基于“升降相因”探讨脏腑气机升降及药对配伍理论*

易志忠，陈国忠，欧智海，彭飞燕，袁铁超

(1. 广西中医药大学研究生院，南宁 530001； 2. 广西中医药大学第一附属医院,南宁 530023)

“升降相因”思想首见于《素问·六微旨大论篇》，其记载：“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。”其描述天气下降流为地气，地气上升腾为天气，天地之气由升降而相互感应、相互更替，此自然之理也。而人法天地之理而生，秉四时之气而成，其脏腑之生理规律亦当符合天地升降之理。《素问·宝命全形论篇》云：“天复地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成” “夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，《灵枢·岁露》亦载：“人与天地相参也”。且气之升降为万物化生之机，阴阳运行之道，因春夏阳气升发，万物以荣，秋冬阴气沉降，形气以藏。《素问·六微旨大论篇》又云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”由此可见，“升降相因”为天地化生万物之根本，阴阳交感之基础，其在人亦为气机运行之基本，脏腑功能协调之关键。故而用药之原则，应以“升降相因”为理，配伍升降之药对，借以调畅人体气机升降，拨动气机运转，使脏腑之间升降相宜，功能协调。笔者基于此，浅析脏腑气机之升降，并将对应之升降药对阐述于下，探讨其理，为调节脏腑气机的用药之法提出基本原则。

1 升脾降胃，斡旋中气——黄芪、代赭石

叶天士曰：“脾宜升则健，胃宜降则和。[1]”脾阳上升，运清阳上呈清窍，胃气下降，降浊阴以归六腑，两者居于中焦，为气机升降之枢纽。黄元御云：“水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传，而为粪溺，精华上奉，而变气血。[2]”水谷精微需依靠脾之运化才得以奉周身、养脏腑，渣滓糟粕赖胃气通降才可传导大肠，下出魄门，故脾胃为气血生化之源，糟粕下传之机。脾气左升，肝肾借此而升发疏畅，水木不郁，胃气右降，心肺由此而肃降收藏，金火不滞，中气运转，脏腑气机周流，下温而上清，阴阳协调。

黄芪性味甘温，善于补中益气，升阳举陷，大补肺脾，善治气陷证。历代医家多用之补助中气，扶助脾胃，升发阳气。金代医家李东垣在《内外伤辨惑论》中以黄芪为君药，创立升阳益胃汤，取其升阳之性用以治疗脾阳下陷、清气不升等证；民国名医张锡纯亦谓之能升举“大气”，其书《医学衷中参西录》多用之治疗大气下陷证，创立升陷汤、回阳升陷汤等方，其健脾升阳可助脾之散精，上输于肺。代赭石性微寒，味苦甘，其质重坠下行，有重镇降逆、平肝潜阳之效，善治噫气呕逆、噎膈反胃、肝阳上亢等证。《长沙药解》云：其“驱浊下冲，降摄肺胃之逆气，除哕噫而泄郁烦，止反胃呕吐，疗惊悸哮喘[3]。”张锡纯亦谓其善镇逆其，降痰涎，止呕吐。《御药院方》以代赭石为君药，立代赭石汤以治逆气上冲奔逼、息道滞塞不通等证。代赭石通降之性可制约亢阳，平冲降逆，下通胃肠。

黄芪升提，可助脾气上升，以使水谷精微输达于肺，肺气宣发以布散周身；代赭石沉降，可使胃气通降，助糟粕下行，以防浊气上逆。名医张锡纯曾以此两药相配创制起萎汤，用于治疗脑部充血后遗留肢体萎废者，究其意取黄芪升阳助气，配代赭石降气通浊，升降相得使气血运行无碍，以濡养萎废之肢体。国医大师邓铁涛将两者相配制以赭决九味汤，具有益气祛痰之效，治疗高血压病属气虚痰浊者，其以黄芪补中气之虚治其本，但单用黄芪恐有助阳升发之弊，引发高血压，故取代赭石既可平肝潜阳以制约黄芪升发助亢阳，又可降逆祛痰，两者合用，补气升阳而无亢盛之过，降逆痰浊又无耗伤正气之弊。故而黄芪、代赭石两者相配伍，一升一降，补而不滞，升而无亢，降而无陨，可使脾胃之升降得以运转，中气调畅，清升浊降，运化得施。

