CT在结节性甲状腺肿与甲状腺癌的鉴别诊断价值

刘俊峰，段亚威，王国庆

（内蒙古自治区通辽市第二人民医院CT室 内蒙古 通辽 028000）

结节性甲状腺肿（Nodular goiter, NG）是最常见的甲状腺良性病变，由单纯的甲状腺肿通过增生、退变演变成结节性甲状腺肿，特别是在过去地方性甲状腺肿高发区更是常见病和多发病。甲状腺癌（Thyroid carcinoma,TC）近年来甲状腺癌的发病率显示在升高，其中以乳头状癌最常见，约占甲状腺癌的4/5[1]。这两种疾病的影像学表现上有很多相似之处，鉴别诊断就显得尤为重要。但过去本地区甲状腺病变过分依赖超声检查，超声固然对甲状腺疾病的诊断有很大优势，而对设备性能、操作人员的依赖性较强和空间分辨率相对较差等弱点，而CT在甲状腺结节的诊断中克服了超声的不足，而且近几年CT在甲状腺结节的诊断优势凸显，在结节性甲状腺肿和甲状腺癌的鉴别诊断提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院自2018年10月—2020年8月收治的80例甲状腺结节的患者，全部患者知情同意及没有禁忌症的情况下经过CT平扫、增强扫描检查，并经手术及病理证实。其中结节性甲状腺肿（NG）患者50例，男性10例，女性40例，年龄34～72岁，平均年龄52.5岁，甲状腺癌（TC）患者30例，男性8例，女性22例，年龄29～68岁，平均年龄41.8岁。以甲状腺乳头状癌为主。

1.2 检查方法

扫描是利用荷兰飞利浦256层螺旋CT，患者取仰卧位，头部尽量后仰，双肩尽量下垂，扫描范围上自颅底下至主动脉弓上缘，扫描参数：120 kV，250 mAs，螺距0.601，1 mm扫描、1 mm重建，扫描时间约2.7 s。所有患者均进行平扫及增强扫描，增强扫描采用美国产Stellant-CT注射系统，MEDRAD SCT211型号高压注射器，经上肢静脉注入非离子型对比剂碘海醇注射液，浓度为350 mg/ml，剂量为80～90 ml，注射速度为2.5～3 ml/s，注射后30 s为动脉期，55 s为静脉期。

1.3 影像分析方法和统计分析方法

CT扫描数据传至影像工作站后利用图像分析软件，由一名主任医师和一名副主任医师在高清晰显示器终端共同阅片，通过任意平面重建，容积重建等，最大程度清楚的显示甲状腺结节的影像特征，以平扫和增强扫描50～60 s静脉期图像为主要依据，分析图像征象并加以记录。影像特征包括：结节形态是否规则、边缘是否存在咬饼征、有无微钙化、是否有囊变、增强后结节边缘是否清晰。采用SPSS 19.0分析软件对两组数据采用²检验进行数据统计分析，P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

CT平扫下，结节性甲状腺肿和甲状腺癌的结节数目、形态得到较好区分，咬饼征、微钙化、混合钙化、囊变情况分辨明显，增强后边缘是否模糊也符合结节性甲状腺肿与甲状腺癌的征象。两组患者的CT影像特征比较具体数值及统计结果见表1。

表1 CT影像特征（n）

3 讨论

随着科技的进步，CT技术的不断发展，薄层扫描、快速扫描、空间分辨率及密度分辨率的优势，以及CT的后处理技术（包括多平面重建、VR技术等）应用，对甲状腺结节的形态学及部分生物学特性得以清楚显示，对NG及TC的鉴别诊断提供了科学的基础，CT本身的特点不能应用于甲状腺疾病的普查，而是在超声影像基础上进一步检查，同时近几年本院对甲状腺疾病的CT诊断的广泛应用，也积累了大量临床经验。

3.1 结节的个数

结节性甲状腺肿是在弥漫性甲状腺肿的基础上，在促甲状腺素分泌增多情况下，甲状腺的各个部分的变化不同，任何部位都有可能产生滤泡上皮增生、胶质潴积、出血、坏死、囊变、钙化及纤维组织增生的机会，长时期交替发生的修复和退变过程中，纤维组织包绕增生和退变的组织，从而容易形成多发而大小不一的结节。甲状腺癌的发病原因复杂，病变以单发为主。

