保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良式根治术的疗效

江鸿飞

（江苏省盐城市射阳县中医院，江苏 射阳 224300）

0 引言

乳腺癌目前已经成为了女性恶性肿瘤中发病率较高的类型之一，对患者的生命安全具有严重威胁[1]。目前治疗乳腺癌仍然以手术治疗为主。随着相关手术的深入研究以及对乳腺癌生物学特性的进一步分析，乳腺癌手术范围正在逐步减小，比如从经典的乳腺癌根治术发展到改良根治术以及保乳手术，其主要目的就是为了能够在确保肿瘤得以根治的基础上，尽量多地保留功能，以提高患者术后的生活质量[2]。乳腺癌改良根治术是目前比较多用的乳腺癌手术方式，传统的术式保留了患者的胸长神经以及胸背神经，主要目的是防止患者在术后出现运动功能方面的障碍[3]。但是许多患者在术后出现了胸肌萎缩、患侧的上臂和腋下皮肤感觉异常等并发症，对患者的术后生活仍有一定影响。在近年来，在乳腺癌改良根治术中保留患者的胸前神经和肋间臂神经受到了临床的高度重视。且我院在采取该种术式后，获得了更显著的效果，鉴于此，本文将对保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良式根治术的疗效进行分析，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次的研究对象为我院收入的乳腺癌患者，入院时间均在2018年2 月至2020年6 月，入选患者共60例。其中30例接受常规根治术的患者纳入对照组，另外30例接受保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良式根治术的患者纳入研究组。对照组年龄在45～73 岁，平均（59.12±10.88）岁；发病部位：左侧15例，右侧15例；肿瘤直径在0.9～2.0cm，平均（1.45±0.23）cm；病理活检结果证实中处于Ⅰ期的16例，Ⅱ期的12例，Ⅲ期的2例；乳腺癌类型：小叶癌患者6例，髓样癌患者9例，浸润性导管癌患者15例。研究组年龄在46～73 岁，平均（59.86±10.75）岁；发病部位：左侧17例，右侧13例；肿瘤直径在0.8～2.0cm，平均（1.49±0.25）cm；病理活检结果证实中处于Ⅰ期的17例，Ⅱ期的12例，Ⅲ期的1例；乳腺癌类型：小叶癌患者7例，髓样癌患者10例，浸润性导管癌患者13例。两组患者的上述资料对比均无显著差异（P＞0.05），可将两组进行进一步的比较。

纳入标准：病理诊断符合乳腺癌诊断标准者；单侧乳腺癌患者；患者对治疗方案了解，并签字同意，同时得到医院医教科的审批与同意。

排除标准：在入组前的3 个月内接受过保守治疗；存在心、肝、肾等其他脏器和系统严重疾病；临床资料不完整的患者；存在精神疾病等不能够良好配合的患者。

1.2 方法

对照组采取常规乳腺癌根治术治疗，进行常规消毒铺巾后，做横斜切口，切口内侧切到第4 肋间胸骨处，切口外侧切到背阔肌前缘腋窝下500mm处，如果肿瘤的位置在内上象限或者内下象限的时候，切口处理时选择弧形。经过切口进行常规的肿瘤切除。

研究组采取保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良式根治术治疗。常规消毒铺巾后进行手术切口操作，将肿瘤作为切口的中心，做一道纵式梭形切口，肿瘤与切口的边缘相距5cm。随后进行皮瓣的潜行游离，游离的范围为：上侧达到锁骨下缘，下侧达到肋弓的位置，内部达到同侧的胸骨外侧缘，外侧达到背阔肌前缘，然后进行乳腺组织分离，其中包括了胸大肌肌膜，分离方向为：从内到外，从上到下，一直分离到腋窝的位置。随后将胸大肌与胸小肌之间的脂肪与淋巴组织进行清除，在此过程中注意保护好胸前神经：包括胸内侧神经、胸外侧神经。在对腋窝的淋巴结进行清扫时，将喙锁筋膜切开，切开的顺序为从内到外，然后将胸肩峰血管的胸肌支、胸外侧血管和肩胛下血管显露出来。随后清除前锯肌表面以及胸小肌后侧的淋巴组织与脂肪组织，清除顺序为从下到上。在此阶段能够看到在胸小肌外侧缘的后侧与第二肋间隙交界处存在一个直径在1～2mm 的神经，并且这条神经穿出了肋间，走行大致在胸长神经前方，并且该神经与胸长神经垂直，与腋静脉基本平行，这条神经就是肋间臂神经。找到肋间臂神经后，沿着该条神经将浅面的软组织剪开，剪开的走向为从内到外，并且顺着该条神经的走行向远端追踪游离至上臂处。将肋间臂神经保护后，在该神经深面进行进一步的淋巴组织与脂肪组织清除。如果在术中观察到在腋窝淋巴结明显肿大或与之有粘连，需要放弃将该神经进行保留。一些患者的肋间臂神经属于单干型，此类型的神经具有直径粗大、易于保存的特点，而还有部分患者的肋间臂神经经发出多条分支后，最后进入上臂的分支神经十分纤细，在术中应当十分注意，避免牵拉断裂，同时主要保留该神经的主支。

