简易耳廓定位模板在先天性小耳畸形二期法耳廓再造术中的应用

李磊 张正文 李娟 马腾霄 侴海燕

[关键词]耳廓定位模板;耳廓再造术;小耳畸形;二期手术;耳支架;术中定位

耳廓再造术被认为是目前治疗小耳畸形最有效的方法，用来再造外耳的材料主要包括自体肋软骨、硅胶、高密度聚乙烯等[1-3]。无论哪一种材料制备而成的耳廓支架，都必须构建在合适的位置，才能达到对称、美观的效果。而如何通过描画耳支架模板的位置来定位耳廓位置，在以往的文献中并不多见，最早由Brent提出的平行尺定位方法被广泛的沿用至今。但是笔者认为该方法尚不够精确，因为多数小耳畸形患者存在不同程度的颅面畸形，双侧的解剖標志本来就不对称，因此，这种以单个面部解剖标志为基准的定位方法必然存在弊端。基于上述考虑，本次使用了一种全面部轮廓整体镜像复制的方法，建立健侧面部轮廓为基准的耳廓定位模板，在耳廓再造手术中取得了良好的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料：实验组选取2016年1月-2018年10月在河南省人民医院治疗的62例单侧小耳畸形患者，使用简易耳廓定位模板，男34例，女28例，行“二期法耳廓再造手术”，术后进行3～12个月的随访。年龄6～14岁（平均7.6岁），其中左侧39例，右侧23例;畸形状态分型：腊肠型22例，耳甲腔型25例，耳垂型15例。

回顾性总结2013年5月-2015年12月笔者医院就诊的使用Brent教授的传统定位方法进行定位的62例单侧小耳畸形患者作为对照组，男32例，女30例，行“二期法耳廓再造术”，年龄6～14岁（平均7.8岁），其中左侧40例，右侧22例;畸形状态分型：腊肠型24例，耳甲腔型24例，耳垂型14例。所有患者手术均由同一术者进行，术后随访均严格执行赫尔辛基宣言，该研究内容经河南省人民医院医学伦理委员会审查核准。

1.2 治疗方法

1.2.1 简易耳廓定位模板制作：在第一期术前即制作该模板，同时在二期手术进行耳廓掀起时亦使用同一模板进行定位，具体制作方法如下：①采集标准的健侧侧面照：依照《整形外科照相标准》来采集标准的健侧侧面照，校准相机与背景位置，固定相机位置，用水平尺结合吊锤线，以双外眦连线和该线中点和鼻尖连线为标记，确定冠状面上的头位标准无偏斜，以鼻尖、后正中线距背景距离等长为判断横断面头位无偏斜，普通数码相机拍照（见图1）;②参照物的确立：术前测量双外眦中点距鼻尖距离并记录;③数据采集：运用具备图片处理能力的软件进行数据采集，以word为例，导入照片后，打开format-picturesize，输入测量的鼻尖到内眦中点距离，注意横纵比;④打印出健侧与实际患者面部等大的侧面照片;⑤使用废弃X线胶片，以照片为背景，描绘侧面轮廓及耳部轮廓，裁剪出患者侧面轮廓模板（即简易耳廓定位模板），见图2。1.2.2 模板的使用：①将面部轮廓模板置于患侧，结合耳廓支架模板术前精确定位再造耳的位置;②将模板消毒后与传统耳模结合用于二期手术的术中定位，在耳颅角成形的过程中定位耳轮缘的位置及耳立高度（见图3）。

1.2.3 手术方法

1.2.3.1 一期手术：①依据上述定位，标记出再造耳廓位置及皮下剥离范围，分离皮下腔隙，修剪残耳，完成耳垂转位;②切取第6、7、8肋软骨，并根据模板雕刻耳支架备用;③将软骨支架埋入皮下腔隙，调整位置及轴位满意，缝合并形成负压。

1.2.3.2 二期手术：①于再造耳轮后切开并掀起耳支架;②制备蒂在前方的耳后筋膜瓣;③将一期手术预留的残余肋软骨支撑于耳支架后方，根据设计的定位模板调整高度满意后固定，耳后筋膜瓣包裹，中厚皮片移植覆盖。

1.3 效果判定：由5名与手术不相关的专家根据患者术前及术后终末随访照片，对再造耳位置和轴向等进行主观评价：采用4级评分，9～10分为再造耳与健侧耳位置一致（耳廓位置对称，耳廓轴向对称，耳立高度一致）;7～8分为再造耳与健侧耳轻度偏差;5～6分为再造耳与健侧耳中度偏差;3～4分为再造耳与健侧耳严重偏差。取平均值作为比较对象，对实验组和对照组进行比较。将7～10分视为满意，3～6分视为不满意。

