脑卒中后并发症流行特征分析及对基层管理优化建议

江滨

中国疾病负担报告显示，目前脑卒中已成为中国人的首要死因［1］。根据流行病学数据估算，全国在任意时间点约有脑卒中存活者1 100多万人［2］。如此庞大的回归社区的脑卒中患者极大增加了基层社区卫生服务需求，也给基层社区卫生服务带来巨大的挑战。因此，本文结合回归社区的存活脑卒中患者的危险因素和脑卒中后并发症的流行特征、基于证据或专家共识推荐的脑卒中后基层管理方案以及如何建立和优化脑卒中后的基层管理体系三方面内容，为优化脑卒中后的基层管理方案、完善全科医疗服务体系提供更多建议。

1 存活脑卒中患者的流行特征

1.1 脑卒中危险因素的流行特征 根据2013年中国脑血管病流行病学专项调查，在全国7大区7 672例存活脑卒中患者中，高血压现患率为74.03%～88.69%，糖尿病现患率为9.8%～17.95%，血脂异常现患率为12.01%～27.49%，心房颤动（简称房颤）现患率为1.48%～4.36%，冠心病现患率为3.51%～25.89%，吸烟率为42.90%～56.62%，饮酒率为35.10%～52.23%［2］，说明脑卒中相关危险因素的控制情况不容乐观。2013年一项纳入我国12个省4个自治区56家医院的多中心注册研究显示，缺血性脑卒中患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率仅为27.4%［3］。以房颤为例，我国人群房颤现患率远低于首发缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）住院患者的房颤患病率（11.45%），且这一数据明显低于国外（17.8%～24.6%）［4］，提示我国脑卒中患者房颤检出率普遍偏低。同样，脑卒中后患者的长期管理也令人担忧。一项脑卒中观察研究显示，有92%的大动脉粥样硬化、91%的小血管堵塞和72%的心源性脑卒中患者院内接受了抗血小板治疗，但1年后仅有不足一半的患者仍坚持抗血小板治疗［5］。而在房颤合并脑卒中的患者中，仅有10%在1年后坚持服用抗凝药物［6］。此外更为严重的是，在存活脑卒中患者中有42.90%～56.62%的吸烟率［2］和35.10%～52.23%的饮酒率［2］，远高于中国15岁及以上人群26.6%的吸烟率［7］和18岁以上成年人30.5%的饮酒率［8］。

1.2 脑卒中后并发症的流行特征 脑卒中患者常遗留躯体功能障碍（后遗症）和并发症，常见的包括：（1）运动功能障碍；（2）感觉障碍；（3）言语困难或障碍；（4）吞咽障碍；（5）抑郁和焦虑；（6）认知功能障碍（注意力、记忆力、定向力、创造力、计划和组织能力、解决问题能力、大脑的灵活性和抽象思维）。脑卒中后有70%～80%的患者因残疾而不能独立生活［4］。感觉障碍可分为躯体感觉（触觉、痛觉、温觉、压觉、震动觉、本体感觉、实物觉和图形觉）、视觉和听觉障碍等；感觉障碍中最常见的类型是躯体感觉障碍（45%～80%［9-10］），会在脑卒中数月后恢复；而约30%的患者存在视觉障碍，视野恢复在脑卒中后3个月内最为明显［11］。言语障碍包括构音障碍和失语；急性脑卒中后构音障碍的发生率为42%［12］，而脑卒中急性期和康复期的失语症的发生率分别为30%、34%［13］。

据报道，脑卒中后患者吞咽困难发生率为27%～64%，其中50%的患者吞咽困难在2周内好转，约有50%的患者在脑卒中后1个月仍有吞咽困难［14］。吞咽困难会导致误吸，进而导致肺部感染或肺炎，致使住院时间延长甚至死亡。在脑卒中住院患者中，约有33%发生脑卒中后尿失禁，1年后高达25%［15］。约有30%、11%和15%的脑卒中患者在发病10 d内、3个月时和3年时表现出大便失禁［16］，而脑卒中后3个月仍存在大便失禁则意味着需要长期住院治疗，这也增加了患者1年内病死率。睡眠呼吸暂停是脑卒中患者的常见症状，对29项包含2 343例脑卒中和TIA患者的睡眠呼吸障碍研究的荟萃分析发现，72%的脑卒中患者有睡眠呼吸障碍，其呼吸暂停低通气指数（AHI）>5；38%的患者AHI>20；而7%的睡眠呼吸紊乱主要是中枢性呼吸暂停［17］。虽然性功能障碍患者多讳疾忌医，但脑卒中后常表现有性功能障碍，且患病率高达20%～75%［18］。

