C臂CT在高位胸椎椎体成形术中的临床应用

陈 源，李晓群，张 健，邹旭公，文自祥，钟 海

（广东省中山市人民医院介入治疗中心 广东 中山 528403）

经皮椎体成形术（PVP）是借助影像学设备，将骨成形材料由体外经由穿刺针注人椎体，进而起到缓解疼痛，恢复椎体高度的目的。PVP自1988年[1]首次应用于临床后，在骨质疏松引起的胸椎及腰椎的压缩性骨折和骨髓瘤等疾病中发挥着重要的作用[2,3]。PVP手术具有创伤小、见效快、疗效好和并发症少的特点，在临床中应用广泛。PVP手术在高位胸椎患者的治疗中要借助于普通DSA机器或普通CT机器引导穿刺方式，但是在使用过程中还存在许多的不足，需要进一步改进。目前，关于C臂CT在高位胸椎椎体成形术临床相关研究较少，笔者对我院2016年9月—2019年12月借助于C臂CT行PVP手术治疗的38例高位胸椎压缩性骨折取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：患者椎体压缩程度不高于III度，椎体后缘生理结构完整，未发生脊髓压迫症状。收集本院自2016年9月—2019年12月先后收治的高位胸椎压缩骨折的患者38例，男15例，女23例，年龄39～84岁，平均58岁；椎体压缩共49节，其中其中胸1、胸2、胸3、胸4以及胸5椎体分别为3节、12节、10节、11节以及13节；无脊髓神经损伤症状体征。其中重度疼痛21节，中度疼痛19节，轻度疼痛11节。

1.2 术前准备

所有患者术前告知病情并签署介入手术知情同意书，均行MRI或CT检查，判断椎体后壁骨皮质的完整性和高位胸椎压缩骨折情况，并依据影像学资料判断压缩性骨折是否新鲜以及椎体压缩程度；术前掌握患者身体情况，如各个重要脏器的功能情况和凝血功能的检查和评估，此外还需检查患者是否患有脊髓和神经根损伤的症状，不合格的患者排除在外；术前均予以对症处理使其维持在相对稳定的状态。

1.3 手术方法

患者进入手术室后取仰卧位，常规备皮消毒，常规铺巾，正侧位时在CT透视条件下穿刺针置入椎弓根处，随后CT扫描获取穿刺部位影像学资料，随后将数据导入数据处理软件进行三维重建，并对图像的对比度进行适当调节，根据三维重建图像评估穿刺针与椎弓根的关系，若处于平行状态，则观察穿刺针延长线与锥体后缘的关系，若处于锥体后缘后；则可继续进针。侧位CT扫描条件下观察穿刺针与锥体后缘的关系，若穿刺针处于椎体后缘；还应多次重复进行CT扫描并进行三维重建判断观察结果准确性，确认观察结果准确后则穿刺针继续进针至椎体侧位前1/3处，三维重建图像显示穿刺针针尖处于锥体正中线。随后将骨水泥和溶剂混合充分混匀，随后使用超滑注射器将骨水泥在CT透视条件下推注入锥体内，在推注过程中应随时观察是否出现骨水泥渗漏以及骨水泥的分布状态等。

1.4 统计学分析

所有数据采用均数±标准差的形式表示，所得结果使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，疼痛评分所得的连续变量使用配对t检验，P＜0.05表示存在显著差异。

2 结果

2.1 疗效：所有患者均对手术耐受，术后2d进行疼痛程度VAS评分比较，结果显示术前与术后疼痛VAS评分有统计学差异（表1所示）。C臂CT引导下显示48根骨穿刺针均能准确到达手术位置，但是其中2例因多次穿刺引起骨水泥渗漏至椎管内和椎间盘处，另外2例因骨水泥注入相对较多，引起骨水泥渗漏至周围静脉丛，但均未引起明显的临床症状（表2所示）。

表1 病椎PVP术前VAS评分与术后VAS评分比较（）

表1 病椎PVP术前VAS评分与术后VAS评分比较（）

组别 例数 VAS疼痛评分（分） P治疗前 49 4.39±1.78 0.023治疗后 49 1.64±0.82 0.018

表2 46节胸椎PVP手术前后骨水泥沉积情况

2.2 术后随访

共38例获得随访，随访时间6～18个月，平均12个月。在患者术后第1天明显缓解或消失34例，但不影响生活；4例疼痛无明显缓解，需要继续观察；术后4天内所有患者疼痛缓解。2例1年内因相邻椎体发生病变而入院。所有患者在术后无1例出现气胸、肺动脉栓塞等其他严重并发症。

