脑卒中患者健康促进行为的研究进展

王笑笑 范葵钰 梁梦颖 周汉京 梁志金

(广西中医药大学附属瑞康医院 1神经内科，广西 南宁 530000；2急诊科；3广西中医药大学)

脑卒中已成为全球人口死亡和致残的主要原因之一，给家庭和社会带来了沉重的负担。脑卒中患者具有较高的复发率，如果未对脑卒中患者及时进行风险管理、治疗或减少其危险因素，30 d内脑卒中复发的风险高达5%～7%〔1，2〕，且复发后将会有更为严重的致残和致死风险。脑卒中患者的可干预因素主要包括生活方式、可控指标(血压、血脂、血糖等)、对疾病的认知状况、服药依从性等，这些行为可通过建立健康行为而改善，进而影响疾病的转归和预后。美国卒中协会(ASA)和“健康中国2030”规划纲要均指出改善不健康生活方式的重要性和必要性〔3，4〕。并且多项研究表明〔5，6〕，健康行为的保持能够有效地激发患者潜在健康意识，进而改善其生活质量、延缓疾病进展、降低疾病的复发率。脑卒中患者的健康行为应引起医护人员的重视。本文对脑卒中患者健康行为相关研究进行综述。

1 脑卒中患者的健康促进行为及测量工具

健康促进行为于1966年被提出，起初主要用于健康人群预防疾病中，后逐渐延伸用于评估患者的生活方式，是指个体为了保持或促进健康，进而达到自我实现和自我满足所采取的一种自觉的多方面的行为，能够全面评估患者的责任、运动、锻炼和人际关系、压力应对及自我实现等〔7〕。脑卒中患者的健康行为主要包括控制烟酒、规律饮食、按时服药、规律锻炼等。在脑卒中患者的健康行为评估中，目前的应用范围也不仅仅局限于一级预防，已拓展至二级、三级预防中，从而科学评估患者日常行为，为其建立健康的生活方式提供依据。

近年来，关于脑卒中患者健康行为的量表逐步增多，其中国外的健康促进生活方式量表(HPLP)、HPLPⅡ、健康行为能力自评量表(SRAHP)、老年人健康促进行为量表(HPAOAM)等经测验具有良好的信效度，已被广泛应用〔8，9〕。但这些普适性量表对患者健康行为的评价不具有特异性。因此，万丽红等〔10〕、戎艳琴等〔11〕根据国内文化和患者的特征分别编制了脑卒中患者健康行为问卷，加入并强化了规律服药和康复锻炼等相关内容，具有良好的信效度和针对性。但目前国内依然缺乏根据脑卒中患者疾病严重程度或类型分类的健康行为评价量表，以后的研究有待制定此类量表以更为准确的评估其健康行为。

2 脑卒中患者健康行为现状及对健康的影响

据多项研究显示〔12，13〕，脑卒中患者的健康行为处于中等偏下水平，其健康责任维度、运动锻炼、服药依从性是当下亟待解决的关键问题。Morren等〔14〕对298例脑卒中患者的健康行为进行调查，结果表明37.8%的患者运动不规律，81.8%的患者体重指数(BMI)高于25 kg/m2，6.0%的患者依然存在吸烟状况，2.1%的患者依然饮酒。Mugwano等〔15〕调查112例脑卒中高血压患者发现，仅有17%的患者坚持服用降压药。周轶聪〔16〕调查800例缺血性脑卒中患者出院3个月、6个月、1年的他汀类药物服药率分别为78.76%、64.90%、59.14%，随着时间的延长，服药依从性逐渐降低。因此，脑卒中患者的健康行为依然存在较严峻的问题，改善其健康行为、提高其依从性势在必行。

控制健康行为和代谢危险因素至少能够降低全球3/4的脑卒中负担，并可预防80%的脑卒中〔17〕。孙亚蒙等〔18〕表明，BMI自20 kg/m2开始，脑卒中风险呈线性关系，BMI每增加1 kg/m2，脑卒中风险增加5%。英国通过实施健康促进干预的策略，实行低盐饮食后，心血管疾病年死亡人数减少了6 000人，每年节省了约136亿人民币(15亿英镑)〔17，19〕。Krarup等〔20〕研究了脑卒中前的运动水平对脑卒中程度和预后状况的相关性，结果表明脑卒中前规律的体育锻炼与脑卒中严重程度呈负相关，与疾病的预后呈正相关，该结论也被Kim等〔21〕的研究所证实。脑卒中患者坚持规律服药是二级预防的重要内容，坚持服药可降低脑卒中复发率〔4〕。健康行为的规范化不仅能够降低脑卒中的发病率、复发率，还减轻了家庭和社会的经济负担，因此，加强脑卒中患者的健康行为是脑卒中事件的重中之重。

