曹炳章瘟痧学术经验探析❋

李 煜， 陈仁寿， 钱佳晖， 莫夏敏

(南京中医药大学中医药文献研究所, 南京 210023)

曹炳章，字赤电，生于1877年，卒于1956年，浙江鄞县人，是近代著名的中医药学家。他刻苦勤勉，尽窥岐黄妙义，弱冠悬壶，临证50余载，经验丰富，医术精湛，其一生耕耘，著作等身。据不完全统计，撰述、增订和加按的医药书籍多达34种[1]。

自清初痧胀渐盛，痧书辈出，但所列痧证名目繁多，混杂不堪。如曹炳章所述：“惜所列之病，匪独指疫为痧，甚则举一切杂病亦统名曰痧。[2]765”以至于近世庸医痧疫混治，不识治法，误人甚多。“将一切风暑寒热之实感，辄用挑痧之法，且不按经穴，随手妄治。[2]765”曹炳章目睹心伤，故参考诸家学说，结合临证经验，将疫与痧的病源、诊断、鉴别、治疗与防护等分章别类详细介绍，著成《瘟痧证治要略》一书。由于瘟痧概念自古模糊不清，本文先考辨瘟痧含义，继将其主要学术观点、诊察特点、治疗防护等介绍于下。

1 瘟、痧之概念

《康熙字典》[3]云：“瘟，疫也。”《说文解字》[4]言：“疫，民皆疾也。”由此可知，瘟与疫同义，瘟疫共指具有流行性、传染性的一类疾病，与现代医学的急性传染病类似。“痧”在中国古代发展过程极为复杂曲折，其概念曾经历三次变化，即宋代以前“水虫病”、宋代到明代的“沙病”和明清时期的“痧病”。当代医学工具书《中国医学百科全书》[6]对痧证释义为：“感受时邪秽浊之气，而见发热、胸腹或闷、或胀、或痛、或见上吐下泻、或神昏闷乱、或见皮下青紫痧斑痧筋的一类外感病”。现代中医临床中，“痧”已不作为单独病名出现，但多种时行病或外感急症如中恶、中暑等可见到“痧”病症状。

2 学术观点

曹炳章《瘟痧证治要略》一书中所指瘟即感受时行不正之气而得的具有传染性质的一类疾病，痧指具有“仓促闭塞症状”的一类疾病，两类疾病均有起病迅速、致死率高、预后较差等临床特点，且在疾病发展过程中常出现腹痛、吐泻、昏迷等相似症状。虽然瘟与痧临床表现相似，但两者本质存在巨大不同。曹炳章总结临证所见，发前人所未发，从病因病位及传变方式分辨二者差异之处。

2.1 探病因

曹炳章认为瘟与痧的发病原因不同。对于瘟疫的病因尤重疠气，指出疫病发生是由于“在四时不正之气中，复发生一种恶毒疠气”[2]766，2种邪气混杂或散布于空气中，或沉入河井，继由口鼻进入人体而发病。至于痧的发病原因，认为内伤与外感兼而有之。或平日贪饮、嗜食厚味，而后感触山岚瘴气或秽浊之气而病，或平日嗜食瓜果，内停冷食，而后外感寒邪、直中太阴而病。

2.2 辨病位

对于疫与痧的病位，曹炳章认为大有不同。其强调疫病病位在膜原“既经口鼻而入，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，即所谓膜原也”[2]766。而痧病病位在经络，正如该书所引用《脉药联珠》之语：“痧胀之症，多属奇经为病，盖奇经为十二经之支流也。[2]766”他将经脉比作江河，痧胀之病即犹江河水甚土崩，泥沙混淆，井俞壅塞之象，借此说明痧胀之病乃“十二经清浊不分，流溢奇经，则为痧证”[2]766，此等比喻甚是巧妙。

2.3 审传变

曹炳章认为瘟与痧的传变方式有异，瘟疫类似伤寒六经传变方式，而痧胀无特定传经方式。他认为“瘟疫与伤寒虽传经不同，但其邪气所在之经及发病症状，与伤寒六经略同”[2]769。伤寒为自表入里，循经而传，疫邪是自内传外，内外皆病，且传变较伤寒更为迅速。痧胀发病无特定传经规律，初起犯于何经随邪气性质而定，认为“每随邪气接近之经而犯之”[2]769。

瘟疫与痧胀的传经方式虽有不同，但是在瘟疫与痧胀的诊治过程中，均可依据症状中经络的特点而确定邪气所在。如若邪气侵犯膀胱经，患者会有“腰背头项连风府，上巅顶，胀痛难忍，或头痛发热，甚则身大热，小便血”[2]769等症状；若邪气侵犯胆经，则会表现出“胁肋肿胀，痛连两耳，及耳旁微肿作痛，或耳聋，往来寒热”[2]769等症状。医者但见症状，便可据十二经脉起止随经治之。而在各经后列有引经药，如肾经引经药为独活，心包经引经药为柴胡、丹皮，方便医者参考施药。