此外，脑卒中后常出现严重的情绪、社会心理和认知问题。约有23%的脑卒中患者在1年内、11%的患者在1年后表现出创伤后应激障碍［19］。据统计，17%的患者在脑卒中后1个月内、20%的患者在脑卒中后6个月内、12%的患者在脑卒中6个月后出现假性延髓情绪，通常表现为强哭强笑［20］。约30%的患者在脑卒中后5年内出现抑郁［21］，而并发抑郁的患者运动及功能障碍常恢复慢，通常病死率较高。焦虑也是脑卒中后常见的并发症，其发病率为13%～27%［22］。临床上以目标导向行为、情绪和认知能力下降为特征的脑卒中患者多表现出脑卒中后冷漠，这类伴有抑郁和认知障碍的缺血性或出血性脑卒中患者所占比例为34.6%［23］。一项在北京和上海社区人群的调查显示，依据蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易智力状态检查量表（MMSE）和Hachinski缺血指数量表（HIS）等对社区存活患者的认知功能进行评估，结果显示脑卒中后的认知障碍和痴呆的总体患病率高达80.97%，其中非痴呆的脑卒中后患者认知障碍患病率为48.91%，脑卒中后患者痴呆患病率为32.05%［24］。

2 基于证据的脑卒中后基层管理方案

2.1 脑卒中后患者康复的全面评估 回归社区的大部分患者将面临脑卒中后神经功能障碍康复和并发症的管理问题。一项采用世界卫生组织残疾评定量表（WHODAS 2.0）对脑卒中后6～12个月的226例患者进行的调查结果显示，在脑卒中发病6～12个月后患者仍然存在家务能力、移动能力和自理能力缺损［25］。这就要求对患者进行全面的神经功能状态、并发症状况和复发风险的评估［26］。对患者的全面评估应该包括脑卒中复发风险及危险因素、社会心理、认知障碍、言语能力、吞咽功能、肢体运动、肢体感觉、平衡功能、生活自理能力（包括患者的自我管理能力）、护理（家庭成员的参与情况）及康复评估。使用全球脑卒中社区对抗小组（GSCAP）推荐的脑卒中后量表可以对患者认知、情绪和脑卒中后生活进行全面评估［27］。

2.2 脑卒中后神经功能障碍的家庭康复和并发症管理

2.2.1 脑卒中后神经功能障碍的家庭康复

2.2.1.1 家庭康复的意义及注意事项 有证据显示，家庭康复计划可改善急性脑卒中患者90 d的神经功能障碍、运动功能和生活质量［28］。一项对缺血性脑卒中和TIA的前瞻性观察研究发现，脑卒中后中度残疾（需要一些帮助，但没有帮助也能行走）、中度至重度残疾（没有帮助就不能行走，身体需要帮助）、严重残疾（卧床不起、大小便失禁需要经常护理）到发病后18个月时有63.3%、40.7%和17.5%恢复到功能自理［29］。在家进行基于视频的康复治疗可与传统的门诊治疗一样有效，能提高脑卒中后的独立性，尽管其不能改善焦虑或抑郁，但能提高患者的生活质量［30-31］。而脑卒中的康复必须由专业医师、康复医师、心理医生等共同完成，尤其是家庭康复，必须由经过康复专业训练的全科医师在定期评估后为患者制定康复计划，患者及家属应在专业康复医师的指导下开展家庭康复。针对各项日常活动所进行的日常生活能力训练，包括步行训练、转移训练、进食训练、穿衣训练，以及帮助完成活动的一系列活动技巧等。当躯体功能训练达到一个平台期，可考虑采取辅具、环境改造等代偿方式。对脑卒中患者的全面康复，不仅要关注身体上的功能障碍，更应关注认知功能障碍以及社会心理问题。

居家康复患者有以下情况时禁忌康复治疗：（1）安静休息时心率>100次/min；（2）舒张压（DBP）>120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）收缩压（SBP）>195 mm Hg；（4）有劳累性心绞痛；（5）心功能不全在Ⅱ级以上；（6）合并心肌梗死；（7）存在上消化道出血；（8）存在呼吸道感染；（9）合并肾功能不全；（10）手术后未拆线；（11）骨折愈合不充分、剧烈疼痛；（12）体位变化或运动时血压反应明显异常；（13）体温>38 ℃；（14）重度心律不齐等。尤其是居家康复训练中出现头晕、恶心、心绞痛、呼吸困难、心律不齐增多至10次/min以上、脉搏>140次/min、SBP升高>40 mm Hg或DBP升高>20 mm Hg时应立即终止，并请专业医师诊疗后决定能否继续训练。