3 脑卒中患者健康促进行为的影响因素

3.1人口学因素 年龄、性别、文化程度、收入等能影响脑卒中患者的健康行为，其研究结果大致相同，即年龄越大、文化程度越高、收入越高，其健康行为越好〔13，22〕。Wu等〔23〕对373例患者脑卒中后生活质量和康复情况进行性别差异分析，结果表明，出院3个月后，女性的生活质量、康复依从性普遍低于男性，可能与女性的独立性较差，依赖性高有关系，其与Lisabeth等〔24〕的研究结果相似。Li等〔25〕分析204例国内和加拿大脑卒中患者的文化信仰对脑卒中知识和健康行为的影响，结果显示文化差异是影响健康行为的因素之一。提示研究者应根据不同文化差异、不同年龄段和性别、收入情况等对患者进行针对性生活方式的干预，以提高其生活质量，降低脑卒中复发率。

3.2疾病相关因素 Chiba等〔26〕对50例患者脑卒中前后的饮食进行比较，结果发现脑卒中后患者的饮食发生了较为明显的变化，其对食盐的摄入量普遍降低，并增加了对钙、镁和水果蔬菜的摄入量，这可能与患者住院后医护人员的健康教育有关。其次，脑卒中所致的活动受限、肢体障碍也严重影响了其健康行为。Carroll等〔27〕比较了患者患有肢体障碍前后的运动量，结果表明患病后活动量明显少于患病前。同样，万丽红等〔28〕研究表明患者的Barthel指数与健康行为呈正相关，分析其原因可能是存在肢体障碍或语言障碍的患者自理能力相对较差、与人沟通有一定困难，常需要他人协助。因此，今后的研究应根据患者不同的预后情况并结合在线资源合理指导患者的运动行为。

3.3知识水平 脑卒中预防知识是健康行为最显著的预测因子〔29〕，知识的缺乏常导致患者盲目地应对疾病。Parappilly等〔30〕对100例急性脑卒中患者接受健康教育前对其脑卒中知识水平和健康行为进行评估，多元线性回归分析结果显示脑卒中知识水平与健康行为呈正相关，Santos等〔31〕也得出同样的结论，对脑卒中知识了解的愈多，患者愈容易感知其危险因素，对其重视程度也会相应升高。因此，医护人员应采取多种方式加强对脑卒中患者的健康教育，普及健康知识，从根本上提高脑卒中患者的认知，从而提高其健康行为。

3.4健康信念 健康信念是指人们接受劝导、改变不良行为、采纳健康行为的关键，当个体有足够维护健康的意愿时，才能激励其去采纳维护健康的行为。彭慧蛟等〔32〕调查100例脑卒中患者的健康信念及行为后发现，脑卒中患者健康信念水平越高，其健康行为越好，呈显著正相关，这与Kaddumukasa等〔33〕的研究结果相似。因此，医护人员应通过对患者实施相应的干预手段帮助其建立对疾病警惕、谨慎的态度，使之明确脑卒中的风险因素，促使其采取健康行动。

3.5自我效能 自我效能是维持和激发健康促进行为的一个积极因素，指人们在自身完成特定目标时，对所采取的行动过程的组织和执行能力的判断，具有较高自我效能的个体会更努力掌握促进健康的行为。Torrisi等〔34〕分析了38例脑卒中患者自我效能与日常康复锻炼的相关性，其结果表明，自我效能较高的患者能更规律地进行康复锻炼。闫婷婷等〔12〕对127例脑卒中患者的健康行为、自我效能进行调查并分析其相关性，结果表明，自我效能与健康行为各维度呈正相关，自我效能得分越高，其健康行为越好，这与徐江华等〔35〕研究结果一致。因此，加强患者的自我效能对脑卒中患者的健康行为有积极作用。