1.4 统计学分析：使用SPSS 21.0软件对两组结果进行统计学分析，计数资料以n （%）表示，P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过专家组评定，实验组耳廓再造术后外观满意度有明显提高（见图4），主要包括：再造耳廓位置与健侧对称度明显优于对照组;侧面观时耳廓轴位与健侧对称度明显提升;使用新定位法再造耳廓的耳轮上缘高度（部分戴眼镜患者十分在意这个问题）的对称性提高;正面观和侧面观时耳廓与周围器官，如眼、鼻等的协调性有明显提高;背面观时双侧耳廓耳立高度对称度明显提升。经统计学分析：实验组满意度为96.77%，明显高于对照组的80.64%，差异有统计学意义（P <0.05），见表1。

3 讨论

目前多采用扩张法或二期法耳廓再造术[4-7]来进行耳廓再造，而无论对于哪一种术式，双侧耳廓位置的对称都是决定手术效果的最重要因素之一，再造耳的效果评价必然要基于解剖学和美学基础，包括其位置、尺寸及耳轴倾斜的角度[8-9]。其中位置的判断应该是结合其面部轮廓以及解剖标志如眼、鼻、口、发际等为参考，以协调、对称为标准的。传统的定位方法仅仅以几何学原理为基础，单一解剖位点为定位点，存在如下弊端：耳轴的定位基于和鼻背轮廓基本平行为标准，这种方法只能在术前大致估计再造耳的位置，更多的是依赖术者术前的印象或者术前照片作为粗略参考;另外，不同人种之间鼻背的高度存在显著差异，同一人种的不同个体的鼻背高度也是千差万别，部分患者伴有明显的鼻背塌陷，平行于鼻背的轴向定位标准显然不够准确;另外，以往按照双侧外眦到耳廓的距离等长原则在术前或术中画线时粗略定位再造耳廓的位置，但是这种方法不能适用于双侧面部发育不对称的患者，然而恰恰大多数小耳畸形患者都伴有不同程度的双侧面部不对称的情况[10-12]。本次设计的模板是以整个侧面面部轮廓为基础，而这个轮廓包含了侧面观时眼、鼻、口唇、下颏、发际、枕部等诸多解剖位点，然后依据健侧耳廓与健侧面部轮廓的位置关系来定位再造的患侧耳廓位置，因为再严重的面部发育不对称，再造耳的位置都是以其和侧面观面部整个面部轮廓的位置关系双侧协调为基础的，而不是以其和某一个解剖位点等距为基础的。例如，某个患者双侧外眦角位置明显不对称，在定位的时候就会放弃外眦角这个位点，而以面部轮廓及鼻、唇、颏等占多数的解剖位点来作为定位指标，这样就规避了之前定位方法仅依据鼻背线或者外眦角为单一定位点的方法在面部发育不对称时产生的误差。有医生术前打印出健侧面部照片，术中悬挂于手术室作为术中耳廓定位的参考，但是从照片到实际定位依然靠的是经验，术中恰恰缺少一个可以反复比对的定位工具。简易耳廓定位模板，很好地提供了整体侧面头颅轮廓，额部、眉弓、鼻部、唇部、颏部等十余种面部基本解剖标志的精确位置，无论在术前画线设计，还是术中确定支架位置，均能更加准确地定位出更加协调的耳廓位置。

其次，在手术过程中患者多采用头偏向健侧的体位，这种情况下往往不能同时观察患侧和健侧耳廓的形态和位置，只凭借术前的印象以及医师的经验来粗略的定位，有时甚至需要术中不断的变换患者头位来进行比较和测量。简易耳廓定位模板首先解决了耳廓轴向与面部侧面观时整体面部轮廓协调性的问题，使得再造耳能拥有与健侧接近的大体位置和轴向。同时，在行二期手术时亦能对术者提供较为精确的参考。例如一期手术后，由于瘢痕牵拉、局部组织纤维化、重力作用及不经意的挤压等原因，经常会造成耳支架不同程度的移位[13]，这种耳位及耳轴的变化，由于患者处于侧卧位或者卧位，术者很难发现，那么这些变化如不纠正，在耳廓掀起术后就会变得异常显著。在二期掀起耳廓支架的过程中，全程使用消毒后的简易耳廓定位模板进行反复校正，将支架软骨校正、固定于一个即牢固又不至于使耳轴向变化的位置，从而大大提高了再造耳位置的精确性。

综上所述，简易耳廓定位模板，制作简单、取材容易，成本低廉，在二期法耳廓再造手术各个阶段的耳廓定位中均能起到较好的辅助作用。就其适应证方面，建议用于大多数轻中度面部不对称的患者，而对于严重面部不对称，比如伴有严重上下颌骨发育畸形的患者，如何开发针对性的模板来进行精确定位，才能使再造耳不显得突兀和不协调，是进一步研究的目标。