3 诊察要点

关于瘟疫和痧胀的诊查，曹炳章在“瘟痧之诊断”一章中指出，二者诊断均以辨舌察脉为要点，在此基础上诊断痧胀更须审痧毒、验赤发、探痧邪。

3.1 辨唇舌探病邪轻重

唇者，脾之华也，舌者，心之窍也。曹炳章诊治瘟痧时十分重视唇舌诊查，并以此来判断病邪的轻重。对于瘟疫的诊查，曹炳章认为疫邪轻时舌上苔白；邪气稍重者苔白厚燥；邪气更重者，若邪热传里则苔积粉满布；若内陷入胃则见三色舌。此外，他总结需用下法的3种舌象，即舌纯黄而厚、舌由黄转黑及唇舌红燥者。

对于痧胀的诊查，亦以唇舌颜色来判定病情轻重。他认为“痧胀之舌，色淡红者轻，色黄重”[2]767，若为急痧则“黑者死，紫者重，红者生”[2]767。除别轻重以外，舌色亦可提示病邪性质，深黄多为挟食，淡白为痰湿，深红则为内热。

3.2 察脉象审病邪传变

曹炳章认为瘟疫脉象初起时与风寒不同，传变后却与风寒无异。瘟疫病邪传变自里向表，其脉象由沉迟变为弦数。郁热在里，热蒸气散，故见沉迟脉；邪热出表则见数脉。

痧胀之脉由于经络气血凝塞，气滞血阻故脉多离经、大小不匀、迟速不等。他详细分辨邪在血分、继传经络、再入脏腑的脉象变化，认为邪入血分则脉沉涩而滞，邪阻经络见脉沉迟而代，邪入脏腑则脉必沉微甚至沉伏。此外，依据脉象可推测病邪兼夹，认为“挟风则脉浮微数，挟痰则脉滑，挟食则气口紧盛，挟热则沉数”[2]767。

3.3 痧胀之特有诊查法

3.3.1 审痧毒求退痧之法 痧毒在肌表常有痧点与痧筋2种表现形式，曹炳章根据形态不同制定了不同的退痧方法。痧点为细细红点，密连成片，他将其形容为“状如蚊迹，粒似麸”[2]768，治疗应用焠刮之法。痧筋即感受痧毒后在两臂弯、腿弯及舌下出现的青色或红紫色细筋。痧筋显现者为毒在血分，应用行法；痧筋乍隐乍现为毒在气分，应用“气者开之”[2]768之法；痧筋微显则为气滞食阻，应用降泻之法；痧筋隐而不现为血毒壅积，应用“积而破之”[2]768之法。

3.3.2 验赤发求试痧之要 曹炳章认为痧胀之证初起时，若见赤色头发或胸背见赤色汗毛，皆为痧毒深入营分之象。对此，他解释为“发乃血之余，毒邪上炎，故见赤发”[2]768。若见赤发必须尽快拔出，方能缓解病情。基于平日临证所见，提出基于痧胀患者不同的味觉障碍来鉴别不同类型痧证的观点。如“饮菜油不臭者，为绞肠痧；嚼生芋而甘者，为羊毛痧；神清而嚼姜不辣者，为吊脚痧”[2]768。

4 治疗

对于瘟疫和痧胀的治疗，曹炳章主张外治法与内治法相结合。本书着重介绍了痧胀的治疗方法，“以手习外治为先导，方药内服为善后”[2]796，认为瘟疫治法可参考痧胀。

4.1 外治手习法

4.1.1 邪在肌肤用焠刮之法 曹炳章认为邪在肌表，痧隐隐在皮肤之间未发出者，或邪郁肌肉，痧呈细细红点在皮上者，均应用焠法或刮法。焠法乃火攻之法，以纸燃条或粗灯芯蘸取香油点燃，灯火近肉可立闻爆响，随即提起。先焠眉心，其次鼻尖，再次两侧太阳穴及听会穴，各焠一壮。刮法意在刮松卫气，使营分所郁之邪得以外泄。身体不同部位刮法亦不同，脊背、胸胁、头骨等处以光滑碗口蘸油，自上而下刮之；额头、膝臂弯等处则以棉线刮之，颈项及腹部等处则用手蘸盐擦之，至红紫血点出现胀闷之感减轻即可。

4.1.2 毒在血肉用针刺之法 曹炳章秉郭右陶“东南卑湿利用砭”之语，提出“痧毒入营，必刺出毒血，使邪得外泻”[2]797。他强调刺痧毒出血，必须使用银针。对具体的针刺部位及方法，分列百会穴、印堂穴、两太阳、结喉两旁、舌下两旁、两乳、手十指、足十趾、曲池穴、委中穴10处刺法要诀。如百会穴刺法为“在头顶心，只须挑破，略见微血，以泄毒气”[2]797。并提示必须注意刺法与用药先后，若先用药，药力不及血肉则毒邪难泄。

4.1.3 寒邪阻滞用灸洗之法 若因寒邪阻滞气血而得痧证，可使用熨灸或搨洗法温阳散寒以除邪；若痧证初起有吐、泻、腹痛症状者，可用急救雷公散或胡椒末一分置入脐内，上盖生姜片用艾火灸十四壮，继用暖脐膏封脐，待腹暖有汗寒邪自散；若痧毒冲心、心腹大痛甚则手足厥冷、冷汗频频者，可用霍乱定中酒擦洗臂弯、腿弯及心胸、小腹等处，待手足自温，冷汗敛则病愈。亦可用烧酒、生姜擦洗腿足，以温散寒邪。