3.6家庭因素 家庭是出院后脑卒中患者功能康复的主要场所，家属是其康复过程中的主要负责人，家属对于康复训练和日常生活方式的态度与支持度是影响患者进一步康复的因素之一。Blanton等〔36〕研究表明，家属较好的同理心、良好的家庭支持氛围将有助于患者的治疗和康复，对患者的康复具有一定的推动作用。江思思等〔37〕分析脑卒中患者家庭功能与健康行为，结果显示家庭功能与健康行为呈正相关，其中家庭沟通能力和行为控制能力作用尤其明显，武洋等〔38〕研究表明夫妻同住和生活在大家庭的患者的健康行为高于独居的患者。因此，在关注脑卒中患者的同时，也应增加对脑卒中照顾者的关注和相关研究，对照顾者进行相应的健康教育将有利于患者的康复，充分利用家庭对改变患者不良生活方式的监督作用。

4 促进健康行为的新策略

4.1基于网络的延续护理新策略 网络作为目前广泛使用的热门技术，应用网络医护人员及家属可实时监控及提醒患者，能够有效改善脑卒中患者的意识和态度，促使患者形成健康的行为习惯，是健康管理的重要环节〔39〕。Kim等〔40〕将36例患者随机分为两组，利用网络对试验组患者定期进行网上学习讨论，干预3个月后，结果表明试验组的健康行为和健康控制感明显高于对照组，其中44.4%的患者减少了对过咸食物的摄入，50%的患者的运动状况从不规律转向规律状态，自我健康行为得分明显高于对照组。同样，钟代曲等〔41〕使用基于网络的软件对患者实施网络化管理，干预3个月后，患者的血压、血脂、血糖、运动、吸烟、饮酒情况都得到了明显改善。而王笑笑等〔42〕系统评价了基于微信平台的延续护理对脑卒中患者的相关文献，结果表明利用微信平台能够有效提高患者控制烟酒、康复锻炼的依从性，但对其饮食状况未见明显改善。因此，基于网络的延续护理在改善患者饮食依从性方面的结论有待进一步研究，根据中国脑卒中患者的特征建立本土化的网络干预平台，并加大对其应用和设计方面的研究，以使网络对老年患者的普及率增高。

4.2医院-家庭-社区联动干预模式 医院-家庭-社区联动干预模式是由医院专业团队干预治疗、社区卫生人员及委员跟踪随访和患者家属督促支持组成的一种三元综合干预模式。目前在国内已应用于轻度老年性痴呆患者康复中〔43〕、糖尿病患者胰岛素治疗中〔44〕。田苹〔45〕对56例脑卒中患者实施此种干预模式，有效提高了患者的生活质量和日常生活活动能力。实行医院、社区、家庭的有效衔接，使得社区医院与上级医院建立资源共享平台，对患者的健康档案进行管理，完善跟踪随访制度，充分干预患者的生活方式，有效提高了患者的生活质量。此种干预模式能较好地对患者的生活方式起到实时监控、及时纠正的作用，并由医生等团队给予专业化、针对性的指导，是一种适宜长期应用的模式，可继续加大对此种干预模式的研究。

4.3自我管理干预 自我管理干预是基于自我管理、社会认知理论、自我效能理论，促进患者改变其行为方式、改善患者健康状态、监控和管理自身疾病的症状和征兆的一种干预模式。一项关于自我管理干预对脑卒中患者影响的Meta分析〔46〕显示：自我管理干预不仅能够高患者的自我效能，也改善了其生活质量和生活方式。Fryer等〔47〕也表明了自我管理干预对脑卒中患者的有效性。目前中国关于脑卒中患者的自我管理干预项目较少，且未形成一定的模式，有必要探索新型的、以社区为基础的、理论指导下的中国化的自我管理干预项目。

综上，健康行为直接影响脑卒中患者的生命质量、复发率及预后情况，其健康行为的规范化是目前亟待解决的关键问题。虽然国内有关脑卒中患者健康行为的研究呈现增多趋势，但相关文献多为对脑卒中患者健康行为的现状调查，样本量较小，并且鲜有对健康行为干预后疗效的追踪。此外，在中国已开展有血液透析护理门诊、中医护理门诊，但针对脑卒中患者的健康管理门诊依然较少，尚处于起步阶段，中国也应建立相应门诊以及时对脑卒中患者的生活方式进行监督和指导。此外，中国应加大关于提高脑卒中健康行为的干预性研究，应充分利用医院-社区-家庭3大优势和特点，将“上下联动、延续照护、多方协作”付诸实践，构建系统化的脑卒中患者生活方式干预模式和体系，切实减少卒中复发率。