口腔颌面部异物损伤的诊断及治疗分析

李泽溪 李媛 尉超 翁芷杰 肖灿

[关键词]口腔颌面部;异物;治疗;面部损伤;深部间隙

口腔颌面部损伤是口腔颌面外科领域內的常见病，多因工伤、运动损伤和生活中意外伤害等导致[1]，常因各种原因的损伤致颌面部异物存留，且口腔颌面部解剖结构复杂，血管、神经丰富，潜在性筋膜间隙较多，异物残留后不易发觉，也不易取出，使患者颌面部感染、神经损伤及功能受限，甚至影响美观等。2014年11月-2019年11月，笔者科室共收治78例口腔颌面部异物患者，均取得较好疗效，现就病例的诊治情况资料整理分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：收集2014年11月-2019年11月于笔者科室就诊的颌面部损伤异物存留患者78例，其中男57例，女21例，年龄2～77岁，平均为（43±4）岁。金属异物48例，非金属异物30例，具体异物种类见表1。当天取出18例，滞留时间1个月内41例，滞留时间1～3个月15例，滞留3个月以上4例。

1.2 治疗方法：22例于局麻下行异物取出术，54例于全麻下手术，2例保守治疗。术前对该类患者行影像学检查及专科查体判断异物种类、数目、存留部位并设计切口的位置。44例经原创口取出异物，术中由异物原入路进入，循窦道逐层分离组织，保护神经及重要血管。找到异物后，用刮匙、蚊式血管钳、磁铁等取出异物;32例在原创口基础上增加切口后取出异物，其中19例的原创口已愈合，需再次切开后分离组织取出异物，其中9例需经口内、口外联合二次切口取出异物。逐层分离组织，探查异物，找到异物时，迅速取出，去除坏死组织，妥善止血，冲洗术区，关闭术创。所有患者术后复查CT或MRI再次确认异物全部取出。术后给予预防感染、止血、消肿及营养补液治疗，预后良好。

2 结果

2.1 治疗效果：78例中成功取出74例，保守治疗2例，取出失败2例。26例患者出现术后肿胀，伤口感染及愈合不良等情况。12例均有明显术后肿胀，轻微渗血、张口受限等情况。出院1周后复诊均痊愈。7例出现下唇、舌尖麻木。1个月后复诊麻木症状恢复。取出失败的2例患者由外院转入笔者科室前已尝试数次取出但均失败，从原伤口处延长切口，异物细小，查找困难。跟患者及其家属沟通病情后，患者及其家属同意放弃取出异物，保留观察。其中保守治疗2例，患者异物较小约1～3mm，曾于外院尝试取出数次，异物弹道轨迹明显改变，考虑异物体积较小，位置较安全，先予消炎观察治疗。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：患者，男，69岁。外伤致左颧部异物伴肿胀5d收住笔者科室。患者工作时被一飞来异物击中，伤及左侧颧部，当时仅自觉左颧部疼痛，无头痛、头晕、恶心、呕吐，当时未在意，未行任何治疗，后左颧部肿痛伴重度张口受限，就诊笔者科室。摄颌面部CT示：左侧口咽组织内异物伴左侧口咽壁及咽旁软组织肿胀（见图1）。WBC：16.81×10-9/L，N%：87.9%。笔者科室抗炎对症消肿后，全麻下于左颧部窦道外口做长约5.0cm横行切口，切开皮肤、皮下组织，切开颞浅筋膜浅层，保护面神经颧支及颞支，翻瓣制备邻近瓣，钝性分离咬肌筋膜，离断细小神经分支，结扎不知名血管，沿窦道方向逐步向下分离肌间隙，至下颌骨升支内缘用刮匙探查并取出异物，为一长约5.0cm生锈铁钉，确认无其余异物残留，冲洗术区，妥善止血，置引流皮片，分层缝合组织，加压包扎术区（见图2）。手术全程约2h，术后1周患者复诊查及左眼闭合稍困难，张口度约两横指半（见图3）。

2.2.2 病例2：患者，女，29岁，拔牙后异物留存3d收住笔者科室。患者3d前于外院行右下颌智齿拔除术，拔牙车针断裂遗留在拔牙创内，尝试取出未果，遂至笔者医院求治。摄CBCT示：48拔牙创下方可见一针状高密度影，近下颌骨下缘（见图4）。笔者科室初步抗炎、消肿治疗后，全麻下打开48拔牙创（见图5），在CBCT提示下大致定位将眼科脉冲电磁铁调至最大功率，快速拨动开关，由于磁力变化的影响，异物周围组织会牵拉出现跳动。定位明确后，其舌侧做长约3.0cm切口（见图6），切开黏膜及黏膜下，将其取出。注意保护舌神经，在48拔牙创下方口底软组织内取出金属异物一枚（见图7）。