2.2.1.2 社区康复简易适宜技术 结合现代康复理念和引导式教育为社区脑卒中患者编制的社区康复简易适宜技术，以集体训练结合家庭训练为基本形式，指导患者通过诱发技术和节律性意向协助完成运动的学习，开展康复训练。社区康复简易适宜技术内容包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的活动、身体重心的转移、躯干活动、手的抓握和放松、中线活动等；该训练通过意向性节律（如述说“交叉我的双手”或“举起我的双手”以后，缓慢口述节律：1、2、3、4、5）和视、听觉刺激（引导语/动作）综合指导，教会患者正确完成各种动作，包括卧位、坐位、坐位到站位、站位、日常生活活动训练5大部分。有研究显示，符合现代康复理念的脑卒中社区康复简易适宜技术易于社区脑卒中患者掌握，能很好地贯彻到患者的日常生活中，并对患者的生活质量有改善作用［32］。

2.2.2 脑卒中后主要并发症的家庭康复和护理管理

2.2.2.1 偏瘫/卧床患者家庭康复和护理 对于脑卒中后疲劳者，照顾者根据患者个体的情况，保证患者体能优先满足日常生活中优先级活动。如果痉挛不影响功能或活动，原则上不需要治疗。当痉挛引起功能障碍、疼痛以及皮肤卫生，可考虑口服替扎尼定或巴氯芬药物治疗痉挛。要预防脑卒中偏瘫后跌倒导致骨折引起的二次伤害，对维生素D水平不足的患者补充维生素D是合理的。长期卧床的严重残疾患者，常易并发坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓或静脉炎、继发性关节挛缩、畸形和肌肉萎缩。脑卒中后长期偏瘫卧床出现的各种并发症可加重患者病情，甚至导致死亡，因此预防脑卒中后并发症的发生在家庭护理中尤为重要。

2.2.2.2 言语、吞咽障碍和营养不良的家庭康复和护理 如果患者有言语障碍、吞咽筛查异常，需咨询语言病理学家、职业治疗师和/或营养师，详细评估构音障碍和失语症、吞咽、营养、身体是否脱水，给出个体化管理建议。照顾者需要与康复医生和训练师密切配合，学习语言康复技能，并按照制定好的康复计划督促患者训练；为促进患者吞咽功能恢复，护理者可以用棉棒蘸少许冰水，轻刺激软腭、舌根及咽后壁，嘱其做吞咽动作训练。对脑卒中后营养不良的患者，中国脑卒中营养标准化管理专家共识推荐“营养风险筛查（Screening）-营养状态评估（Assessment）-营养支持治疗方案制订（Plan）-营养支持治疗方案实施（Intervention）-监测和随访（Monitoring）”的脑卒中后营养标准化管理模式（SAPIM模式）进行筛查和管理［33］，在专业营养师的指导下，营养不良的患者可根据评估需要口服营养补充剂。

2.2.2.3 睡眠障碍的家庭康复和护理 积极干预睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）可促进脑卒中恢复，降低脑卒中复发的风险。脑卒中相关睡眠呼吸障碍以脑卒中相关阻塞性睡眠呼吸暂停最为常见，主要表现为睡眠中打鼾伴呼吸暂停和日间思睡，建议针对脑卒中高危患者进行常规SAHS评估和管理（Ⅰ，A）。目前对脑卒中患者的干预主要采取体位干预和连续气道正压通气（CPAP）（Ⅰ，B）。对于体位性SAHS或轻、中度SAHS或不耐受/不接受CPAP治疗的患者，进行睡眠体位指导（Ⅰ，B）。对于中、重度SAHS患者，体位指导无效时，CPAP是治疗脑卒中相关SAHS的一线方法（Ⅰ，B）［34-36］。