2 升肝降胆，助气周流——柴胡、黄芩

肝胆本同属于木，而肝在六气中为厥阴风木，性属乙木，胆为少阳相火，性属甲木。名医彭子益曾在《圆运动的古中医学》中提出轴轮理论，认为“乙木疏泄，自下而上。甲木疏泄，自上而下。合成一圆运动”[4]，意指木气自有升降运动。肝为乙木，其性由下而上作升之用；胆为甲木，其性由上而下作降之用，即肝木有左升之性，胆木有右降之性，肝升胆降，可调畅人身气机随之升降。故肝气升发，促使脾肾之气上达，精血上奉，以滋养清窍，胆气下降，助使六腑之气通降，浊阴出于下，糟粕排泄有常。肝胆升降相宜，疏泄有度，气机上下周流，气机条达，血行通畅。

柴胡味苦性微寒，入肝经，有疏肝升阳之效，可用于治疗肝气不舒、下利脱肛、子宫下垂等疾病。《医学启源》载：“柴胡，少阳、厥阴引经药也……治心下寤、胸膈中痛……引胃气上升，以发散表热。[5]”《药品化义》云：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝……能升提下陷，佐补中益气汤，提元气而左旋，升达参芪以补中气”[6]，医家多用之以疏发肝气，助阳上升。黄芩味苦性寒入胆经，有清热燥湿、泻火解毒之效，可用于治疗黄疸、泻痢、湿热痞满等疾病。朱丹溪云：“黄芩，安胎，乃上中二焦药，能降火下行”[7]。《伤寒论》以黄芩汤治疗太阳、少阳二经合并下利，即取黄芩清泄少阳胆火之效。

柴胡疏肝，助厥阴乙木之气左升，黄芩利胆，使少阳甲木之气右降。《伤寒论》中经典名方小柴胡汤，即以两者相配伍用之治疗少阳证，以柴胡透达少阳半表半里之外邪，黄芩清泄少阳半表半里之内热，柴胡升清阳，黄芩降浊火，使少阳枢机得利，正胜而邪退，邪去而正安。《圣济总录》立柴胡黄芩汤，取两者配伍治疗寒热气未解。《济生方》组方清脾饮亦用柴胡、黄芩配伍疏泄肝胆，以助脾胃运化[8]。柴胡、黄芩两者相配伍，一升一降，柴胡助肝木升发，黄芩使胆木下降，既可以疏利肝胆之气机，从而运转人身之气，又能清泄内蕴之郁热，以助清阳上行，浊阴下降，气行得常，血行无滞。

3 宣肃肺气，精微布散——桔梗、杏仁

肺为华盖，居于上焦，有宣发、肃降之特性。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”肺气宣发水谷精气，外可滋润肌肤皮毛，上可濡养头目清窍，精微物质依靠肺气宣发以布散于五脏，洒陈于六腑。《素问·经脉别论篇》有载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺气通过肃降将水液下输膀胱，肺与大肠相表里，肺气肃降助大肠传导糟粕。肺主气主治节，肺气宣降相合，气机调节有度，津液糟粕即可正常输布。

桔梗味苦、辛、性平，有开宣肺气、祛痰排脓之效，临床多用于治疗咳嗽痰多、胸闷不畅、肺痈吐脓等症状，其被誉为“舟楫之剂”，能“载药上行，宣发肺中郁结”。《重庆堂随笔》云：“桔梗，开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也。[8]”《金匮要略》中用桔梗汤治疗肺痈吐脓，助肺宣发。桔梗实为宣发肺气之代表药；杏仁味苦性温，有祛痰止咳、平喘、润肠之功用，可治疗咳嗽喘满、肠燥便秘、寒气奔豚等症。其性下行，助肺气肃降，大肠传导。《神农本草经》认为杏仁“主咳逆上气, 雷鸣，喉痹下气, 产乳, 金创, 寒心, 奔豚”[9]，《本草便读》云：“凡仁皆降，故(杏仁)功专降气，气降则痰消嗽止。能润大肠，故大肠气闭者可用之。[10]”《伤寒论》中逢咳喘之症，亦常加杏仁以利肺，如桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤等。

