双侧颞部自体脂肪填充引起脂肪栓塞致死1例

塔拉甫·托坎，阿仙姑·哈斯木

新疆医科大学基础医学院病理教研室，新疆 乌鲁木齐010041

1 案 例

1.1 简要案情

张某，女，63 岁，某年9 月3 日因双侧颞部凹陷在整形医院局部浸润麻醉下行“双侧颞部脂肪填充术”。填充右侧颞部时患者出现口角向右侧偏斜、牙关紧闭、全身痉挛、昏迷等症状，立即停止注射，停止手术。检查双上肢肌力，右侧肌力正常，左侧肌力进行性减退，行气管插管转往当地医院救治。查体：体温36.0 ℃，脉搏120 次/min，呼吸0 次/min（无自主呼吸），血压20.39/12.53 kPa（153/94 mmHg），指脉氧饱和度97%（气管插管呼吸机辅助通气状态下）。经CT 检查诊断为右侧大脑半球、小脑大面积脑梗死合并渗血及脑疝晚期，缺氧缺血性脑病，行颅骨切除减压术。于9 月9 日抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：死后5 d 进行尸体检验。尸长168 cm，发育正常，营养中等，尸斑呈暗红色，分布于项背部未受压处，指压不退色。尸僵缓解。右侧额颞部见一弧形手术切口，缝合26 针。角膜混浊，双侧瞳孔不能透视，结膜充血。口鼻腔见少量暗红色液体溢出。左侧大腿内侧见7 cm×6 cm 脂肪抽取部位。

尸体解剖：切开头皮右侧额颞部见一12cm×10cm骨窗痕，脑组织压力较高，膨出骨窗约2 cm。脑组织表面灰红褐色改变，质软易松散，脑蛛网膜下腔出血，脑回增宽、脑沟变窄呈脑水肿改变。双侧大脑半球不对称，脑底血管未见畸形，小脑扁桃体疝形成。双手指甲床发绀。喉头轻度水肿。余未见异常。

组织病理学检验：蛛网膜下腔血管扩张充血伴片状漏出性出血，血管内见大量纤维素；脑实质血管扩张充血，血管周间隙及细胞周间隙增宽呈脑水肿改变；右侧大脑中动脉分支血管内见较多脂肪空泡（图1），右侧大脑及小脑脑干组织液化性坏死伴灶状胶质瘢痕形成，部分组织结构崩解，神经细胞变性坏死。心肌空泡变性，呈波浪状伴断裂，间质小血管扩张充血。肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内见大量水肿液及大量中性粒细胞、单核细胞和纤维素，间质小血管扩张充血。余未见异常。

图1 右侧大脑中动脉分支血管内脂肪栓塞（HE×10）Fig. 1 Intravascular fat embolism in right middle cerebral artery branch（HE×10）

1.3 鉴定意见

张某死亡原因系9 月3 日自体脂肪右侧颞部填充术过程中脂肪组织进入右侧大脑中动脉分支，引起脂肪栓塞，导致右侧大脑及小脑大面积梗死、小脑扁桃体疝形成，中枢神经系统衰竭而死亡。

2 讨 论

临床数据显示，近年来随着美容专业的快速发展，越来越多的爱美人士选择面部填充美容技术，但随之而来的并发症也逐年增多，其中最严重的并发症为眼动脉脂肪栓塞、脑动脉脂肪栓塞等，可能导致失明、脑梗死及偏瘫[1]。引起脑梗死的原因主要是指脑的血管内被脂肪栓子不同程度堵塞，导致脑血管内血液供应障碍，引起局限性脑组织缺血性坏死或脑软化[2]。2014 年，PARK 等[3]在韩国进行全国性调查，报道了44 例患者在行面部美容注射后出现不同程度的视力缺损等并发症，患者行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）后发现，有局灶性及多灶性脑梗死患者12 例、对侧偏瘫患者4 例、发音障碍患者2 例。2016 年，SHEN 等[4]报道1 位患者颞部自体脂肪注射后迟发性右侧颈总动脉及颅内动脉栓塞，最终导致患者右侧脑梗死及昏迷。2018 年，董丽丽等[5]报道了1 例颞部自体脂肪填充术中引起脑脂肪栓塞，术后积极进行康复治疗，肌力有明显改善。

就本案而言，确定是何种类型的栓子导致脑血管栓塞引起大面积脑梗死是本案鉴定的关键问题。通过尸体解剖和组织病理学检验发现，右侧大脑及小脑脑干组织液化性坏死伴灶状胶质瘢痕形成，部分组织结构崩解，神经细胞变性坏死。右侧大脑中动脉分支血管内有多量典型的脂肪组织完全堵塞血管，客观上证实了被鉴定人在行自体脂肪右侧颞部填充术过程中，脂肪组织进入了右侧大脑动脉，堵塞脑血管（自体脂肪填充术中脂肪进入面部终末动脉，并从面部终末动脉逆行，经颈外动脉、颈总动脉进入颈内动脉，随后顺动脉血流进入右侧大脑中动脉发生脂肪栓塞）引起右侧脑组织大面积梗死和脑疝形成，最终导致脑中枢功能障碍而死亡[5]。脑中枢功能障碍是死亡的直接原因，自体脂肪栓塞脑动脉引起大面积脑梗死是死亡的根本原因。

由于颞部血管分布丰富，手术医师应熟悉面部血管解剖结构及操作步骤，选择恰当的注射层次，注意避开颞部重要的神经和血管；应该尽量选择钝针头而避免刺破血管，注射速率缓慢、均匀，并且注射前应进行回抽，随时判断针头是否在血管内，预防引起脑动脉脂肪栓塞等并发症。