩张段上端正常肠管和狭窄段浆肌层，送检快速冷冻切片确认病变情况，腹腔镜探查辨认输尿管、髂血管、卵巢或睾丸血管，直肠、乙状结肠交界部位腹膜使用超声刀分离处理，贴肠壁凝切直肠、乙状结肠和结肠左中动脉，贴肠管游离系膜，直肠环形游离后贴直肠切开盆底腹膜、韧带，远端向下游离，腹膜折返，向下1～2 cm，近端游离至正常肠管处，在会阴部扩肛，齿状线同周边皮肤缝合牵引，直肠外翻，在齿状线上约5 cm部位切开黏膜，直肠黏膜、肌鞘分离并拖出直肠，切除肌鞘，腹腔镜辅助，游离结肠拖出肛外后切除，分两层缝合正常结肠、齿状线，结肠、肠管吻合。

1.4 观察指标(1)肛门功能优良率。评估标准：优，术后12个月，临床症状基本消失，排便有节制，无便秘；良，术后12个月，临床症状较术前改善，无污粪，存在轻度便秘，但经药物治疗后可得到缓解；差，术后12个月，临床症状较术前无明显变化，排便无节制，持续发生污粪。优良率为优例数与良例数之和占总例数的百分比。(2)围手术期情况，包括两组手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间。(3)并发症发生率，包括两组术后3个月内感染、肠粘连、污粪发生情况。

2 结果

2.1 肛门功能优良率腹腔镜组优良率[88.89%(32/36)]高于开腹组[68.97%(20/29)]，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组肛门功能优良率比较(n，%)

2.2 围手术期情况腹腔镜组术中出血量少于开腹组，手术时间、恢复肠蠕动时间、住院时间短于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 围手术期情况比较

2.3 并发症发生率腹腔镜组并发症发生率[5.56%(2/36)]与开腹组[17.24%(5/29)]相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

长段型先天性巨结肠为远端结肠肠壁肌间神经丛神经节细胞减少诱发的消化道畸形，当前临床针对其主要采取手术治疗[3-5]。开腹改良Soave术虽可切除病变肠管，缓解患儿临床症状，但对于部分耐受性差的患儿效果有待提高，且手术易引发并发症，影响患儿术后恢复。探寻一种更佳的手术方案，有助于提高临床效果，改善患儿预后。

随着临床医学和微创手术技术的发展，采用腹腔镜下改良Soave术Ⅰ期治疗长段型先天性巨结肠的方法在临床得到广泛关注，与开腹改良Soave术比较，其具有以下优势：(1)微创操作可减小手术创口，于直肠肌鞘内行相关操作，可避免损伤临近组织，减轻手术对机体的创伤，有利于减少术中出血量；(2)腹腔镜辅助操作，可保障充分游离邻近组织，避免发生肠粘连，并能保障直肠、肠管吻合效果，防止污粪发生；(3)良好的视野能使病变组织拖出、切除准确，确保术后肠管健康，预防连接处病变缺血，降低复发风险[6-7]。本研究针对长段型先天性巨结肠患儿采用腹腔镜下改良Soave术治疗，数据显示腹腔镜组优良率较开腹组高，提示该术式可进一步改善术后肛门功能。腹腔镜组术中出血量较开腹组少，手术时间、恢复肠蠕动时间、住院时间均较开腹组短，与陈芳芳等[8]研究结果一致。本研究结果还显示，腹腔镜组并发症发生率与开腹组比较，差异无统计学意义。此外，便秘复发与手术仅剥离直肠黏膜或未彻底切除病变肠管有关，术者在实施手术操作的过程中，应严格辨别病变肠壁，确保手术的彻底性，提高手术效果。

综上所述，采用腹腔镜下改良Soave术治疗长段型先天性巨结肠患儿，手术创伤更小，术后患儿恢复较快，肛门功能较好，且并发症发生率低，值得临床推广应用。