颞浅动脉额支皮瓣修复颧颞部皮肤软组织缺损的疗效探讨

苏显林 刘安军 葛礼正 杨萍 焦洋

[关键词]颧颞部;皮肤肿瘤;颞浅动脉额支;皮瓣;缺损修复

颧部位于眼睛的外下方，颞部位于额部的两侧，颧颞部作为面部容貌的重要组成部位，常在该部位发现肿瘤。临床主要通过手术切除治疗颧颞部皮肤肿瘤，具有良好的效果。然而，肿瘤切除后通常会出现颧颞皮肤软组织缺损，不仅对患者的身心健康造成威胁，同时影响患者的容貌外观，降低视觉美感[1]。因此，及时修复颧颞部肿瘤切除术后皮肤缺损对恢复患者正常颧颞部形态和功能具有重要意义。目前，皮瓣修复术是面部皮肤缺损的主要治疗手段之一[2]。颞浅动脉额支皮瓣是颞浅动脉的终末分支，位于前额及颅顶部皮肤。颞浅动脉血管位置表浅、解剖关系恒定，与周围血管之间相互吻合形成丰富的穿支血管吻合网，且血供丰富、血管蒂较长、转移灵活，可提供较大面积的皮瓣用于皮肤软组织缺损的修复[3-5]。本研究对10例颧颞皮肤缺损患者进行颞浅动脉额支皮瓣修复，观察其临床疗效。具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年6月-2019年10月笔者医院收治的颧颞部皮肤肿瘤患者10例， 男性5例， 女性5例;年龄66～80岁;病程1个月～8年;皮肤肿瘤大小1.5cm×1.0cm～3.0cm×5.0cm;病理性质：皮脂腺痣1例，钙化棘皮瘤1例，表皮囊肿伴感染1例，基底细胞癌3例，鳞状细胞癌4例。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 病灶切除：术前应根据病灶位置和大小设计切口切除病灶。如基底细胞癌切除应包括周围0.5～2.0cm的正常皮肤，鳞状细胞癌切除应离肿瘤边缘1.0～2.0cm，且肿瘤大小<2.0cm，切除深度应至真皮，扩大4mm切除;肿瘤大小>2.0cm，深度应至皮下脂肪，扩大6mm切除。术中送病理检查明确性质，如为恶性肿瘤，则根据肿瘤类型、分化程度、切缘及基底是否侵犯残留等因素进一步确定切除广度，确保恶性病灶切除干净无残留。为防止术后五官移位、局部组织畸形，应对组织缺损较深、伴有颧骨眶骨外露者选用合适的皮瓣修复缺损。

1.2.2 修复方法：术前采用多普勒血流探测仪测定并标出颞浅动脉额支走行，根据受区缺损形态和功能设计皮瓣。颧颞部皮肤肿瘤病灶切除后继发组织缺损，不能通过松解周缘筋膜皮瓣直接缝合修复，需要皮瓣移植修复。按设计线，自皮瓣远端切开，充分剥离皮瓣，皮瓣蒂部靠近耳前顳浅动脉，以保证皮瓣蒂部有足够的血流灌注压。皮瓣剥离层次需精细准确，不能伤及深部重要神经、血管。通过松解创面两侧筋膜皮瓣，筋膜皮瓣皮下与创面基底组织向心性缝合缩小创面，必要时做辅助切口推进或旋转局部皮瓣缩小创面宽度。残余创面再切取相应大小或略大的颞浅动脉额支皮瓣，皮瓣切口近发际缘、长轴为横向，在骨膜上分离层次分离，以颞浅动脉额支血管为轴线两侧旁开约0.5～1.0cm，保留皮下蒂宽约1.0～2.0cm，分离一定长度的蒂，通过宽松的皮下隧道方式无张力转移至颧颞部修复皮肤软组织缺损，供区创面直接拉拢缝合修复。

2 结果

本组共10例患者，皮肤肿瘤切除后继发缺损创面大小2.0cm×2.0cm～4.0cm×6.0cm，伴颧骨外露4例，通过松解创面周缘筋膜皮瓣，皮瓣皮下与创面基底组织向心性缝合，缩小创面至2.0cm×1.0cm～2.0cm×6.0cm，切取颞浅动脉额支前额皮瓣大小约2.0cm×1.0cm～2.5cm×7.0cm。本组10例颧颞部皮肤软组织缺损患者，颞浅动脉额支皮瓣经皮下隧道或明道转移修复，皮瓣均完全成活，供区直接缝合，切口甲级愈合。术后随访3～18个月，患者对颧颞部皮瓣外形及功能满意，鬓角再造2例。额部供区无瘢痕，毛发遮挡看不见切口痕迹。所有患者术中冰冻和术后病理报告相符，皮脂腺痣1例，钙化棘皮瘤1例，表皮囊肿伴感染1例，基底细胞癌3例，鳞状细胞癌4例。恶性病灶切缘基底未累及。本组7例恶性肿瘤均无复发。