3 讨论

口腔颌面部具有复杂的解剖结构，血运丰富、上接颅脑、下连颈部，也是颈总动脉和面神经的走行部位，承担着表情、语言、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。因此，面部异物损伤的处理需谨慎。而准确的定位对于异物的取出有着至关重要的意义[2-3]。目前，用来检查及定位的方法很多，X线片、CT、MRI、超声检查[4]以及锥形束CT（ConebeamCT，CBCT）等均已广泛应用于临床[5]。其中，X线是最常用的影像学手段[6]，但是X线属二维成像技术。二维成像技术有着伪影干扰、组织重叠和低分辨率等缺点，往往会使影像有不同程度的扭曲和变形[7]。因此，X线检查仅可初步明确异物存留情况并大致对异物位置进行定位。对伤情复杂或需要进行精细定位的病例，往往需要借助三维螺旋CT或CBCT的帮助[8-9]。三维螺旋CT可以较准确地提供异物在体内的方位或与周围相关组织的关系[10]。在本组中有51例患者在术前均采用三维螺旋CT辅助定位，19例采取CBCT辅助定位。与螺旋CT相比，CBCT在密度差别较大的界面产生的伪影较少，空间分辨率高，敏感度强，三维重建快，不容易受高密度异物的影响[11-12]。CBCT尤其对高密度异物定位有着较高的灵敏度[13]。而对于诊疗深面组织内的非金属异物，高频超声、MRI较三维CT更具优势。在本组病例中有2例非金属异物分别为引流条和树叶，因异物密度较低，在手术时采取超声辅助定位并成功取出。若异物较细小且存留的位置较深，或存在邻近重要的血管或神经等情况，手术难度大、风险高，也可以采用数字化导航技术[14-15]。与其他定位方式相比较，数字化导航技术可以将异物及其与周围结构关系可视化，具有提高手术精度、缩短手术时间和微创通路的优点，从而减少并发症。首先，在术前利用三维CT对软组织进行重建，制备定位导板;其次，提取患者皮肤表面形态，利用外耳道和鼻部获取固位;最后，根据异物所在位置，设计定位轨道，确定手术时的入路位置。对于邻近颈部血管的异物，术前可以完善DSA检查，并通过多维动态影像有效区分异物和动脉的位置，配合数字化导板进行手术。除此之外，异物定位拓展思路采用多学科交叉的方式，例如可以使用眼科脉冲电磁铁进行定位。本组中有3例患者颌面部的异物是在眼科脉冲电磁铁辅助定位下取出的。参考三维CT判断异物所在的大致位置，将电磁铁快速间断开关，金属异物在磁力变化作用下跳动，由此可明确异物位置，在其周围稍作分离，将异物取出。

口腔颌面部因潜在性腔隙较多，一部分掉落于深部間隙的异物易被忽视。在本组中有许多患者就诊时并不知晓颌面部存留有异物，而是因异物存留伴发各种不适症状而就诊。在临床中因异物存留的部位、质量、数量、投射速度与能量的不同，患者的临床表现也有所不同。位于颞颌关节、咬肌、舌体及口咽部异物有可能致开闭口、咀嚼、吞咽及语言功能障碍。在伴有重要血管及神经损伤时可发生严重出血及运动和感觉功能障碍[ 1 6 ]。如继发感染时，则有炎症表现。待伤口愈合后，留有与异物大小相当的瘢痕及痛性硬结或局部不适感等。凡异物存留影响患者颌面部功能、出现不适症状时，均应手术取出。但若异物未能准确定位、患者情况不稳定、取出手术条件不充分，或不及时取出亦不会威胁患者生命的，可择期取出异物[17-19]。局部肿胀明显、异物部位较深者，可先行抗炎、消肿等对症处理，待肿胀基本消退后手术取出。异物存留伴严重的口腔颌面部复合伤的患者，应首先注意可能伴发的其他部位损伤和危及生命的并发症，对患者全面检查，迅速对伤情做出判断，根据轻重缓急决定救治步骤[ 2 0 ]，以抢救伤员生命为首要任务，可待全身情况稳定和好转后，再行取出异物。如若异物毗邻重要器官、组织，伴大出血、通气障碍等对患者生命造成威胁者应立即采取急救措施，优先挽救患者生命。本组中1例患者颌面及颈部玻璃割伤，下级医院初步处理后转至笔者医院。查体发现颈部伤口深且持续活动性渗血，患者意识虽清醒，但面色苍白，手脚冰凉。笔者科室医师立即采取扩容、输血等抢救手段，同期急诊手术清创时发现一侧颈内静脉破裂且无法修补，先行结扎血管，后取出颌面及颈部伤口内玻璃渣，患者生命得以挽救。

在本组中，医源性异物也占有一定比例。本组主要分为两类：牙体与牙根存留，治疗材料与器械存留。牙源性存留主要为拔牙时牙根及牙片进入邻近的腔隙内，例如：上颌窦、翼颌间隙及咽旁间隙甚至口底等。牙根或牙碎片除本身创伤外还可能“二次弹片”，从而引起口腔颌面部深部组织感染、咬合紊乱和颌面部畸形等并发症[21-22]。治疗材料及器械留存在颌面部主要原因有器械的过度使用以及治疗过程中的操作不当等。因此，诊疗过程中医生应严格遵从诊疗规范，操作时用力需有控制，切忌使用蛮力，使用器械及材料前后需要核对器械是否完整，若器械出现磨损需及时更换。

4 小结

颌面部异物作为口腔科常见病种之一，应首先了解颌面部异物的特点与患者的现病史和发病过程;根据异物的种类及存留的部位选择合适的影像学检查帮助定位;把握合适的手术时机，设计合适的手术切口，选择合适的手术方式;以及在治疗过程中注意避免医源性异物存留。