中医药防治骨与关节退行性疾病的优势、关键问题及研究策略

魏戌，韩涛，孙凯，陈忻，银河，朱立国*

随着社会老龄化的加剧，骨与关节退行性疾病的患病率逐年增加，已成为影响中老年患者生活质量的公共卫生问题[1]。2017年疾病全球负担研究数据显示，腰痛在1990—2017年一直位列国家疾病负担指标——伤残调整寿命年的首位[2]。在中国，45岁以上的中老年人表现出症状的膝骨关节炎发生率为8.5%，而女性、农村地区、西部地区是膝骨关节炎发生的高危因素[3]。针对该类疾病疼痛与功能障碍为主要表现、易复发、生活质量低等实际问题，社会对于中医药的需求日益增长，中医药疗法获得广泛关注和认可[4-5]。鉴于此，本文主要针对中医药防治骨与关节退行性疾病的优势及相关问题进行阐述，为促进中医药特色疗法的临床实践与开展科学研究提供借鉴。

1 骨与关节退行性疾病的范畴及中医认识

骨与关节退行性疾病是以脊柱与关节退行性病变为代表的一类疾病，其中脊柱退行性疾病主要源于椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构，而关节退行性疾病由关节软骨退化损伤与关节边缘和软骨下骨反应性增生所导致[6]。骨与关节退行性疾病常见病种包括颈椎病、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）、退行性腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、髋骨关节炎、膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）等，疼痛、麻木、功能障碍等是其常见的临床表现[7]。

基于疾病发生机制与中医病机特点，骨与关节退行性疾病与中医“痹证”“痿证”等关系密切，痹证以脊柱或者关节及其周围组织疼痛为主，常表现为活动受限，如神经根型颈椎病（cervical radiculopathy，CR）、LDH、KOA等，后期可随着疾病发展转为痿证；而痿证以肢体力弱为主，常表现为无力运动，如脊髓型颈椎病等。与此同时，“筋出槽、骨错缝”反映筋与骨受伤后的病机变化，筋束于骨、骨张于筋，二者相辅相成才能达到“骨正筋柔”的状态，这一中医认识也贯穿于骨与关节退行性疾病作为慢性筋骨病的病因诊断和治疗的全过程，并在长期临床验证与基础研究中得到证实[8-10]。

2 中医药防治骨与关节退行性疾病的优势

以颈椎病、LDH、KOA等为代表的骨与关节退行性疾病具有患病率高、复发率高、致残率高、生活质量低——“三高一低”的特点，是导致中老年患者出现慢性疼痛和致残的首要因素之一，对其开展防治工作符合“全民健康”和“健康中国”的国家战略需求。目前骨与关节退行性疾病是骨伤科的优势病种，而非手术疗法在该类疾病中临床应用最多。在非手术疗法中，中医药治疗历史悠久，中药、手法、针灸、传统功能锻炼等是常用的特色疗法。

CR占颈椎病的60%～70%，典型症状是颈肩部疼痛、与受累神经根支配区域一致的上肢放射痛和麻木等。中药改善CR症状具有独特优势，近年来随机对照试验与系统评价均证实了中成药治疗CR的疗效优势。与安慰剂治疗相比，颈舒颗粒治疗后4周能够显著缓解CR的疼痛症状[11]；与单一西药相比，颈痛颗粒联合常规西药能够有效缓解颈部疼痛症状[12]。在中医理论与目前对CR疾病认识的指导下，现有经典名方如桂枝加葛根汤、葛根汤、柴胡桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、乌头汤也是治疗CR的常用方剂[13]。此外，针对CR患者应用手法治疗，颈椎扳动类手法与颈椎牵引相比，改善疼痛的即刻疗效更为显著，相关研究成果已纳入美国物理治疗学会2017年发布的《颈痛治疗国际循证临床实践指南》[14-15]。在预防颈椎病复发方面，前瞻性、多中心、随机对照试验证实颈椎旋提手法、颈痛颗粒、颈椎康复操组成的中医综合疗法能够降低CR患者6个月复发率，显著优于西医综合治疗方案[16]。