桔梗宣肺之效捷，杏仁降肺之功优，两者多相配伍使用。张景岳在《景岳全书》中用两药配伍组成桔梗杏仁煎，用于治疗肺痈将成者，取两者宣降之力，开合肺气，将肺中痰热清散而解。伤寒大家曹颖甫也曾论述将桔梗、杏仁合用组成宣肺利水汤治疗水肿。《太平圣惠方》中桔梗散亦将两药配伍，治疗咳嗽、痰唾稠黏等疾病，因两药既能宣肃肺气又有祛痰之效，合用可使黏痰易化。桔梗、杏仁两药配伍，一升一降、一宣一肃，符合肺气宣发肃降之生理特性，既可助肺气通调水道，杜绝水饮停留之患，又可清解肺中痰浊，使肺气清灵，气机调畅。

4 升肝降肺，调畅气机——川芎、石膏

肝属木主疏泄，在四季其应春天少阳升发之气。肺属金主肃降，在四季应秋天太阴肃降之气。《素问·刺禁论篇》云：“肝生于左，肺藏于右”，以肝应东方，肺应西方，而左右又为阳升阴降运行之道路。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“左右者，阴阳之道路也。”《幼幼集成》亦云：“左右者阴阳之道路也……阳从左升，阴从右降。[11]”《临证指南医案咳嗽》有载：“但人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升。[1]61”此几段话皆说明肝升肺降的生理特性，肝气左升，气机条畅，阳气升发，血行无碍，如春生发陈，万物以荣；肺气右降，精微四布，水道通调，浊气下降，如秋收肃降，天地气明。肝肺相合，调达人体一身之气，清升浊降、阴阳协调则气血津液通调畅达。

川芎性味辛温，入肝胆经，可行气开郁，活血止痛，有“血中之气药”之称，可上行头目，祛风止痛。王好古谓其能“搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚”，因其能引肝气上行达于头目，故有“头痛须用川芎”之语。《本草正》云：“川芎，其性善散，又走肝经，气中之血药也……芍归俱属血药，而芎之散动尤甚于归，故能散风寒，治头痛，破瘀蓄，通血脉，解结气……以其气升，故兼理崩漏眩运。[12]”川芎升肝助阳之性显著，为“风药”之代表。石膏性味甘寒，归肺胃经，属“金石之类”，质重而降，有清热泻火、除烦止渴之功效，尤善清降肺胃里热，多用于治疗外感热病，高热烦渴，肺热喘咳等症。《长沙药解》载其能“清心肺，治烦躁，泄郁热，止燥渴”[3]。石膏性寒而沉降，因其清解里热，合肺之肃降，故医家多用之治疗肺火上逆。

川芎升发肝气而清头目，石膏沉降肺气而除烦热，两药相伍，可调节肝肺之气，医家多用两药治疗风热头痛证。《医宗金鉴》中芎芷石膏汤、《伤寒全生集》中川芎石膏汤、《兰室秘藏》中川芎散，皆用川芎、石膏两药配伍，以治疗外感风热头痛证。笔者推之，风与热均为阳邪，两阳相劫则头痛而作，而川芎祛风，石膏解热，风退热散，两阳离合，头痛因解。川芎与石膏配伍，一升一降，川芎助肝阳升发，上行祛风，石膏使肺气肃降，下行泄热，一温一寒，石膏可制约川芎之升散太过，川芎又杜绝石膏之寒凝伤阳，升中有降, 寒温相合，肝肺之气调达，人身之气顺畅。

5 结语

人体气机之升降为气血运行流通之动力，亦是阴阳协调之根本所在。《素问·举痛论篇》云：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”气机升降失调则百病由生。肝脾助气升发，胃胆以降为宜，而肺独具宣发肃降之性，人之脏腑各具其升降之生理特性，故临证组方之时，基于“升降相因”理论，考虑脏腑之间的升降关系，进行配伍与病变脏腑或气机相关之升降药对应为基本的用药原则，这合脏腑之生理，疏其本性使升降相宜，气机调畅，从而让治疗达到事半功倍之效。人体升降协调，气机运转，“清阳上天，浊阴归地”，气血津液运行通畅，达到“五脏相通，移皆有次”的状态，则自然“邪不可干”。因此笔者认为基于“升降相因”，结合脏腑升降进行组方用药这一原则，可为临床疾病的治疗提供一种新思路，提高临床疗效，值得我们去重视。