“同证异治”内涵析辨❋

李金霞， 周小青△， 赖丽娜， 郑彩杏

(1.湖南中医药大学，长沙 410208；2.湖南省高等学校数字中医药协同创新中心， 长沙 410208；3.中医诊断学湖南省重点实验室， 长沙 410208)

辨证论治是中医学的核心与特色，指导着中医临床实践的全过程。中医强调证同而治同，证异则治异，即理法方药的有机统一，这也是“同病异治”“异病同治”的理论基础。理论上讲，一个特定的证应对应唯一的治法，达到最佳治疗效果的方剂也只有一个，但现实上，治疗某一病证的方剂常有多首，不同医生针对同一患者也可能开出不同的方剂，即出现“同证异治”。“同证异治”可以因“证”所指范围、含义不同而有广义和狭义之分，广义指“基础证”相同而“亚型证”不同，客观上“证”的前提不同，治法、方药也相应不同；狭义指“基础证”“亚型证”均相同，却因医生的主观因素导致后续环节的处方用药不同。前人多从广义论述“同证异治”，未见狭义“同证异治”的相关内容，致使临床科研中使用“同证异治”一词易令人产生歧义。本文就这一问题梳理“同证异治”广义及狭义内涵，分析其出现的原因，并提出相应的科学研究思路，以利于临床诊断的规范化、精准化，提高临床处方用药的针对性。

1 广义“同证异治”

广义的“同证异治”指宏观辨证为同一证候的病证，治疗不局限于一法一方，而使用不同治法和方药获得不同疗效，是在辨证论治规律上进一步发展而来的特殊法则[1，2]。这里的“证”是指“基础证”“笼统证”[3]，其由于疾病、体质、层次、兼夹等方面的不同又可分为许多“亚型证”，“同证异治”的过程即是将“基础证”具细化、客观化，寻找不同疾病、不同个体出现的症状、体征及理化指标等细微差异，并采取针对性的治疗[4]，其本质仍属于证不同而治不同。“同证异治”的现象在古代论著中屡见不鲜，如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》中麻黄加术汤与麻黄杏仁薏苡甘草汤均可治疗外感湿邪的表实证，但前者偏于寒湿，后者偏于风湿在表[5]。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第277条太阴病治“宜四逆辈”，太阴脾阳虚衰证为同证，理中、四逆、附子汤3个具有不同治法的处方则为异治[6]。王方方等[7]通过统计古今方证相关文献发现，截止今日中医各科方剂有10万余首之多，而证候却仅有几百种，可见“同证异治”在现代临床中也十分常见。

1.1 原因探究

1.1.1 证的复杂性 证是一种具有多环节、多层次病理生理特征的时空模型，是疾病状态下的机体阴阳、脏腑、气血紊乱的综合反映，受到病因、病机、病位、体质等多方面因素的影响，是一个多维多阶多变量的复杂系统[4,8]。证候的多元属性，决定了宏观上辨证为同一名称的证，虽病因病机基本相同，临床表现大体相似，但仍存在病理阶段、层次、范围、兼夹等不同情形，存在证的轻重、深浅、范围等“量”的差异，其内部尚可以细分为若干“亚型证”[9]。如脾气虚证为临床常见病证，从证的动态发展看有脾气虚、中气下陷、脾不统血等程度的之别，又有脾虚湿盛、脾虚食滞等病理兼夹。正是证的模糊、复杂及不确定性，导致临床即使辨证相同，不同医生也可能因对证的层次认识不同采取不同的治法与方药[10]。

1.1.2 治法的多样性 病机有层次性，包含基本病机、具体病机和症状病机。如阴阳失调、升降失调属于基本病机，阴虚、阳虚、气逆、气陷属于具体病机，气虚失养之头晕、耳鸣则是症状病机。针对不同病机治法分为治疗大法和具体治法[11]。调整阴阳属于治疗大法，益气活血、祛痰止咳等属于具体治法[12]。又如下法为治疗腑实证的大法，因病机有热结、寒积、津亏、饮结、正虚的不同，而使用清热、温里、润肠、逐水、扶正等药物，从而体现了寒下法、温下法、润下法、逐水法和攻补兼施等5 类小法；攻补兼施法中，因正虚性质的不同佐以益气、养血、滋阴和补阳药，就形成了益气攻下、养血攻下、滋阴攻下和补阳攻下法等若干更为具体的治疗方法[13]。

