快速康复外科护理联合出院后延续性护理对断指再植患者功能恢复和生活质量的影响

董延晨 解琛

[关键词]断指再植;快速康复外科护理;出院后延续性护理;功能恢复;生活质量

伴随工作性质和生活环境的改变，近年来手外伤发生率逐渐上升，如何尽可能地提高断指再植术后的成活率，是保障患者正常生活工作的关键[1]。借助显微技术，断指再植术对受损的皮肤、血管、神经及指骨等生理组织进行整复，意在恢复手指的正常功能和外观[2]。断指再植术与手术操作密切相关，不仅受到医师经验、技术及麻醉等多种因素的影响，护理干预也是其中重要一环。快速康复外科（Fast track surgery，FTS）护理是近年兴起的新型护理概念，主要应用于围手术期，旨在為患者减少手术应激[3]。出院后延续性护理将医院内护理向家庭延伸，从而保障了出院后患者因肢体功能尚未完全恢复而出现的护理需求[4]。本研究对114例患者行断指再植术，在围手术期对其中57例予以常规护理，另外57例予以FTS护理，且均予以出院后延续性护理，观察两组再植指的功能恢复情况和生活质量。具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年6月-2019年6月笔者医院收治的行断指再植术的患者114例，男性81例，女性33例;年龄18～65岁，平均年龄（38.92±11.46）岁。纳入标准：手指离断伤;断指后72h内就医;认知功能正常。排除标准：有相关手术禁忌证;合并大面积肢体损伤;出、凝血障碍;妊娠期及哺乳期女性;精神障碍;合并高血压、糖尿病等慢性疾病;合并重要器官病变。致伤原因：切割伤52例，电锯伤35例，挤压伤19例，其他8例;致伤手指（共157指）：拇指19指，食指50指，中指47指，无名指25指，小指16指。所有患者随机分为观察组和对照组，每组各57例。

观察组： 男性4 2 例， 女性1 5 例; 平均年龄（38.27±8.84）岁;致伤原因：切割伤28例，电锯伤14例，挤压伤12例，其他3例;致伤手指（共79指）：拇指10指，食指22指，中指26指，无名指15指，小指6指。对照组：男性39例，女性18例，平均年龄（39.57±9.20）岁;致伤原因：切割伤24例，电锯伤21例，挤压伤7例，其他5例;致伤手指（共78指）：拇指9指，食指28指，中指21指，无名指10指，小指10指。两组性别、年龄、致伤原因、致伤手指等一般资料比较差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法：两组均根据患者具体情况进行断指再植手术。围手术期，对照组给予监测生命体征、维持呼吸通畅等常规护理。观察组予以FTS：在对照组基础上，由主治医生、麻醉师、护士、理疗师等医务工作人员组成FTS干预小组，为患者制定详细的围手术期FTS护理措施和应急预案。

FTS护理措施：①术前预防性使用抗生素，并向患者及家属详细介绍病情、手术过程及可能出现的并发症，耐心倾听患者的想法，及时进行心理疏导，为患者开解不良情绪，消除患者对手术的恐惧感;术前2h进食少量碳水化合物;②术中维持室温25℃，采用臂丛神经阻滞，严格控制麻醉用药，尽量选择低剂量的高效麻醉药物;引导患者保持正确体位，每隔30min轻柔按摩患肢，以确保血液循环通畅;加强保暖护理，密切监测患者生命体征变化，维持呼吸通畅;控制液体输入，在维持生命体征正常的情况下尽量减少液体输入量;③术后维持病房温度26℃，湿度55%，保持室内通风;加强护理巡视，确保患者保持仰卧姿势，以免患肢受压，影响静脉回流;利用音乐放松患者精神，指导患者学习疼痛放松训练、呼吸训练等，并及时进行镇痛措施，维持视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）≤3分;术后6h协助患者口服进食，尽早拔除引流管，使用输液泵控制匀速输液量，制定营养食谱，禁烟酒辛辣刺激食物，提供正确有效的营养支持;④向患者说明功能锻炼的重要性，制定锻炼计划，鼓励患者在疼痛能够耐受的情况下尽早开展康复练习，包括分拨豆类、捏橡皮泥、拉弹力带等，循序渐进地引导患者锻炼再植指的抓握揉捏等能力。

两组患者均予以出院后延续性护理：①出院前1周，向患者宣教健康知识，帮助患者及其家属理解病情，为患者提供心理干预;②出院后开展电话随访，指导患者注意保护再植指，及时解答患者疑问，监督用药，了解其出院后康复护理情况和恢复情况，帮助家属学习饮食、锻炼等方面的护理事项，督促患者来院复查。

1.3 评价方法：观察两组术后1周再植指的成活情况，成活标准为毛细血管充盈状态良好、指腹饱满，具有弹性，色泽与周围正常皮肤接近，皮肤温度无异常。出院后6个月，对患者进行疗效评价，疗效等级分为优、良、中、差，优：指关节功能恢复正常，无疼痛现象;良：指关节功能基本正常，偶尔疼痛，不影响正常生活;中：指关节功能轻微受限，经常疼痛，不影响正常生活;差：指关节功能明显受限，持续疼痛，影响正常生活。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

