削痂植皮术对深度烧伤患者瘢痕外观和愈合时间的影响及相关因素分析

刘丁井 黄书润 欧阳容兰

[关键词]深度烧伤;削痂植皮术;创面修复;疗效;并发症;影响因素

烧伤是临床最常见创伤性疾病之一，可致患者病理生理发生极大改变，其致残率和死亡率较高，已成为全球主要公共卫生问题之一[1]。研究表明，烧伤程度是导致患者致残和死亡的主要原因，以深度烧伤为主[2]。深度烧伤是指创面自行愈合需要21d以上的烧伤，包括深Ⅱ度烧伤、Ⅲ度烧伤和Ⅳ度烧伤，植皮术是其主要治疗方式，手术方式不同，临床疗效差异明显，与创伤坏死组织相关[3]。因此认为，清除创面坏死组织是深度烧伤患者治疗的关键步骤之一。传统植皮术多主张以早期保守治疗为主，待患者烧伤创面新鲜肉芽组织形成后再给予中厚皮移植术[4]。研究发现，烧伤后48h内创面损伤和炎症反应呈进行性加深，可影响后期植皮效果[5]。目前临床多在早期行削痂植皮术，尽早清除烧伤创面坏死组织，以减轻其应激性损害，促进创面愈合[6]。但目前关于两者临床疗效及并发症的对比分析较少，鉴于此，本研究选取176例深度烧伤患者作为研究对象，探讨削痂植皮术对深度烧伤患者瘢痕外观及愈合时间的影响，并分析相关影响因素，为深度烧伤患者治疗提供更多的理论依据。现将结果报道如下：

1 资料和方法

1.1 研究对象：选取2016年1月-2019年1月笔者医院收治的176例深度烧伤患者作为研究对象，纳入标准：①符合《烧伤康复治疗指南（2013版）》[7]中深度烧伤诊断标准，且在深Ⅱ～Ⅳ度烧伤者;②年龄>18岁者;③烧伤总面积不超过体表总面积50%者;④烧伤后24h内入院者;⑤患者知情且簽署同意书者。排除标准：①颜面、头颈部烧伤者;②合并严重吸入性损伤者;③合并严重肝、肾、心、脑、肺等重要脏器疾病者;④合并血液性疾病者;⑤合并糖尿病者;⑥中途中断治疗者。

根据手术方式不同分为对照组和观察组，分别为70例和106例。其中对照组：男40例，女30例;平均年龄（49.15±17.04）岁;烧伤原因：液化气烧伤12例，火焰烧伤18例，热液烫伤20例，电弧烧伤10例，化学烧伤10例;烧伤部位：四肢45例，躯干25例;烧伤面积（30.94±13.06）%;烧伤程度：深Ⅱ度35例，Ⅲ度24例，Ⅳ度11例。观察组：男60例，女46例;平均年龄（48.74±17.36）岁;烧伤原因：液化气烧伤18例，火焰烧伤31例，热液烫伤22例，电弧烧伤20例，化学烧伤15例;烧伤部位：四肢64例，躯干42例;烧伤面积（31.36±13.55）%;烧伤程度：深Ⅱ度56例，Ⅲ度34例，Ⅳ度16例。两组性别、年龄、烧伤原因、烧伤部位、烧伤面积及烧伤程度等临床资料比较差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：入院后尽快使用生理盐水冲洗烧伤创面，碘伏消毒，清除创面坏死组织，并予常规抗感染、纠正水电解质紊乱等对症处理。

在此基础上，观察组在烧伤后第2～7天给予切削痂植皮术：其中小面积烧伤患者在入院后第2天即行削痂植皮术，而大面积烧伤患者则须等生命体征平稳后才可行削痂植皮术，但需在入院后7d内执行，多为3～5d。具体步骤如下：①削痂或切痂：对于深Ⅱ度及小面积Ⅲ度烧伤患者采用削痂，而对于大面积深度烧伤患者则选用切痂;体位及麻醉方式由手术部位决定，若手术部位为躯干前后侧，还需在手术期间使用翻身床，手术过程密切监测患者生命体征变化，用止血带止血，用滚轴刀削痂或手术刀切痂形成新鲜创面，合理控制切削深度，深Ⅱ度以创面基底为瓷白色最佳，避免损坏周围健康脂肪组织和尚未栓塞浅静脉，Ⅲ～Ⅳ度在尽可能保留健康组织的前提下彻底清创，放松止血带，电凝止血，过氧化氢和生理盐水冲洗创面，温盐水纱布湿敷创面;②植皮：根据患者实际创面大小和形状，用滚轴刀或电、气动取皮机切取正常皮肤组织（以大腿前外侧皮肤为主）大张中厚皮片（厚度约为0.30～0.45mm，要求切取面积>削切痂创面面积），将皮片与创缘缝合，后用生物敷料对供皮区和植皮区均实施加压包扎，术后每隔2～3d更换1次敷料，直至创面愈合。

对照组行保痂肉芽创面植皮术，即对患者烧伤创面进行常规清创后，定期换药，待创面肉芽组织形成后一般为21～35d行植皮术，术中反复用生理盐水和过氧化氢冲洗创面，并适当刮除肉芽组织以保证肉芽基底部纤维板层平整，后用生物敷料湿敷创面10min后行植皮术，其他方法同观察组。

