“四泄法”与湿热病的三焦传变探析❋

2021-03-29夏豪天章一凡吴元建

中国中医基础医学杂志 2021年12期

夏豪天，章一凡△，吴元建，丁婷

(1.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州 215009；2.苏州市工业园区星湖医院，江苏苏州 215121)

所谓“四泄法”，指的是温病学派在治疗湿热病中常用的4种方法，即“开泄法”“涌泄法”“走泄法”和“苦泄法”，其中“开泄”“苦泄”两法近现代医家论述较多，而“涌泄”“走泄”论述较少。笔者通过研究经典并结合临床发现，这4种“泄法”其实代表了湿热病在三焦传变过程中的4种不同状态，且之间存在相互影响和联系，今浅述于下。

1 “四泄法”的病位病机及传变

1.1 “开泄法”用于上中焦湿热弥散的病证

“开泄法”是温病学派中运用理气宣散类药物治疗湿热病的一种治法。

“开泄法”的具体提出见于叶天士的《温热论》，他在论及“苦泄法”时提到一种鉴别情况，即“其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳”[1]18，文中将“杏、蔻、橘、桔”等轻苦微辛之类药物的组合用法命名为“开泄”法。之所以命名为“开泄”，是因为这类药物能宣畅中上焦气机，使湿热病邪从肺而走。“开泄法”虽得名与叶天士，实肇始于张仲景，《金匮要略》胸痹心痛篇的“茯苓杏仁甘草汤”“橘枳姜汤”皆含有“开泄”之意。叶天士虽未出方，但后世对“开泄法”运用颇多，如《温病条辨》的“上焦宣痹汤”“桑菊饮”等均为“开泄法”的代表方。

“开泄法”用于治疗湿热病邪所致的“脘中痞痛”但不适用“苦泄”法的情况，其症状表现在中焦，而“以达归于肺”一句说明其通路在于上焦，再结合其代表方多用于治疗肺系疾病，可以推断出“开泄法”的病邪部位在中上焦。此外，从《湿热论》第六条“湿热证……开泄不效者，湿热蕴结胸膈……清热泄邪，止能散络中流走之热，而不能除膈中蕴结之邪”[2]51，也可以侧面看出“开泄法”的病位在胸膈，而胸膈属于中上焦。

从《湿热论》第六条中可以明确得知，开泄法治疗的是弥散的湿热，即该湿热因为某种原因(中上焦气机郁结，或有外邪郁阻，或素有中冷)郁而不能散，但并未形成有形邪气，故运用“开泄法”以轻苦微辛类药物宣通中上焦气机，气机宣通则湿邪不能留，湿邪去则其热自然透散消失，从而达到湿开热透、湿热自去的效果。

因此，从上可知“开泄法”适用于上中焦湿热弥散的病证，常用于治疗感冒、咳嗽等肺系疾病属湿热未结、湿重热轻者。

1.2 “苦泄法”用于中焦湿热蕴结欲入阳明的病证

“苦泄法”是温病学派中运用苦寒清热类药物治疗湿热病的一种治法。

“苦泄法”的提出也见于《温热论》，论中指出“再人之体，脘在腹上，其位居中，按之痛；或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也……可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。[1]17-18”该法以苦寒降泄的黄连、大黄等为主药，这也是“苦泄法”得名的由来。“苦泄法”虽得名于叶天士，实亦肇始于张仲景，上文中叶天士所提到苦泄法的代表方“小陷胸汤”“泻心汤”均来自张仲景的《伤寒论》。后世运用苦泄法也多以张仲景方为基础变化而来，如“黄连解毒汤”“凉膈散”等。

关于“苦泄法”的病邪部位，叶天士提到“脘在腹上，其地位处于中”，说明湿热病位仍在中焦，但又“以其入腹近也”，“腹”即阳明，说明此湿热病邪有入阳明的趋势。叶天士“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也……此多湿邪内博，下之宜轻”[1]17之语，也可以得知中焦湿热出现欲入阳明的情况。此外，张仲景“小陷胸汤”“泻心汤”治疗结胸、痞证，病位均在心下，为中焦部位，特别是结胸治疗上必须借阳明为出路。

关于“苦泄法”所治疗湿热的性质，《湿热论》第六条给出了明确的说明：“湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散”[2]51，即该湿热并非弥散的而是处于蕴结状态，因此仅仅用流通气机的“开泄法”是无法排出病邪的，必须借助“苦泄法”从阳明排出。这里的“苦泄法”并非是传统的“苦寒攻下法”，而是类似于“缓下法”或“轻下法”。正如叶天士所谓“此多湿邪内抟，下之宜轻”，治疗上多用黄连、黄芩之类的药物，即便使用大黄，或如“大黄黄连泻心汤”采用汤泡法，或如“凉膈散”以甘草和蜂蜜缓其峻下之性。