1.2 现代研究思路

广义的“同证异治”是辨证论治原则指导下的特殊证治形式，与同病异治、异病同治、同证同治、异证异治相辅相成，使辨证论治的内容更加完善，体现了中医临证的精细化。“同证异治”为临床提供了更宽阔的治疗思路，面对复杂的疑难病证，仔细辨别其中的细微差异，在错综复杂的情况下制定出针对性更强的治疗方案[1]。

广义“同证异治”的出现也反映出对证候细化工作不足，中医药学者借助现代技术手段探究“证”的生物学基础，从代谢物、基因、蛋白层面揭示相同证型在不同疾病状态下的细微差异，从而构建证候计量研究平台，细化证候分型推动了中医辨证规范化、微观化及量化研究。沈自伊[14]发现，心阴虚火旺患者尿儿茶酚胺高于正常值，肝阴虚火旺患者尿17羟值值高于正常，心肝火旺者尿17羟值和儿茶酚胺均增高。王阶[15]发现，同是血瘀证冠心病心绞痛者多表现为全血黏度和血小板异常，脑栓塞和脑出血者多表现为血栓形成，心肌梗塞初期各项指标均增高，而梗塞后血黏度多降低。严石林等[16]发现，3种不同疾病肾阳虚证拥有37个共同的信号通路，但在基因表达上有差异，如FKBP12是糖尿病肾病肾阳虚组差异基因，CIR1和DVL3 在阳痿肾阳虚组差异表达，CAMK2G在慢性肾炎肾阳虚组差异表达，初步揭示了肾阳虚“同证异治”分子生物学基础。何浩强[17]发现，UCHL5是潜在的气滞血瘀证RNA层面诊断生物标志物，但其在高血压、冠心病、慢性胃炎、脑梗死气滞血瘀证患者中表达有差异。

2 狭义“同证异治”

狭义的“同证异治”指病因、病机、疾病、病理层次等因素均相同，即前所述的“基础证”“亚型证”均相同的情况下，不同医生开出的治法与方药仍可能不同，有学者将其称之为“同证异方”。但最为典型的现象是面对同一个疑难病证患者，如邀请多位知名专家同时进行会诊，不同专家开具的方药存在差异，甚至辨证、治法都不相同，而患者若服用这些方药都可能获得一定的疗效[18]。有人将这一现象戏称为“一百个中医医生开出一百个方子”，这给中医的科学性解释、标准化与推广应用带来了困难。

2.1 原因探究

2.1.1 医生的主观因素 狭义“同证异治”所论之“治异”可涉及治则治法、选方、用药3个环节的不同，这3个环节是中医师在脑海中进行思辨的过程，受到多方面主观因素的影响。一是临床资料的收集。问诊是否详尽决定了临床资料的完整性，如主证是否有兼夹、症状是否有真假，都直接关系到医生的诊断及相应治则治法的确定；二是主要矛盾的抓取。医生的科别不同、擅长不同、对疾病的关注点不同，直接影响到对同一证候中主诉即主要矛盾的提取，如一患者辨证为阳虚痰瘀证，可同时见到心脉痹阻的胸痛、胞宫寒凝的月经迟闭，心内科医生以宽胸通痹为主，妇科医生以暖宫通经为主，治法方药截然不同；三是对舌脉的认识。中医来源于生活，其语言存在许多取象比类、意会心悟的现象，如滑脉如盘走珠、猪腰舌等，这种模糊性语言使得每个人脑海中的意向不同，理解也不同，从而影响医生的判断与处方；四是诊疗思路不同。医生诊疗思路的形成受教育、经历、阅历等多方面影响，现今医家也形成了经方派、时方派、火神派等多种派别，辨证方法也有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证之别，因此针对同一患者不同医家的思维路径千差万别；五是用药习惯不同。具有相同功效的中药有多种，不同医者的偏好及习惯用药不同，药物品种也受到药物资源地域性的限制，且由于经验的积累医生对药物的认识也会不同，如连翘多用来辛凉解表，但有医家用之清胃火收效颇佳。