两组患者均在术前与术后接受一致的化疗，给予患者氟尿嘧啶+环磷酰胺+甲氨蝶呤治疗，其用药剂量分别为250～500mg、20～40mg、300～600mg。给药方式均为外周静脉给药，每周进行1 次化疗。术前化疗2 次，术后化疗6 次。

1.3 观察指标

对比两组患者的手术情况（手术时间、手术出血量、术后引流时间与引流量）、并发症发生情况、远期复发和转移情况以及生活质量。

并发症包括皮瓣下积液、皮瓣坏死、感染、上肢淋巴水肿等。在术后2 周内进行评定。

远期复发和转移情况：局部复发率、腋淋巴结复发率、远处转移率，在术后6 个月评定。

生活质量：采取GQOL-74 量表进行评定，该量表包含了心理健康、躯体健康、社会功能以及日常生活4 个维度，每个维度总分为100 分，评分越高表明该维度情况越好。在术后3 个月进行评定。

1.4 统计学方法

研究所得到的数据均录入至Excel 2010 中予以校对，采用SPSS 23.0 软件进行处理，（）表示计量资料，（%）表示计数资料，分别采用t和χ2检验，P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者的手术情况

结果显示，研究组患者的手术时间稍长于对照组，但无显著差异（P＞0.05）；研究组患者的手术出血量、术后引流时间与引流量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 对比两组患者的手术情况（）

表1 对比两组患者的手术情况（）

表2 对比两组患者的并发症发生情况[n(%)]

2.2 对比两组患者的并发症发生情况

结果显示，研究组患者的术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 对比两组患者的远期复发和转移情况

结果显示，两组患者的远期复发率和转移率均无显著差异（P＞0.05），见表3。

2.4 对比两组患者的生活质量

结果显示，研究组患者的生活质量评分的各项维度评分均高于对照组（P＜0.05），见表4。

表3 对比两组患者的远期复发和转移情况[n(%)]

表4 对比两组患者的生活质量（,分）

表4 对比两组患者的生活质量（,分）

3 讨论

乳腺癌作为一种恶性肿瘤，对女性的身心健康均造成了严重影响。在乳腺癌根治术的不断更新下，改良根治术与保乳手术是目前比较常用的术式，但是并非所有患者都适宜采取保乳术或者保腋术，因此，相对而言，改良根治术是治疗乳腺癌患者的主要方式，而常规的改良根治术会导致患者产生不同程度的胸大肌与胸小肌萎缩，并且在术后会感觉到腋窝、上臂内侧存在疼痛感或者障碍感，对患者的患侧肢体功能以及术后的舒适度均具有影响，进而也会严重影响到患者的术后生活质量。

在此次的研究中，与对照组的患者相比，研究组患者的手术时间虽然稍长一些，但手术出血量、术后引流时间与引流量更少，远期复发率和转移率与对照组相近，表明与常规的乳腺癌根治术相比，保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良式根治术与常规的根治术在疗效上接近，并未因为保留胸前神经和肋间臂神经而明显增加手术难度或者影响到手术疗效。在此次研究，研究组患者的改良根治术中保留了患者的胸前神经和肋间臂神经，保留胸前神经能够预防胸大肌萎缩，进而能够帮助患者保留胸部外观，并且预防上肢出现感觉障碍，能有效减少术后并发症的发生，并且提高患者的生活质量[4-6]。肋间臂神经是第2 肋间神经的外侧支组成的感觉分支，分为上肢与上干，与臂北侧的皮神经联合构成，其走行横过腋窝，分布在人体的腋窝与手臂内侧皮肤[7-8]。如果在术后未保留该神经，将会导致患者相应区域的皮肤出现感觉异常，包括麻木、无疼痛或者刺痛等现象，这对患者的生活产生严重影响[9-10]。此次研究中，相比于对照组，研究组患者的术后并发症更少，而患者在术后的生活质量评分更高，说明根治术在保留胸前神经和肋间臂神经后能有效减少术后并发症，主要是因为保留该两种神经后，对患者术区皮瓣以及淋巴回流进行了最大程度的恢复，促使并发症减少。疗效的确保以及并发症的减少，自然提高了患者术后的生活质量。

综上所述，采取保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良式根治术治疗乳腺癌患者，在能够确保患者疗效的同时，减少了手术对患者的神经损伤，降低了术后的并发症发生率，促使患者生活质量提升，具有较高的临床实用价值。