因此从上可知，“苦泄法”用于中焦湿热蕴结欲入阳明的病证，常用于治疗痞满、腹痛、泄泻等脾系疾病属于湿热蕴结、热重于湿者。

通过上述解析我们还可以发现，后世“辛开苦降法”中的“辛开法”与上文的“开泄法”是不一样的。“辛开法”与“苦泄法”一样，是针对蕴结湿热，只不过湿热蕴结并未入阳明，而是仍牢牢停留在中焦，因此用“辛开”使邪气松动，以利于“苦泄”从阳明排邪，而“开泄法”如上文所述是针对未蕴结之湿热的。

1.3 “涌泄法”用于上中焦湿热蕴结欲蒙手厥阴的病证

“涌泄法”是温病学派中运用清热宣透类药物治疗湿热病的一种治法。“涌泄法”运用于湿热病的治疗是在《湿热论》中首次提出。《湿热论》第九条自注及第三十一条正文均有提出：“ 湿热证，初起状热口渴，脘闷懊憹，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦者，宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀。若投轻清之剂，又与病情不相当矣。[2]52”文中以“枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀”为涌泄法的代表药，不难发现这其实是继承发展了张仲景栀子豉汤之法。后世对于涌泄法的运用颇多，如《万病回春》的“瓜蒌枳实汤”、《温病条辨》的“三香汤”均属于涌泄法的代表方。

“涌泄法”的病邪部位，从《湿热论》“浊邪蒙蔽清阳，属在上焦者”及《温病条辨》三香汤条“按此证由上焦而来，其机尚浅……此条以上焦为邪之出路，故用轻”[3]可以看出，“涌泄法”所适用的湿热证病邪在上中焦，故仍可从上焦而解。

关于“涌泄法”所治疗湿热的性质，薛雪明确提出其已经“蒙蔽清阳”，即侵犯了手厥阴心包，因而出现“脘闷懊憹……眼欲闭，时谵语”等精神情志症状。“瓜蒌枳实汤”条文中的“痰迷心窍不能言语”，“三香汤”条文中的“不饥不食，机窍不灵”，“栀子豉汤”条文中的“虚烦不得眠……心中懊恼”均是手厥阴心包受到湿热侵扰的表现。在治疗上由于湿热浊邪已经聚集蒙蔽，故无法用轻清的“开泄”剂，而求之于轻透开郁的“涌泄”剂。

因此从上可知，“涌泄法”用于上中焦湿热蕴结欲蒙手厥阴的病证，常用于失眠、嗜睡、神志不清等心系疾病属湿热蕴结者。

值得一提的是，此处的“涌泄法”并非是《黄帝内经》的“酸苦涌泄”，也并非是后世许多医家认为的“吐法”，而是属于轻透开郁之法，在情志病的治疗上有着重要作用。

1.4 “走泄法”用于中焦湿热弥散而侵扰胆腑的病证

“走泄法”是温病学派中以“温胆汤”为代表的治疗湿热病的一种特殊治法。

“走泄法”也是叶天士在《温热论》中提出来的。论中指出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。[1]16”自从叶天士提出“走泄法”后，历代医家对于温胆汤“走泄”的意义争论颇多，但临床运用并不多。一般认为除温胆汤外，后世的“蒿芩清胆汤”“香附旋覆花汤”也属于“走泄法”范畴。

笔者认为“走泄法”应属于“分消法”的一种特殊类型，如温胆汤中陈皮、枳实的调中理气、茯苓的淡渗与“分消法”中宣畅中焦、渗利下焦的思路都有相同之处。但不同则在于“分消法”之湿热在上中下三焦，而“走泄法”之湿热集中在中焦而侵扰胆腑。何以见得原因有二，一是从原文的行文看，叶天士原文此段论述湿热病的传变，其邪留三焦，与伤寒病邪留少阳做比较，此处少阳当指胆腑属足少阳，而三焦属手少阳。少阳为半表半里，邪气越表而入，伤寒之邪偏入足少阳，湿热之邪偏入手少阳，故伤寒治以和解，湿热治以分消。而胆腑与三焦同气，胆腑与中焦位置又相近，湿热之邪入于中焦难免不会侵扰胆腑，故叶天士在“分消法”后单独提出了“走泄法”；二是叶天士对于“走泄法”只提到温胆汤一方，因此我们从温胆汤来分析。温胆汤从其方名就可知其是治疗胆腑之方，后世认为该方病机为胆虚痰热扰动，而温胆汤所治之症可以见到纳差、呕恶、痞胀等中焦症状，但更多的是失眠、惊悸等胆腑不宁症状。叶天士之师王子接在其所著《绛雪园古方选注》“温胆汤”条下直言：“温胆汤，隔腑求治之方，热入足少阳之本，胆气横逆，移于胃而为呕，苦不眠，乃治手少阳三焦，欲其旁通胆气”[4]，也说明“温胆汤”是从三焦来泄胆腑之湿热。因此可以说，“走泄法”的湿热病邪部位是位于中焦而侵及胆腑的。

