老年全髋关节置换术椎管内麻醉的临床分析

刘昆

（青海油田医院，甘肃 敦煌 736202）

0 引言

全髋关节置换术常用于髋关节患者的术式，当患者表现出髋关节疼痛、功能受限，应用非手术方法无法缓解症状时可满足置换术的适应证。而老年患者由于自身的身体机能、免疫力下降，导致进行髋关节置换术的风险大大增加，术后认知功能障碍[1]。相关研究显示，应用合适的麻醉术式可以降低认知功能障碍[2]。临床常用麻醉术式为全麻与椎管内麻醉，但全麻术式用于老年患者，容易出现感染风险、下肢静脉血栓等并发症，而椎管内麻醉可以降低并发症。本研究将对老年全髋关节置换术应用椎管内麻醉的临床研究进行分析，实验报道如下。

1 临床资料

选取2018 年7 月至2020 年7 月本院30 例行老年全髋关节置换术患者，按随机平均分组原则给予两组患者不同的麻醉手术，观察组行椎管内麻醉，对照组行全身麻醉。观察组男、女比例为3:2，年龄60～92 岁，平均（79.16±4.32）岁。对照组男、女比例为8:7，年龄61～89 岁，平均（78.43±4.58）岁。两组患者性别比、年龄均差异较小，无统计学意义（P＞0.05）。

诊断标准：符合《人工全髋关节置换术康复指南》[3]中手术适应证的诊断标准：患者经临床体征及影像学技术诊断，患者年龄为60 岁以上，存在髋关节发育不良、创伤性骨折、风湿性关节炎、肿瘤、脱节等严重疾病，表现出剧烈疼痛、髋关节功能受限，且经过非手术手段治疗无法缓解症状者。

纳入标准：①符合上述全髋关节置换术适应证的诊断标准；②患者的关节疼痛难以控制，对于关节功能影响严重；③患者及家属对本研究麻醉手术过程知情，愿意配合影像学随访。

排除标准：①对麻醉手术及药物存在禁忌证；②合并髋关节感染、神经源性病变、急性炎症病变患者；③重要脏器存在重大疾病者；④关节周围肌肉麻痹、凝血障碍患者；⑤难以配合治疗患者。

2 治疗方法

所有患者进行术前体征监测，给予吸氧支持，建立静脉通路，方可实施麻醉诱导。对照组给予全身麻醉，操作方法如下：麻醉诱导期应用右美托咪定（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20183219）持续缓慢静脉注射，剂量为0.5μg/kg，10～15min。再静脉注射丙泊酚（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20123138），剂量为1～2μg/mL，顺苯磺阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20090202），剂量为0.1mg/kg。进行气管插管后，调整潮气量、呼吸比、氧流量，根据麻醉平面及患者的表现调整麻醉剂量，进行麻醉维持，追加丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药物剂量。

观察组给予椎管内麻醉，操作方法如下：引导患者取右侧卧位，根据患者情况选择腰硬联合麻醉或持续硬膜外麻醉，于L2～3椎间隙部位进行穿刺，见脑脊液回流后，注入0.5%15mg 的罗哌卡因（进口药品，注册证号：H20140764）混合10%的葡萄糖溶液1mL，置入导管并固定，导管深度约4～5cm。引导患者为平卧，根据麻醉平面及患者的表现调整麻醉药物剂量，进行麻醉维持追加。

3 观察指标

观察、记录两组患者的认知功能评分、手术指标、不良事件发生率及麻醉疗效率。

手术指标：记录两组患者的手术用时、术中出血量、术后麻醉留观时间、住院时间。

不良事件发生率：包括下肢深静脉血栓、切口感染、假体松动、低血压等不良事件。

认知功能：测评患者术后1h、3h、6h、12h 的精神状态，应用MMSE 量表进行检测量表设置定向力、记忆与回忆力、计算力等5 个项目，均为问答题，其中定向力为3 项，考察患者的时间、空间定向；记忆力为3 项，随机提出3 个事物考察患者的瞬间记忆；注意力及计算力为5 项，为100 以内连续5次减7，计算结果，考察患者对于问题的专注度及数字计算；回忆力为3 项，同记忆力题目进行回溯，考察患者的长时记忆；语言能力为9 项，主要考察患者对于事物的命名、对于问题的复述，对于材料的阅读及书写、对于结构的分析以及按照指令操作的连续行为。采用1 级评分法，根据正向积1 分，反向0 分的模式，满分为30 分。＜27 分存在认知障碍，出现语言、注意力、记忆力等方面的认知问题。