2.2.2.4 社会心理问题及认知障碍的家庭康复和护理 对于脑卒中后出现焦虑、抑郁的患者，可借助放松、宣泄、情绪转移、逃避与控制、音乐治疗、安慰与忍让等心理调适与疏导的方法帮助其走出心情阴霾。如果脑卒中后出现中重度抑郁，应立即转诊进行心理健康专业评估和治疗，可选择五羟色胺再摄入抑制剂（SSRIs）治疗脑卒中后焦虑、抑郁；对情绪不稳或假性延髓情绪困扰的患者，可考虑SSRIs或右美沙芬/奎尼丁进行试验性治疗；对心理调适与疏导不佳的创伤后应激障碍患者，可考虑帕罗西汀20～50 mg/d、文拉法辛50～200 mg/d、舍曲林50～200 mg/d或氟西汀 20～40 mg/d 等药物治疗［37］。

对认知障碍的康复要定时进行训练和刺激患者记忆力，鼓励看书、看报，认卡片，看电视，转换患者固执的思想观念，接受外界刺激，定时按摩头部，多活动手指和关节部位，防止患者出现认知能力减退。对于脑卒中后血管性认知障碍、痴呆，预防是关键，主要是针对脑卒中相关危险因素进行积极的治疗和控制，必要时可考虑针对血管性认知障碍严重的痴呆患者给予胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受体拮抗剂（美金刚）、尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞、奥拉西坦等药物治疗［38］。不过，目前针灸、经颅直流电刺激以及药物多奈哌齐、尼莫地平和美金刚试验性治疗对提高认知功能的作用证据有限。

3 脑卒中危险因素管理与复发的预防

3.1 高血压 脑卒中后稳定期降压治疗的原则与一级预防无明显差别，生活方式干预仍是一切降压治疗的基础，血压监测应1次/月，且在监测血压的同时监测评估其他危险因素。降压药物的选择应遵循个体化的原则，根据患者的具体情况（疗效、耐受性、个人承受能力）而定，钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β-受体阻滞剂等几类抗高血压药物均可选用。基本原则是从较小有效治疗剂量开始，优先使用长效降压药物，必要时联合用药。如无禁忌证，应将血压长期控制在140/90 mm Hg以下（Ⅱ a，B）［4，35，39-40］。65 岁以上老年患者，目标血压应首先控制在150/90 mm Hg以下，如能耐受可进一步将目标血压控制在140/90 mm Hg以下（Ⅰ，A）［4，35，39-40］。脑出血患者长期血压控制目标为130/80 mm Hg以下（Ⅱ a，B）［4，35，39-41］。

3.2 糖尿病 对伴有糖尿病的脑卒中患者，可通过定期检测（1次/3个月）空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），必要时行口服葡萄糖耐量试验，进行糖尿病评估及血糖管理［4，35，39-40，42-45］。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/或药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，HbA1c控制的目标应≤ 7%（Ⅰ，B）［4，35，39-40，42-45］。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱa，B）［4，35，39-40，44-45］。

2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍，不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂，如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰岛素或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以将三种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素），采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

3.3 血脂异常 缺血性脑卒中首选他汀类药物治疗血脂异常，他汀类药物治疗期间应每3～6个月监测血脂、肝功能 1 次［4，35，39-40，46-48］。鉴于他汀类药物的不良作用以及国人对他汀类药物的耐受性，可考虑中等强度的他汀类药物治疗缺血性脑卒中（Ⅰ，B）［4，35，39-40，46］；对于不能耐受或治疗未达标的患者，可与其他调脂药物如依折麦布（Ⅰ，B）联合使用，必要时加用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶kexin-9（PCSK9）抑制剂（Ⅱ b，C）［4，35，46］。对缺血性脑卒中合并其他动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，应在生活方式干预的基础上通过药物治疗，将LDL-C降低至<1.4 mmol/L（55 mg/dl）（Ⅱa，C），但出血高风险者应慎重［4，35，47］。如果近 2 年有过ASCVD疾病史，目标LDL-C应控制在<1.0 mmol/L（40 mg/dl）［4，35，48］。

3.4 房颤 房颤的重要并发症是心源性脑栓塞。在我国，脑卒中患者房颤诊断普遍不足［4，35，39-40］。在基层仍有必要通过长时程心电监测识别脑卒中患者是否合并房颤（Ⅱa，B），并进行规范抗凝治疗［4，35，39-40］。伴有房颤的缺血性脑卒中或TIA患者首选华法林抗凝治疗，但应注意监测国际标准化比值（INR）（目标应控制在2.0～3.0），若INR<2.0或INR>3.0可考虑调整华法林的剂量或转诊到上级医院治疗［4，35，39-40］，有条件者也可选择新型口服抗凝剂，不能接受口服抗凝药物治疗的患者，可考虑单独应用阿司匹林治疗。谨慎选择阿司匹林联合氯吡格雷进行双抗治疗，避免双抗治疗带来的出血风险。房颤管理过程中，可借助CHA2DS2-VASc量表评估脑卒中风险和HAS-BLED评估工具评估出血风险，指导房颤抗栓用药［4，35，39-40，49］。