术后12h、出院后1个月、3个月和6个月，采用中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[5]对两组进行功能恢复评定，包括运动功能、日常生活活动、感觉恢复、血液循环状态、外观、恢复工作情况6个方面的评分，总分100分，分数越高，功能恢复越好。

同时对两组进行生活质量综合评定问卷（Genericquality of life inventory 74，GQOLI-74）评分，GQOLI-74分为躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活4个维度，每个维度的评定为百分制，分数越高，代表生活质量越好。出院后6个月，调查患者的满意度，满意记为1，不满意记为0，计算两组满意率。

1.4 统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x?±s）表示，比较采用t 检验。计数资料采用（%）表示，比较采用χ2检验。检验水准为α=0.05，P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组断指再植成活情况比较：观察组的断指再植成活率96.20%，高于对照组的87.18%，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。观察组典型病例见图1～2。

2.2 两组疗效比较：观察组优良率94.74%，高于对照组的75.44%，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

2.3 两组功能恢复和生活质量评分比较：出院后1个月，两组功能恢复评分和GQOLI-74的躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活4个维度评分均高于同组术后12h，且观察组高于对照组;出院后3个月，两组功能恢复评分和GQOLI-74的4个维度评分均高于同组术后12h、出院后1个月，且观察组高于对照组;出院后6个月，两组功能恢复评分和GQOLI-74中的4个维度评分均高于同组术后12h、出院后1个月及3个月，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P <0.05）。见表3。

2.4 两组满意度比较：出院后6个月，观察组满意率为92.98%（53/57），高于对照组的71.93%（41/57），差异具有统计学意义（P <0.05）。

3 讨论

伴随外科医疗技术的不断发展和成熟，再植指成活率明显上升，成为挽救离断手指的有效治疗方式[6]。断指再植手术操作复杂，技术要求高，不仅需要医师具备足够的手术经验，能够对离断的血管和神经等生理组织进行精确地缝接重建，还需要患者具有一定的机体耐受性，尽量避免出现生理应激以至引发血管危象[7-8]。

护理干预是临床医疗的重要组成部分，在围手术期实施FTS护理，有助于保障手术成功，降低患者的身心应激反应[9]。在术后对患者施行出院后延续性护理干预，能够及时了解患者的实际恢复情况并进行指导，满足患者在康复阶段的护理需求，有助于促进再植指功能恢复[10-11]。本研究结果显示，FTS护理联合出院后延续性护理干预患者的断指再植成活率为96.20%，优良率达到94.74%，均显著高于未实施FTS措施的患者，显示出FTS护理联合出院后延续性护理对改善断指再植手术疗效的优势。

在FTS护理干预过程中，主治医生、护士、麻醉师、理疗师等医疗工作者沟通合作，能够有效保证护理工作的贯彻始终[12]。心理因素在手术过程中极为重要，焦虑、紧张等负面情绪均可能造成患者出现过激反应，FTS推荐术前向患者宣教健康知识，帮助患者加深对病情和手术的了解，消除其恐惧情绪，提高治疗的依从性，从而降低手术应激[13-14]。患者的主观配合对整个治疗过程非常重要，尤其是术前帮助患者缓解紧张情绪，加强心理建设，能够降低术中和术后应激，减少并发症发生。以往手术多要求术前禁食水，但是FTS认为术前进食有助于患者康复，本研究观察组在术前2h进食少量碳水化合物，可以明显缓解心情，帮助手术顺利开展。术中护理是保障手术顺利进行的必要条件，监测各项体征、维持室温能够防止患者体温过低，稳定机体内环境，保障血液循环正常[15]。术中也应注意输液问题，尽量控制液体输入量，有助于在术中维持患者体液平衡。此外，疼痛会促使机体释放多种損伤因子，造成血管痉挛，诱发血管危象，因此FTS提倡术后及时进行疼痛评估和实施镇痛，是有效降低并发症的关键，既能保障患者的舒适度，还能促进伤口愈合[16-17]。营养支持也对改善机体机能、促进创伤恢复至关重要，应严格禁止患者摄入烟酒等刺激性食物;在制定营养食谱时，应该尽量平衡热量和蛋白质、维生素等营养成分的含量，预防营养不良[18]。术后应及时对患者进行心理辅导，鼓励患者早日下床活动、外出散步，指导家属时刻关注患者情绪和饮食，如果患者情绪低落，应引导患者转移注意力，树立康复自信。在本研究中，实施FTS护理联合出院后延续性护理干预的患者在出院后功能恢复评定和生活质量评分均高于未应用FTS护理的患者，表明FTS干预措施对患者的术后恢复具有积极意义，并有效提高了患者对治疗效果的满意程度。

综上所述，FTS联合出院后延续性护理能够有效提高断指再植的成活率，促进再植指的功能恢复，而且有助于改善患者的生活质量，提高患者满意度，值得向断指再植临床护理方面推广。