4 疗效标准

疗效评级：参照《米勒麻醉学》[4]制定椎管内麻醉效果标准：根据患者术中的疼痛、肌松表现、血流动力学等维度进行评估。①优：麻醉完善，患者未表现出疼痛，保持安静、肌松良好，辅助手术治疗，心肺功能、血流动力学等体征均保持相对平稳。②良：麻醉欠完善，患者表现出轻度内脏牵引疼痛、肌松欠佳，根据患者表现需要使用镇静剂；血流动力学等体征出现非病情导致的波动。③差：麻醉不完善，患者表现出明显疼痛、呻吟躁动、肌松较差，需要立即进行辅助用药，改善症状后仅能勉强配合手术完成。④不合格：不具备麻醉效果，需要更改麻醉术式，方可完成手术治疗。麻醉总有效率=（优+良）/总例数×100%。

5 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计进行相关数据分析，研究所得的计量资料（认知功能、免疫功能、疼痛程度）、计数资料（全麻效果评级）分别表示为（）和（%），采用t和χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

6 麻醉效果

6.1 两组患者的手术指标情况对比

经过麻醉后，两组的手术用时、术中出血量无明显统计学意义（P＞0.05）；而观察组的术后麻醉留观时间（15.43±1.87）min 及住院时间（13.16±1.83）d 明显低于对照组的留观时间（21.29±2.56）min 及住院时间（16.34±2.42）d，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术指标情况对比（）

表1 两组患者的手术指标情况对比（）

6.2 两组患者麻醉术后的认知功能评分对比

观察组认知功能评分（术后1h、3h、6h、12h）均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉术后的认知功能评分对比情况（,分）

表2 两组患者麻醉术后的认知功能评分对比情况（,分）

6.3 两组患者术后不良事件发生率对比

观察组的切口感染、假体松动不良事件与对照组差异较小（P＞0.05）；其他不良事件（下肢深静脉血栓、低血压）发生率均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后不良事件发生率对比[n(%)]

6.4 两组患者麻醉效果情况对比

观察组的麻醉有效率93.33%，明显高于对照组的麻醉有效率（80.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者麻醉效果情况对比[n(%)]

7 讨论

随着年龄的增长，人体机能、免疫力、骨骼功能会出现不同程度的下降，在进行全髋关节置换术时出现并发症的风险也会提高，相关研究发现麻醉术式可以降低老年患者的术后风险[5]。临床常用术式为全身麻醉、椎管内麻醉，其中全麻为髋关节手术的常用术式，可以满足手术的基本需求，具有理想的麻醉效果，但容易引起老年患者较大的循环波动，而椎管内麻醉对患者造成的不良影响相对较小[6]。本研究显示，应用椎管内麻醉具有良好的麻醉效果，提高患者的认知功能。

椎管内麻醉是对椎管的蛛网膜或硬膜部位进行穿刺，注入麻醉药物，从而使脊神经根受到阻滞，产生局部麻醉效果。椎管内麻醉由于注入位置的差异可以分为腰麻、硬膜外阻滞或联合麻醉等麻醉术式[7]。椎管内麻醉具有理想的肌肉松弛、镇痛的功效。相较于全麻，椎管内麻醉对于患者的呼吸循环影响较小，术后的意识恢复较快，可以减少患者对于留置导管的应激反应[8]。

本研究结果显示，经过麻醉后，两组的手术用时、术中出血量无明显统计学意义（P＞0.05）；而观察组的术后麻醉留观时间、住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其原因在于全麻对于高龄患者的血流动力学影响较大，出现并发症较多，从而延长患者的住院时间，而椎管内麻醉通过对手术部位进行局部镇痛，不仅具备良好的麻醉效果，还可以减少麻醉用量，促使患者迅速恢复，生命体征恢复正常[9]。观察组认知功能评分（术后1h、3h、6h、12h）均明显高于对照组（P＜0.05）。可能是由于椎管内麻醉可以改善患者脑部氧代谢，降低麻醉对脑部功能损伤，从而抑制术后认知障碍风险[10]。观察组的切口感染、假体松动不良事件与对照组差异较小（P＞0.05）；其他不良事件（下肢深静脉血栓、低血压）发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。全身麻醉患者在术后意识、运动恢复较慢，且容易引起生命体征的剧烈波动，延长患者的恢复时间，卧床时间过长从而导致不良事件的发生。观察组的麻醉有效率明显更高（P＜0.05）。临床全髋关节置换术应用不同的麻醉术式有不同的优势，但是对于老年患者来说，椎管内麻醉术式相对来说不良影响较小，可以降低患者的手术风险及术后管理难度。全身麻醉可以降低患者的手术负担，但是不能精准定位手术部位，患者生命体征容易出现异常波动，从而降低麻醉疗效。

综上所述，椎管内麻醉应用于老年全髋关节置换术中效果显著，可以缩短术后麻醉留观时间，加快患者的认知功能恢复，减少下肢静脉血栓等不良事件，优于全麻，值得临床推广。