3.2 结节形态

结节形态是鉴别NG和TC的主要征象之一，结节的形态是由结节的生物学特性决定的，其中NG是膨胀性生长方式，且速度缓慢，使其周围正常的甲状腺组织受压、移位，同时受本身的包膜及甲状腺包膜的限制，大多数形态规则，呈圆形、类圆形及塑形（与甲状腺形态相近）。只有很少的NG呈不规则形，可能与结节的出血、囊变压力过高等因素有关。而TC大多数呈浸润性生长，同时局部血供的多少、生长速度的不同及邻近的正常组织的限制的不同，大多数形态不规则，包括：纵横比失调、深浅分叶、脐样切迹、棘状突起、锯齿征等。本组病例显示：结节的形态学特征是判断良恶性的重要征象。

3.3 咬饼征

咬饼征是诊断TC的另一个主要征象[2-5]，咬饼征是指结节与甲状腺边缘接触，且结节的最大直径位于甲状腺边缘或结节的边缘已经突出甲状腺轮廓之外，侵犯甲状腺周围的脂肪组织、筋膜组织或者肌肉组织，是TC浸润性生长的又一体现。同时甲状腺是个呈上下较长，左右较短的H形小器官，即使是很小的TC在早期就可以表现为咬饼征，本组病例也验证了咬饼征诊断TC的重要意义，然而部分NG也会出现咬饼征，病理上其实结节并未突破甲状腺的背膜，只是NG的包膜与甲状腺背膜关系密切，在CT不能分辨而已。

3.4 增强后边缘

增强后结节的边缘改变是鉴别NG和TC的又一个主要征象。结节的强化方式是由组织类型、血供和生长方式等因素决定的，其中NG本身存在包膜，其中有纤维组织增生、细胞的变性、坏死、囊变及出血等，血供较少，甚至没有血供，同时具有膨胀性生长方式，增强扫描后与周围明显强化的正常甲状腺组织形成鲜明的对比；部分NG存在增生的滤泡细胞与血供高强化区这类退变组织，因此边缘清晰、形态规则，且具有特征性，有利于NG诊断。但有部分NG患者滤泡增生发生在结节的边缘，与正常的甲状腺组织密度接近，增强后病灶边缘就显得模糊。TC中以变异的癌细胞、小滤泡为主，间质血供丰富，强化程度较高，呈磨玻璃样强化，再加上TC呈浸润性生长，因此边缘显得模糊。部分TC局部囊变，病灶边缘显得清晰，本组病例也充分显示了这一点，但仍有少部分病例由于组织构成的复杂性而显示重叠现象，我们要综合分析、谨慎判断。

3.5 钙化情况

钙化类型是鉴别NG和TC的重要征象[6-7]。钙化均可发生在NG和TC中，钙化类型分为微钙化（直径小于2 mm）和混合钙化，其中混合钙化包括粗钙化（直径大于2 mm）和环状钙化。微钙化是TC的诊断具有一定的特异性，而混合钙化是诊断NG的重要征象。本组病例也充分的体现了这一点。同时CT对甲状腺结节的钙化判断较其他影像学检查具有很高的敏感性，超声对粗钙化的后方及环状钙化内部声衰的存在，使得病变内的信息产生很大影响，从而鉴别诊断比较困难，而CT则避免了这种影响因素，能对结节的整体形态、边缘及血供等能充分的体现出来，优势显而易见。

3.6 囊变

囊变是诊断NG的重要征象[8]，体现了NG退变的病理改变之一，囊肿由于囊内压力较高，形态一般为类圆形，边缘光滑、清晰，有时可见囊内的纤维分隔，囊肿可以是低密度囊肿，也可以是高密度囊肿，增强扫描均不强化，其中高密度囊肿大部分是由于囊内出血所致，更加体现了NG退变的另一种形式，更有利于NG的诊断。TC也可以发生组织坏死而囊变，发生率很低，两者具有统计学差异，TC的囊变多形态不规则、边缘不清晰，甚至边缘可出现乳头状结构，有利于鉴别诊断。

总之，CT在结节性甲状腺肿与甲状腺癌的鉴别诊断有重要价值，是甲状腺超生检查的重要补充，二者相结合对NG和TC的鉴别诊断提供全面、可靠的依据。