LDH是导致腰腿痛最常见的骨科疾病，以腰痛、活动受限等为主要表现。诸多学者开展了中医药治疗LDH的临床研究，手法、针刺、中药在临床中应用较多。系统评价发现，与腰椎牵引治疗相比，腰椎斜扳手法能够缓解患者疼痛症状，改善腰椎功能活动评分[17]；针刺在改善视觉模拟评分法（VAS）评分方面优于腰椎牵引和双氯芬酸钠，而在日本骨科协会评估治疗（JOA）评分方面针刺优于腰椎牵引[18]；在改善VAS评分及JOA评分方面，手法、针刺、中药疗法均优于腰椎牵引[19]。

KOA是导致老年人出现慢性疼痛和致残的首要因素之一，临床表现为关节肿胀并畸形、疼痛和压痛以及不同程度的功能障碍。近年来研究已证实了针刺治疗KOA具有的良好效果，其疗效与针刺干预的频次存在明显的剂量关系。如TU等[20]研究表明，针刺治疗KOA患者8周，3次/周，相较于安慰针刺能有效缓解疼痛并改善功能活动，且电针的疗效较单纯针刺的疗效更为显著。同时，针刺干预1次/周和3次/周的疗效对比发现，3次/周针刺治疗KOA有更好的疗效，且能持续到整个随访期[21]。经典名方独活寄生汤以及中成药也能够有效改善KOA患者膝关节疼痛、功能障碍等症状体征，且安全性相对较好[22-23]。

除此之外，中医药在肩关节周围炎、退行性腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、髋骨关节炎等其他骨与关节退行性疾病临床实践方面也有一定的优势，但仍需进一步丰富临床研究证据，从而更好地推广应用。

3 中医药防治骨与关节退行性疾病的关键问题

随着对骨与关节退行性疾病认识及临床实践的深入，近年来中医药领域的临床和基础研究数量呈递增趋势，然而数量的增长也使问题日益凸显，笔者认为主要体现在以下几个方面。

3.1 中医药临床疗效亟待客观评价 骨与关节退行性疾病主要以疼痛、功能障碍以及生活质量改善等主观指标评价为主，与肿瘤、心脑血管疾病的终点结局指标不同。中医药治疗该类疾病选择评价指标时，大多研究未选择国际公认的评价量表，亦未依据主要疗效指标计算临床研究样本量，或者评价指标在研究周期内难以改善，很大程度上影响了中医药疗法客观证据的产生。与此同时，评价指标的测量直接影响疗效评价。中药治疗骨与关节退行性疾病服药周期相对较长，而受试者日志卡是反映用药依从性及疗效变化的重要依据，但部分试验未设置受试者日志卡，其主观症状的变化仅靠访视时受试者回忆或者电话随访获得，均会对研究结果造成影响。在针刺、针刀、手法等中医技能型操作的随机对照试验中，临床治疗者与疗效评估人员未完全分离也是影响主观疗效指标评价的常见因素之一。

在骨与关节退行性疾病中医药临床实践中，高质量的研究证据不仅是临床医生循证决策的重要依据，也是临床标准与指南制订的重要支撑。比如针对LDH急性期与非急性期的发病特点，如何在中医理论指导下选择中医药干预方案？选择单一干预方案还是综合治疗方案？哪些中医药干预方案能够联合使用？临床评价指标如何选择？目前中医药临床研究证据尚无法确切回答更多的临床实际问题，从而导致行业标准与指南较难从循证证据的角度寻找到科学依据。鉴于此，严格的证据收集和证据评价，以及明确的证据分级和推荐意见，仍然是中医药防治骨与关节退行性疾病的首要问题。

3.2 基于临床生物样本库的中医药研究开展较少研究者越来越重视应用临床生物样本库开展科研工作，临床样本尤其为前瞻性研究提供了有益资源，对探索疾病发生、发展、诊断、治疗、预后转归、新药研发、疾病预防等提供良好的科研支撑。基于重大疑难疾病与传染性疾病研究的临床生物样本库建设在国内建立较早，实现了临床样本的高效采集和信息化管理，并且得到广泛应用[24-26]。然而，在中医药领域临床生物样本库平台建设相对滞后，基于临床样本库的前瞻性研究开展更少。以中医药关键问题——证候研究为例，证候分类、同病异证（治）、异病同证（治）、病证结合慢性病风险评估、证候疗效评价是主要研究内容，而现有基于临床样本的骨与关节退行性疾病证候研究的样本量一般不超过300例，中医诊疗信息采集欠规范，局限于少数理化指标、影像学、基因和蛋白质与病证的相关性研究，大多数为横断面研究，中远期随访设置较少，难以获得证候相关生物学指标及疗效评价的确证性结论。