3 典型病例

某男，77岁，查体：左侧颧颞部（鬓角）见一大小约2.0cm×2.0cm表皮囊肿，近圆形，明显突出皮肤表面，边界清晰，表皮破溃。病灶切除后继发创面缺损，进行皮瓣移植修复。设计颞浅动脉额支带毛发皮瓣，切取颞浅动脉额支皮瓣，缩小受区创面，并通过在供瓣区切口两侧外置皮肤吻合器以减轻皮瓣张力。术后3个月随访，颧颞部病灶切除，鬓角再造，外形美观，供瓣区毛发覆盖无痕，患者对外貌和功能效果均较满意。见图1～7。

4 讨论

4.1 颧颞部皮肤肿瘤治疗原则：颧颞部是颜面部的重要组成部分，该部位的皮肤肿瘤临床较为常见，严重影响美观及功能，通常该处皮肤肿瘤病灶以手术根治切除治疗为首选[6]。一般情况下在病灶周缘约0.5cm做切口，在面部浅表肌肉腱膜系统筋膜浅层切除病灶，术中送病理检查明确性质。本组病例良性肿瘤3例，恶性皮肤肿瘤7例（基底细胞癌3例、鳞状细胞癌4例）。恶性皮肤肿瘤则需要根据肿瘤类型、分化程度、切缘及基底是否侵犯残留等因素进一步确定切除广度。鉴于基底细胞癌生长缓慢，虽为恶性，程度较低，浸润有限，转移率低，预后较好，切除广度要求为基底及切缘（-）。鳞状细胞癌生长较快，大部分外向生长，常向深层及临近组织浸润，切除广度要求为病灶外缘不小于1.0cm[7]。4.2 颞浅动脉额支皮瓣应用解剖依据：颞浅动脉额支是颞浅动脉主要终末分支，分布于前额及颅顶部皮肤。颞浅动脉额支位置表浅、恒定，其终末支与滑车上动脉分支及对侧动脉终末支之间有丰富的吻合网[8-10]。前额携带额肌皮瓣组织容量近似于颧颞部，色泽质地相当。利用颞浅动脉额支灵活设计和切取颞浅动脉额支前额皮瓣修复颧部无毛发区皮肤肿瘤切除术后缺损创面，切取颞浅动脉额支带毛发的皮瓣修复颞部再造鬓角，外形美观[11]。颞浅动脉额支皮瓣骨膜浅面游离，邻位皮瓣，蒂长，旋转幅度大，操作简便[12]。

4.3 颞浅动脉额支皮瓣修复颧颞部修复缺损符合美学要求：颧颞部位于颜面部，特殊的轮廓是面部美学重要组成部分，该处皮肤肿瘤不仅要彻底切除，还要兼顾修复后外形美观和功能效果。这要求修复创面组织的厚度、肤色、质地等与周围皮肤近似，无明显瘢痕，放在整个面部视觉上对称性和协调性良好。根据患者颧颞部缺损情况，由简至繁灵活选用原位缝合、皮片移植、局部皮瓣等修复方法[13-14]。组织缺损大原位直接缝合不能满足。皮片组织容量小、色差较大、会有不同程度挛缩，且部分颧骨外露皮片移植难以修复。颧颞部创面周缘局部皮瓣选择有限，眶下皮瓣转移牵拉易致眼睑畸形、面颊角形皮瓣辅助切口多又长且推进幅度有限、随意皮瓣不含轴心血管长宽比例有一定限制[15]。携带额肌的颞浅动脉额支不带毛发的前额皮瓣可修复颧面无毛发区、带毛发的头皮瓣可修复颞部缺损并能再造鬓角。颧颞部皮肤肿瘤切除后中小创面修复颞浅动脉额支皮瓣能满足其形态功能需要，避免增加颜面辅助切口;供区位于发际缘或发内，切口相对隐蔽;切取小面积皮瓣供瓣区直接缝合，避免供区植皮二次修复，切口愈合痕迹不明显或毛发遮挡不可见[16]。

4.4 注意事项：本组10例患者，经颞浅动脉额支皮瓣修复颧颞皮肤缺损后，皮瓣均完全成活，供区直接缝合，切口甲级愈合。术后随访3～18个月，患者对颧颞部皮瓣外形及功能满意，额部供区无瘢痕。笔者认为，由于该组病例均为老年患者，老年人皮肤相对松弛，供区皮肤可直接缝合，无需植皮，且额部皮肤颜色、质地与颧颞部类似，术后不影响外观。额部同样是颜面部重要形态单位之一，额部皮瓣切取过多则不能直接缝合修复，需植皮等二次修复，有损颜面部形态的完美[17]。额部皮瓣宽度切取不宜超过2.5cm，否则供区不能直接缝合。值得注意的是，术者在修复操作时，术中应减小对额部皮瓣的面积需求，通过缺损创面周缘筋膜皮瓣适当分离后皮下与创面基底向心性缝合，从而缩小创面。必要时做辅助切口推进或旋转局部皮瓣缩小创面宽度，从而减少前额皮瓣的组织供应。部分皮瓣张力大，缝合后切口两侧可外置皮肤吻合器减轻皮瓣张力。

综上所述，颞浅动脉额支皮瓣修复颧颞肿瘤术后皮肤软组织缺损具有良好效果，皮瓣成活率高，组织应用代价小，供区切口愈合，患者对外观及功能满意。