此外从用药特点来看，“走泄法”的湿热病邪性质是弥散的而非聚集的。“走泄法”代表方“温胆汤”中既没有苦寒降泄之药也没有辛热开达之药，而是运用淡渗走下之茯苓，滑利通达之半夏、竹茹，流动气机之陈皮、枳实，均是针对弥散之湿热设立的。若是中焦与胆腑聚集性湿热，茵陈蒿汤和大柴胡汤也是比较适合的。

因此从上可知，“走泄法”用于中焦湿热弥散而侵扰胆腑的病证，常用于失眠、焦虑、胁痛等肝胆系疾病及呕吐、恶心、腹胀等胆胃不和疾病属湿热侵扰者。

2 “四泄法”之间关系与湿热病邪三焦传变

2.1 “开泄法”与“苦泄法”

如上所述，“开泄法”与“苦泄法”的适应症不论在病位病势还是湿热的结聚程度上都有明显的差异，叶天士和薛雪也从病史、腹证、舌证给予鉴别，较好区分。即“苦泄法”之证具有心下疼痛或按痛，舌苔黄腻。而“开泄法”之证心下多痞胀，或虽有疼痛但按之不甚，舌苔薄白腻或黄白相间而润。临床笔者发现，“开泄法”之湿热多从手太阴传入，多兼肺系症状，“苦泄法”之湿热多从足阳明、足太阴传入，较少兼肺系症状，两者之间也很少相互传变。

2.2 “开泄法”与“涌泄法”

“开泄法”与“涌泄法”的适应症虽然病位都在上中焦，两者的湿热结聚程度有明显区别，且“涌泄法”的湿热聚集在焦膜上，容易影响心包功能，所以两者在见症上有比较大的差异。即“涌泄法”之症多兼见精神情志方面的症状，如懊恼、谵语、不饥不食等，而“开泄法”之症多见肺系症状，如咳嗽、胸闷及中焦痞胀之症。由于同处于中上焦，两者之间可以相互传变，“开泄法”之症失治热结痰凝，可以转化为“涌泄法”之症，反之亦然。

2.3 “涌泄法”与“苦泄法”

“涌泄法”与“苦泄法”虽然均为湿热之邪蕴结，但是结聚的部位不同，前者在中上焦焦膜，后者在中焦焦膜，故导致其去路也不同，前者走上焦而去，后者走下焦而去，两者在见症上有比较大的差异。“涌泄法”精神情志方面的症状多，如懊恼、谵语、不饥不食，也可见咳嗽、咳痰等肺系症状。而“苦泄法”多见上消化系统症状，如胃脘痛、痞满、恶心等，精神情志表现较少。不过临床上“涌泄法”之症经过传变可以向“苦泄法”转化。其一邪渐化热，蕴结胸膈，成凉膈散证，如《湿热论》第六条；其二中阳不足，湿热内陷，成人参泻心汤证，如《温病条辨》中焦篇第五十四条，这种经传变而来的“苦泄法”精神情志症状往往较原先的“涌泄法”症状重得多。

2.4 “苦泄法”与“走泄法”

“苦泄法”与“走泄法”虽均治疗中焦湿热，但两者具体病位还是有差别的。“苦泄法”病在中焦焦膜偏于足阳明，“走泄法”病在中焦气分偏于足少阳，在加之病邪蕴结程度不同，两者见症有明显差异。“苦泄法”之症以脾胃系症状为主，“走泄法”之症往往伴见半表证(蒿芩清胆汤证)或情志症状(温胆汤证)。由于有具体病位的差别，两者很少相互传变。

2.5 “涌泄法”与“走泄法”

“涌泄法”与“走泄法”所治疗的湿热在病位与邪气聚集程度上都有差别，两者多容易混淆之处在于都会有精神情志症状。但仔细分辨，“涌泄法”邪在心包，多以精神异常为主，即中枢神经系统异常，如神昏、谵妄、痴呆等，而“走泄法”邪在胆腑，多以情志异常为主，即植物神经系统异常，如惊悸、紧张焦虑等。伴随症状上，“涌泄法”多伴随呼吸系统症状，“走泄法”多伴随消化系统症状。此外，通过腹诊也有助于鉴别两者，“涌泄法”病位偏于中上焦，心下部常无明显异常表现，“走泄法”病位在中焦与胆，常可触及心下痞、胃内振水音、胸胁苦满等腹证。

2.6 “开泄法”与“走泄法”

“开泄法”与“走泄法”在病位上有较明显的区别，临床见症上也有明显不同，两者虽都可以出现消化系统症状，但“开泄法”多伴见呼吸系统症状，“走泄法”多伴有精神情志症状及表证。不过，由“开泄法”与“渗下利湿”组成的“分消法”常与“走泄法”合而使用，“分消走泄法”，多用于治疗湿热侵入两少阳的外感病，如“柴芩温胆汤”证、“柴胡三仁汤”证等。