3.3 中医骨伤关键技术装备研发不足 中医技术装备是在中医基础理论指导下研发的包括诊断仪器、治疗设备和康复设备，比如脉象仪、舌象仪、脏腑功能检测仪、穴位测定仪、经络检测仪和康复仪器等。中医药现代化发展离不开完善的技术体系及关键技术装备，但是现有的仪器设备由于缺乏科技创新，在一定程度上制约了中医药的产业竞争力，核心是技术装备的落后。因此，基于中医骨伤特色优势技术，以解决骨与关节退行性疾病关键技术培训，提升诊断、治疗与康复水平为目标，通过医工结合、多学科协作，研发数字化和智能化的中医骨伤关键技术装备势在必行。比如，中老年患者骨与关节退行性疾病所致的常见功能障碍（运动、疼痛、睡眠等）是康复领域中制约临床疗效的“瓶颈”问题，目前中医康复装备与现代科学技术融合不够，技术单一，有自主知识产权且有中医特色的康复设备研发较少。将中医康复共性技术和现代科技方法融合发展，应用人工智能、多融合传感器和可穿戴设备等关键技术研发中医康复关键技术装备并推广应用，进而发挥中医康复的特色和优势，是中医药传承创新的具体体现。

3.4 多学科交叉协同创新匮乏 中医药防治骨与关节退行性疾病研究内容广泛，涉及中、西医临床医学、药学、医学影像学、检验医学、临床研究方法学、生物信息、基础研究、生物工程、人工智能、管理学等不同领域，但在现实研究中大多数团队是在“孤军奋战”，缺少针对研究“瓶颈”问题的协同攻关以及多学科团队的联动协调机制，导致该类疾病研究布局、创新成果产出与资源共享力度不足。医学统计学专家未介入中医药临床研究设计的全过程，生物样本库的运行管理缺乏质量控制专家指导，中医关键技术装备研发缺少生物工程或人工智能领域专家辅助，均无法使研究达到预期成果。另一方面，既往协作组织形式单一，不同领域团队对预期的关键问题缺乏反复论证及沟通交流，各自优势不能互补，尤其是在研究任务的约束机制、研究目标的定期考核机制以及研究成果的共享机制方面尚不健全，无法发挥多学科合作团队的主观能动性。

4 中医药防治骨与关节退行性疾病的研究策略

4.1 遵循“证据为重、中西共识”的原则 在研究的设计、测量与评价阶段充分利用临床流行病学、循证医学、药物临床试验质量管理规范、统计学和卫生经济学等现代科学技术方法，确证单一疗法或者复杂干预措施在骨与关节退行性疾病中应用的临床优势，基于科学决策理念产生高质量证据，形成以中医药防治骨与关节退行性疾病为导向的综合医疗技术价值评价模式，彰显中医药优势。在实施层面，应选择出针对性明确的中医治疗优势病种，聚焦具有一定疗效优势和特色的中医或中西医结合治疗方案或方药、操作技术等，结合文献的系统分析，以临床效果为依据，遵循国际通行的研究方法，采用适宜的临床结局指标，开展高质量的临床评价研究，从而获得中、西医共识疗效的评价。2021年国家重点研发计划将“骨退行性病变中医药治疗方案的优选及临床评价研究”列为“中医药现代化研究”重点专项申报指南，取得骨与关节退行性疾病中医药方案高级别的临床证据仍然是研究重点任务之一。