4.2 方药内服法

4.2.1 取嚏吐下三法以开脏腑之气 曹炳章虽重视痧胀外治法，但他认为外治法只可解经络之邪，若毒邪内攻深入脏腑则必以内服药祛除邪气。并提出“取嚏以开肺气，探吐以开其胃气，下夺以开其脾气，气通则诸病自愈”[2]799。若元气为痧毒秽浊之气所阻，清气不能吸入而成闭塞危候，可用通关散吹入鼻中取嚏，气道得通，清气自入。若痧筋隐隐、昏迷不醒，针刺放血不效而无食积痰瘀内阻，可用蚕砂水、泥浆水等探吐；若痧胀如中风状、神昏狂言、口眼皆闭，应用急救香透之丸散；若痧证兼有食积，则用楂曲平胃散以下之。

4.2.2 内服方药宜疏利而不宜补滞 痧胀之病多为气机壅滞而致胀痛，故用药多以疏利之品。如具有辛散作用的细辛、荆芥、青陈皮，有利下作用的大黄、泽泻，可治食阻的山楂、莱菔子，活血之品红花等。对于痧胀用药禁忌他提出用药三忌：一者羌活、麻黄专主发表，有升火毒之患，故忌用；二者痧在气分气机阻滞，痧在血分为蓄为瘀，故补益之品始终不可用；三者藿香、檀香等宜忌各半药，若不得不用且只可用三四分。

5 瘟痧防护

5.1 未病先防，明摄生之理

曹炳章有感于“人民乏普通医学之常识，夏秋之交死于疫痧者指不胜屈”[2]803的惨烈景象，从住居、饮食及身体3个方面向大众普及简易预防法。在居住方面，他提出数条切实可行的建议。房屋庭院应保持清洁，常开窗通风，多晒阳光，避免积留污水，远离牲畜。痧疫流行时，可于室中燃辟瘟集祥香，“天下瘟疫时病者，闻之易愈，未病者闻之亦不传染”[2]803。关于饮食提出勿过饮过饱，勿饮冷水，勿食生食及腐败之物，油腻熏烤及生冷瓜果应少吃。湿热内伏之人，鳗鳝龟鳖之类不宜食。对于自身身体认为不可过劳过思，不可往人群聚集之处去，避免触及雨湿阴露，勿往疫区。若偶然外出可以川椒末涂鼻孔内，出以纸探鼻取嚏，可不致传染。偶然吸入臭腐秽恶之气，即服紫金丹。若闻病人寒气初觉头痛，可用白芥子研磨温水调稠填脐中。他认为住居、饮食与身体为预防瘟痧最为重要的三个方面，若人人实行之，可不染痧疫。

5.2 既病防变，重看护之法

曹炳章曰：“临病之看护，实为医家必要之智识。故凡良医之能愈病，必先开导病家，使侍疾之人，看护合法，有助医之力，无掣医之肘。[2]801”他对疾病看护甚有体会，对其中最为紧要且易实行的择医、镇静、慎药、饮食、卧室及被服6个方面作以详细说明。关于择医，他提出评判良医的标准为：“临证之时，审问精详，心思周到，辨证确切，方案明理之人方为良医”[2]801。并提示病家应充分信任医者，不可“朝暮易医”。对于镇静他强调，不可在病人面前言凶，亦不可交头接耳，增加病人恐惧感。关于慎药认为，治瘟痧方药种类甚多，若不辨病之寒热，概施通药，易致轻者重、重者死，因而辨证须“分明现状之寒热属性，方能有功而无弊”[2]802。对于饮食，他提出饮食三忌，即忌汤水、忌热汤、忌食物。时疫痧胀多为暑湿秽恶之邪所阻，浊不降清不升，故1周之内禁食米汤，可将乌梅、生姜捣碎冲水饮之以解渴，热汤、酒醴、澡浴等助热之品必为严禁。姜、糖等甜腻守滞之品，瓜果生冷之物初得病时均为禁忌。关于居住环境，他提倡门窗常开以通风，盖覆不宜太暖，以不知冷为度，病势重者宜居阴凉干燥之地。对于穿衣则强调衣物应经常换洗，穿衣不宜过暖，否则易致热气郁而不宣。

6 结语

瘟痧之证自古名目繁多，内容驳杂。曹炳章《瘟痧证治要略》一书中对瘟痧二病作以区别，内容井井有条、去芜存精。裘庆元赞曰：“集大成而不犯庞杂，可使后人有标准矣。[2]757”曹炳章详细分论瘟痧病因病位等不同，详述各类瘟疫、痧胀病状及治法。治疗痧胀之病尤其重视外治法，方便简单，易于操作，极具临证指导意义。此外所述看护与预防手段，既具有中医特色又体现出现代传染病学防疫思维。总之，曹炳章对于瘟痧二病辨治学术思想极具特色，对危急重症与传染病的治疗有极大借鉴意义。