3.5 抗血小板治疗 （1）阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可作为缺血性脑卒中首选抗血小板药物治疗（Ⅰ，A）。西洛他唑100 mg、2次 /d可替代阿司匹林或氯吡格雷［4，35，50］。（2）未接受静脉溶栓治疗的轻型缺血性脑卒中〔美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分≤3分〕及高危TIA（ABCD2评分≥4分）的患者，在发病24 h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d），并持续21 d，之后可改为单药氯吡格雷75 mg/d能显著降低90 d的脑卒中复发率（Ⅰ，A）［4，35，50-51］。（3）发病 30 d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d，再改为单抗治疗（Ⅱa，B）［4，35，40］。（4）对于中、高危复发脑卒中〔Essen脑卒中风险评分量表（ESSEN）评分>3分〕患者，在发病24 h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d），并持续21 d，之后可改为单药氯吡格雷75 mg/d，总疗程90 d；然后阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单抗长期用药［4，35，50］。

3.6 心源性脑卒中或TIA患者的抗栓治疗 心脏疾病导致的心源性脑栓塞患者应尽早于心、脑血管病专科就诊。

（1）对伴有房颤（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防血栓栓塞再发。华法林的目标剂量应维持 INR 在 2.0～3.0（Ⅰ，A）［4，35，40］。

（2）新型口服抗凝药物可作为华法林的替代药物，包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ，A），选择何种药物应考虑个体化因素［4，35，40，52-56］。

（3）无法接受抗凝治疗的心源性脑卒中或TIA患者可选择阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）进行单抗治疗［4，35，40］。

3.7 脑卒中后非药物预防建议 脑卒中后患者应积极改变生活方式，包括3～4次/周、40 min/次的锻炼；戒烟，避免大量饮酒；在营养评估的基础上，寻找营养不足或营养过剩的迹象（Ⅱa，C）；如有营养不良症状，应请营养师给予个体化营养咨询指导（Ⅰ，B）；一般不建议患者以单一或组合形式常规补充维生素（Ⅲ，A）；要积极控制患者的钠摄入量（可减少到<2.4 g/d或<1.5 g/d），以进一步降低血压（Ⅱa，C）；推荐患者采纳地中海式饮食（而不是低脂饮食），强调蔬菜、水果和全谷类食品，包括低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制甜食和红肉（Ⅱa，C）［57］。

4 如何优化脑卒中后的基层管理方案，完善全科医疗服务体系

优化脑卒中后的基层管理方案应首先结合目前的区域脑卒中中心和医联体建设，以组织化脑卒中保健理念共同构建起协同的基层脑卒中后管理服务体系，并在持续性的管理实践中不断改进或优化该服务体系内的管理流程和考核绩效指标。与此同时，宜结合我国基层社区卫生服务发展，并尽快制订与推广社区适宜技术和基层管理规范。

4.1 构建协同的基层脑卒中后管理服务体系 基层脑卒中后管理涉及二级预防、复发救助、康复、治疗、护理等诸多环节，需要综合医院、专科医院、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构、康复护理机构和健康教育机构等共同参与。然而相较于美国，目前我国缺血性脑卒中的二级预防工作主要由二、三级医院神经专科门诊承担，少有社区医师参与［58-59］。因此，在区域医联体建设、推进分级诊疗制度的过程中，通过整合社区资源引导医院优质资源下沉，构建基层脑卒中后管理体系势在必行。由于脑卒中防治管理的长期性和复杂性，应组建起包含脑卒中专科医生与家庭医生在内的多学科协作团队进行脑卒中的全程管理，在基层脑卒中后管理体系中需要多学科的密切合作，按组织化脑卒中医疗经验构建的专业团队不仅包括神经内科、心血管、内分泌、急诊科、医学影像等其他专科的临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者，还需全科医师、全科护士加盟，共同全方位地为脑卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育等连续性的健康服务。一项对2 880例缺血性脑卒中或TIA患者的前瞻性研究显示，家庭医生预约可以极大提高患者出院后二级预防用药的依从性〔OR=1.47，95%CI（1.05，2.07）〕［60］。在协同的基层脑卒中后管理服务体系内部，要明确体系内各机构及专业人员职责，同时发挥脑卒中专科医生和全科医生的各自优势，不断提升全科医师基层管理实操和组织协调技能（包括康复、危险因素及二级预防及管理、识别、转诊），改善持续性脑卒中保健服务；同时还要充分考虑区域内全科医疗服务人力资源现状，基于体系内全科医生和护士的角色定位和能力，全科医生在脑卒中专科医师的培训指导下更适合参与到对回归社区的脑卒中患者的复发预防用药依从性的健康教育以及指导其家庭康复及护理。