3 讨论

胸椎压缩性骨折是从外观和受力来说的，胸椎椎体正常是四方形的。外面是骨皮质，中心是松质骨。皮质骨不容易出现骨折和损伤，而松质骨则容易受挤压而骨折。而脊椎椎体容易受到身体纵向方向的压力，身体的重力和地面支持力不在同一条线上时，就会使椎体出现压缩，表现为椎体外观的变小，常在侧位片上出现楔形样改变。由于胸廓的保护作用，胸椎结构相对稳定，胸椎压缩性骨折之后不太容易通过X线片观察[4]。胸椎压缩性骨折会引起肋间神经疼痛，会使肺脏在吸气时受阻，进而加深胸腔疾病患者的疼痛，并进一步提高肺脏疾病的发生几率。

高位胸椎椎体PVP术中最为关键的步骤为穿刺针精准的置入锥体前缘正中线处，但是该步骤在手术操作中对操作者的要求较高，并且胸部锥体后存在肩胛骨，在透视过程中对观察进针情况级骨水泥分布状态等情况存在较大的干扰。此外，在执行PVP手术时，由于高位胸椎所处节段较高，且存在椎弓根偏小及头向足倾斜角度大等因素，会大大提高手术过程中所带来的风险。老年人由于本身骨密度较稀，容易得骨质疏松性疾病，在执行PVP手术时需要更加注意。临床研究发现，PVP手术可以一定程度上缓解胸背部的疼痛，恢复胸廓的活动范围[5]，进而会使高位胸椎骨折患者在经PVP手术治疗后得到治疗，恢复肺脏功能，改善高位胸椎骨折所引起的损伤，最终达到改善患者活动能力，提高生活质量的目的。由于上中段胸椎椎弓根与椎体中线之间的夹角小甚至平行，单纯C臂X线机引导单侧椎弓根入路穿刺时，穿刺针较难到达椎体中线的前1/3处。对于压缩程度较严重高位胸椎，在确保不破坏椎弓根内侧皮质的前提下，适当加大外展角，使穿刺针尽可能接近椎体中线的前1/3处，确保穿刺位置的准确，以增加椎体的稳定性。此外，严重高位胸椎椎体压缩性骨折的患者会导致明显的驼背畸形[6]，此时应根据胸椎侧位X线片中椎弓根及椎体的位置关系的改变调整穿刺针进针的角度，以达到最好的治疗效果。

PVP手术多存在骨水泥渗漏和多次穿刺的情况，因此操作中极易引起锥体神经及肺部损伤等发生[7]，则目前关于PVP术中如何避免上述并发症的发生，提高一次穿刺成功率已成为学界关注的热点。现阶段，临床上采用适当的影像学观察手段对PVP手术进行监测，从而有效降低骨水泥渗漏的发生率，提高一次穿刺成功率，但普通的DSA及CT在引导PVP手术操作时常存在一定的限制，只能二维观察而无法明确断面针尖及骨水泥的分布及渗漏情况等局限性。普通DSA及CT引导方式常不能让术者实时得到全面的影像资料，且操作起来存在一定的风险，会大大增加PVP手术的时间。普通DSA在PVP术中提供的影像学图像较为局限，仅提供正位片，并且极易受到胸部各组织的重叠干扰；而普通CT引导在PVP手术中可提供分辨率极高的横断面图像，但是穿刺部位多角度观察能力较弱，因此无法准确有效的为术者提供有效的信息。骨水泥在注射时需要选好最佳注射时间，这就需要通过设备准确的获取骨水泥注射的方位图，而普通DSA或CT不能在第一时间及时的获取较全面的方位图，需要我们进一步改进。C臂CT具有较好的三维实施监测作用，在手术过程中可通过C臂旋转系统对穿刺部位进行三维扫描，随后采用配套的图像处理软件建立三维影像学图像，从而实现DSA和普通CT的最佳结合；该三维图像可清晰的显示出骨组织状态以及在骨水泥推注中锥体内骨水泥分布状态和穿刺角度，从而提高一次穿刺成功率，增加患者的临床治疗效果。

本研究通过对38例患者共49节高位胸椎椎体压缩性骨折借助于C臂CT行PVP手术治疗，结果表明，术后有45个椎体的VAS评分明显缓解，4个椎体的VAS评分缓解不明显，2例因多次穿刺引起骨水泥渗漏至椎管内和椎间盘处，2例因骨水泥注入相对较多，引起骨水泥渗漏至周围静脉丛，但均未引起明显的临床症状。综上所述，笔者认为C臂CT在高位胸椎PVP手术治疗中能较好地引导穿刺方式，降低PVP在高位胸椎手术中的难度，降低风险，值得临床推广和应用。