4.2 规范中医诊疗信息采集并构建临床生物样本库临床信息的规范化采集及生物样本合理的采集、处理、储存、分析是临床生物样本库构建与应用的重要内容。中医药防治骨与关节退行性疾病研究除需采集研究人群特征、干预措施细节信息、评价指标外，尤其应关注中医诊疗信息的规范化采集，如中医症状、证候信息、中医药干预远期随访信息等，条件具备的情况下客观采集舌象与脉象信息。开展前瞻性临床研究的过程中，将中医诊疗信息库与临床生物样本库有机结合，能够很好地实现骨伤科慢性病信息的统筹管理和信息共享，提升中医药医疗服务的水平，为疾病流行病学调查、预防干预和评估预后提供依据。SUN等[27]2017—2020年组织实施的北京市社区中医药防治骨质疏松症研究中，对45～80岁骨质疏松症高危患者进行血液样本采集，以探究国际公认的骨代谢指标与骨密度、中医证候等信息的关联性，建立了临床流行病学调查与标本采集、转运、处理、储存、分析的规范，可为骨与关节退行性疾病的中医药慢性病防控研究提供借鉴。

4.3 融合现代科学技术研发中医关键技术装备 发挥中医药在骨与关节退行性疾病治疗与康复中的优势、提高临床服务能力和水平、研发中医关键技术装备，既是创新的载体，也是中医药现代化发展的必然趋势。研究策略主要是融合人工智能、云计算、大数据等为代表的新一代科学技术，以中医药优势方案或技术为依托，解决中医关键技术装备研发的“瓶颈”问题，实现技术创新与优化，达到治疗及康复的规范化和标准化。目前，中医手法机械模拟及控制技术、针灸（针刀）治疗的优化技术和基于经筋功能状态评估的诊疗技术等是值得关注的研究内容。本团队前期联合北京理工大学研制完成旋提手法培训考核系统，将智能控制技术、交互性界面的语言和视觉分析技术等前沿科技运用到中医手法的量化培训与考核研究中，为中医手法提供了良好的实践平台，开创了科学、可重复的手法传承及评价新模式，促进了中医特色疗法现代化进程与推广[28]。

4.4 整合优势资源实现协同攻关组织模式 国家近些年来相继推出“赛马机制”“揭榜挂帅”、签订“军令状”与“里程碑”考核管理等创新性的科研组织形式，聚焦国家战略亟需问题、以标志性成果产出为主的攻关任务，提倡组建优势团队实现协同创新攻关。中医药研究以预防疾病发生发展、提升临床疗效、形成创新性成果为目标，以重点研究病种为纽带，探索中医药科技资源整合和高效运行的组织形式对科研团队大协作、大联合非常重要。2021年中国中医科学院实施科技创新工程，望京医院作为中医骨伤学科的项目依托单位，联合跨学科优势资源团队共同参与研究项目，实现资源共享与优势互补，同时建立了“项目依托单位-课题牵头单位-参加单位”的责任制度。项目以骨与关节退行性疾病中医病因病机及临床研究、创伤与运动损伤疾病特色技术和方药研究、中医骨伤康复方案研究、中医药治疗骨代谢疾病循证评价、中医骨伤关键技术装备研发作为指南方向，从科研项目/平台、人才计划、代表性论文、代表性专著、行业标准与指南、科技奖励、专利、产品、转化应用等方面严格制订量化的考核指标，针对完成课题研究任务的关键节点确定“里程碑”指标，制订研究成果共享方案，确保攻关任务的实现。

5 展望

中医药防治骨与关节退行性疾病应以明确的临床需求为导向，未来研究应密切关注临床诊疗关键问题，运用国际公认的研究方法，组建大团队开展联合科技攻关，尤其是以中医药方案循证评价（临床证据）、疾病早期生物标志物发现与证候生物学基础研究（生物样本）、病证结合慢性病风险评估（早筛早防）、中医关键技术装备研发（产品研发）等为攻关任务，努力实现高质量研究成果的产生、推广及转化，将创新性的成果反哺于临床，形成可持续的科学研究证据链，进一步提升临床诊疗水平。

作者贡献：魏戌、朱立国进行文章构思及顶层设计；魏戌、韩涛、孙凯负责论文撰写；韩涛、孙凯、陈忻、银河负责文献资料的收集；魏戌、朱立国对文章的内容进行审效及质量控制，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。