4.2 制定并优化基层脑卒中后管理流程 标准化医疗管理可以通过设立临床路径和标准操作流程（SOPs）来实现。设立基层脑卒中后标准操作流程可以提高管理服务质量，具体可以通过强化培训、复习培训、口袋卡片或张贴海报等方式让参与管理的医务人员熟记相关流程，从而达到提高流程的依从性和实施率。除制定医疗管理标准化外，实践过程中审核和认证可以帮助发现医疗管理质量中设立的绩效指标的提升空间。从对某医院脑卒中单元监控改进医疗质量作用来看，实施关键绩效指标考核后溶栓率、深静脉血栓预防、吞咽困难筛查、脑卒中教育、降血脂治疗、戒烟宣教等方面均取得显著提高［4］。在推进分级诊疗过程中，可借助分级诊疗信息化平台，结合区域医联体内的实际情况，不断优化基层脑卒中后管理服务体系中康复、危险因素及二级预防管理、院前脑卒中识别、转诊流程或管理路径。

基于协同的基层脑卒中后管理服务体系推进医联体建设和分级诊疗，可使患者的急性脑卒中、急性冠脉综合征（ACS）能在急慢分治过程中第一时间被识别，并能与区域内三级医院机构内的脑卒中中心、胸痛中心等专病中心“绿色通道”在第一时间对接，进而提升急诊患者的救治能力。同样通过上下联动的双向转诊，回归社区的脑卒中患者也能很好地转回自己的签约全科医生，并接受脑卒中后相关管理。

4.3 改善基层脑卒中后管理服务体系的考核绩效指标 对比脑卒中中心建设经验［61］，建立医联体模式下的基层脑卒中后管理服务体的系绩效指标：标准化病因评估执行率，标准化复发风险评估执行率，非心源性缺血性脑卒中/TIA抗血小板药物治疗规范使用率，合并非瓣膜性房颤的缺血性脑卒中/TIA患者抗凝药物治疗规范执行率，LDL-C>2.6 mmol/L给予他汀类药物治疗规范使用执行率、降压药物治疗规范执行率、降糖药物治疗规范执行率、脑卒中后认知和情感障碍的标准化管理执行率、康复治疗规范执行率、规范化随访率、基层标准化管理实行率、戒烟率、戒酒率、脑卒中相关危险因素及控制、脑卒中早期预警症状、急救医疗服务的启动、用药依从性、康复治疗等内容健康教育处方实施率，并通过不断改善基层脑卒中后管理服务体系的考核绩效指标，来实现基层脑卒中患者对管理的依从性，降低脑卒中复发率，提高患者的生存质量，从而带动全科医疗服务水平的提升。

4.4 制订与推广社区适宜技术和基层管理规范 为规范基层脑卒中防治，需从国家、专业协会/学会等多层面制定基层版脑卒中管理指南/规范［35，49，62］、开发并推广社区适宜技术［32］，建设基层脑卒中管理培训基地，并分层分级开展形式多样的培训，以进一步提高全科医生脑卒中防治的规范性和对指南的依从性。

5 小结

总之，随着我国脑卒中患病负担的不断增加，基层全科医疗服务将面临越来越多的回归社区的脑卒中患者的复发预防以及各种并发症的康护管理挑战。因此，构建协同的基层脑卒中后管理服务体系显得尤为迫切。现有的基层卫生服务急需整合已有的区域化脑卒中中心资源，积极推进脑卒中专病和综合性医联体建设，并基于证据或专家共识推荐出台本地适用、可及的脑卒中后基层管理方案，并在全科医疗服务实践中不断优化基层脑卒中后管理流程，不断完善基层脑卒中后管理服务体系的考核绩效指标，以满足不断提升的全科医疗服务需求。

本文无利益冲突。