2.1.2 方药的多维性 方药的多维性使同病同证以多种方药治愈存在可能。人体是一有机整体，在病理状态下，脏腑相乘相侮、阴阳消长转化、气血津液相互影响，各种病理因素犹如一根链条互为因果，构成疾病过程的“病态链”，方药可能纠正了病态链中的一个主要环节而治愈疾病，也可能调节其中的两三个病态环节，从而阻断疾病发展，促使疾病向愈[19]。中药药性又存在多维性(四气五味、升降浮沉、刚柔动静、归经等)，其与病证的病机环节在某些维度上相合时就可能呈现出一定的疗效[20]。具有相同功效的药物有许多，但各个药物作用力大小不同，药少力专的经方与药多力广的时方在治疗时都可取效。现代医学认为任何一种疾病和证候的发生是由多种网络分子、多条信号通路共同作用的结果，而中药复方通过药物之间配伍应用，具有多成分、多靶点的特点，通过对机体生物分子网络产生广泛的调节作用，从而影响疾病的发生发展[21]。

2.2 现代研究思路

狭义“同证异治”体现了中药复方多成分、多靶点的优势，其理论体系仍未脱离辨证论治的框架，仅因医者的主观原因呈现百家争鸣的局面，同时凸显出中医辨证直观多而客观化不足、定性多而定量不足、思辨多而实证不足的问题，使得临床诊疗带有模糊性和不确切性[22]。针对舌脉的模糊性问题，当代学者利用现代技术对其进行了客观化与数字化，研发了一批舌面象仪[23]、脉诊仪[24]，可实现对舌色、舌苔、面色、光泽、脉位、脉形等特征参数的定性定量分析，有助于诊断的规范化、精细化及量化，一定程度避免了主观因素导致的“同证异治”。

针对方药的多维性，现代学者也对不同方药治疗同一证候的取效机制进行了深入研究，以探讨不同方剂与相关证候之间的效应关系，以科学的语言阐释“同证异治”内涵，同时指导临床实践，提高处方用药的针对性。如边艳琴等[25]选用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散、甘露消毒丹和茵陈四逆汤治疗肝硬化湿热内蕴证，结果显示茵陈蒿汤疗效最佳，而栀子柏皮汤、茵陈五苓散和甘露消毒丹仅能改善个别指标。周小青等[26，27]以5首活血化瘀方(丹参饮、血府逐瘀汤、失笑散、活络效灵丹、桃红四物汤)对动脉粥样硬化家兔心血瘀证模型进行干预，结果显示在减轻斑块方面，血府逐瘀汤优于活络效灵丹、丹参饮、失笑散，桃红四物汤最差；丹参饮、血府逐瘀汤在降低血黏度方面较优[28]；血府逐瘀汤、活络效灵丹、丹参饮可降低MDA含量，增强SOD活性，失笑散、桃红四物汤无明显作用[29]。以上研究证实了不同方剂治疗同一证型的可能性，也发现其疗效和作用靶点存在差异，为临床用药提供指导。

3 结语

“同证异治”仍受到理-法-方-药有机统一的大原则指导，是辨证论治内容的进一步完善，体现了中医临床论治的原则性与灵活性，是临床辨治思路的不断深入，但“同证异治”的不确定性，为中医临床诊疗的规范化与推广应用带来困难。广义的“同证异治”因证和治法存在多元性和复杂性，“亚型证”不同则治不同，应针对“证”的生物学基础进行研究，推进证候的细化分型，以利于临床精准诊断。狭义的“同证异治”则因医生的主观因素和方药的多维性导致，舌脉的客观化研究一定程度上规避了中医模糊性语言的主观影响，而多个类方的差异性研究则可为探索“同证异治”内涵和取效机制，指导临床精准用药提供支撑。