术后所有患者均给予常规抗感染和对症支持等综合治疗，并于术后7～10d取敷料，观察植皮成活情况，创面愈合后用弹力套和抑制瘢痕药物连续治疗半年以上。

1.3 观察指标：收集并对比两组手术情况（手术时间和术中出血量）、植皮情况（创面愈合时间和植皮成活率）、并发症发生情况（感染、创面愈合不良、皮片下积血、创面脓毒症和休克等）和临床疗效。

1.4 疗效评判标准[8]：植皮成活是指植皮部分肤色红润、无肿胀及积液、触摸有感觉。临床疗效可分为4个等级：①优：创缘和皮片肤色正常，瘢痕宽度<0.5cm，功能活动良好，日常生活可自理;②良：创缘和皮片肤色接近正常，瘢痕宽度0.5～1cm，日常生活较难自理;③可：创缘和皮片肤色异常，瘢痕宽度1.0～2.0cm，日常生活无法自理;④差：创面明显瘢痕增生，瘢痕宽度>2.0cm。治疗总有效率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料用（x?±s）描述，用独立样本t 检验进行比较;计数资料用%描述，用秩和检验或χ2检验比较;采用Logistic回归模型探讨影响深度烧伤创面患者临床疗效的关键因素（将单因素分析P <0.1纳入多因素分析中）;以P <0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较：两组手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P >0.05），见表1。

2.2 两组植皮情况比较：与对照组比较，观察组创面愈合时间缩短，一次性植皮成活率升高，差异均有统计学意义（P <0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较：与对照组比较，观察组并发症总发生率明显下降，差异有统计学意义（P <0.05），见表3。

2.4 两组疗效比较：与对照组比较，观察组临床疗效更佳，其总有效率明显升高，差异有统计学意义（P <0.05），见表4。两组典型病例见图1～2。

2.5 深度烧伤患者临床疗效影响因素的Logistic回归分析：经Logistic回归分析得知，烧伤程度、治疗方式和并发症发生情况是影响深度烧伤患者临床疗效的关键因素（P <0.05），见表5。

3 讨论

烧伤是目前临床重要治疗难点之一，易并发感染、脓毒血症和休克等，不利于治療开展，严重时可直接导致患者死亡[9]。因此，准确判断烧伤程度，评估烧伤面积，并给予准确有效处理方式对烧伤部位皮肤及功能恢复十分重要，但目前无深度烧伤最佳手术时机的参考标准[10]。有学者主张[11]待肉芽组织形成后再行创面植皮术;也有学者主张[12]深度烧伤后尽早给予削痂植皮术。为此，本研究选取深度烧伤患者作为研究对象进行探究：对照组行保痂肉芽创面植皮术，观察组行削痂植皮术，两组手术时间和术中出血量比较差异不明显，提示两组手术方式均相对安全，可供患者选择。但在植皮情况上比较，观察组创面愈合时间较对照组短，植皮成活率则相对较高，并发症总发生率明显下降，提示削痂植皮术在创面愈合和植皮成功率上明显优于保痂肉芽创面植皮术，这是因为保痂肉芽创面植皮术使坏死组织长时间停留在烧伤创面，易导致感染、脓毒血症等并发症发生，且患者在烧伤后处于超高代谢状态，营养物质流失严重，从而影响植皮成活和创面的愈合[13]，而削痂植皮术则在早期对烧伤创面进行削痂或切痂，最大程度降低了细菌定植机会和内毒素吸收可能，炎性渗出减少，并发症发生概率大大降低，最终可促进创面愈合，提高植皮存活率[14]。

研究还发现，大部分烧伤部位，皮肤较薄，皮下组织相对较少，无论是焦痂脱落后自行愈合还是肉芽创面上植皮后愈合，均有可能出现不同程度瘢痕增生，皮下组织粘连，影响皮肤外观和功能恢复[15]。近年，随经济水平和生活水平不断提高，烧伤患者对治疗有了新的要求，在保证治疗效果的基础上，外观恢复是其选择手术方式的重要准则。在本研究中，与对照组比较，观察组临床疗效更佳，其总有效率明显升高，提示削痂植皮术无论在功能恢复还是皮肤外观均优于保痂肉芽创面植皮术，这是因为前者主张在早期肉芽组织尚未形成前及早进行切削痂，最大程度地保留皮肤深层尚有活力组织，减少瘢痕增生，并促进功能康复[16-17]。此外，本研究通过Logistic回归分析模型探讨了深度烧伤创面患者临床疗效的影响因素，发现Ⅲ～Ⅳ度烧伤、保痂肉芽创面植皮术和并发症发生是影响深度烧伤创面患者临床疗效的独立因素，提醒临床工作者应重点关注Ⅲ～Ⅳ度烧伤患者，尽早行削痂植皮术，减少并发症发生，提高临床疗效。

综上认为，与传统保痂肉芽创面植皮术比较，削痂植皮术治疗深度烧伤患者创面愈合时间缩短，植皮率升高，并发症发生率降低，临床总有效率显著提高，值得推广。此外，本研究因纳入样本量少，观察时间短，存在一定局限性，后续可进一步扩大样本量、延长观察时间以进行更深层次分析。