翻转课堂混合式教学模式在神经内科住院医师规范化培训中的应用

危智盛 许丹虹 张文彬 黄叶青 周志华 刘爱群 余青云

随着社会的快速发展及人口的老龄化，神经系统疾病患病率越来越高，这对神经科医生的要求及需求也越来越高。然而，我国目前神经专科医师数量却严重不足，培养神经专科医师成为当前医学院校的重中之重。而培养一名合格的临床医师，必须先后经历学校教育、毕业后再教育、专业技术继续教育等三个阶段。其中，毕业后再教育，包括住院医师规范化培训和专科医师培训，特别是住院医师规范化培训，是培养医学生向医生转型的重要阶段。因此，住院医师规范化培训是目前教学医院医学生培养的重头戏。我院自2015年始成为国家首批住院医师规范化培训基地，对住院医师规范化培训及临床医学专业学位硕士培养高度重视，制定了一系列规范的培训制度及培养方案，如对住院医师规范化培训学生(下简称住培学生)进行严格的专科及亚专科的轮转，轮转科室的科内小讲课、业务学习，出科理论及技能考核等。然而，神经内科住院医师规范化培训较其他内科或外科培养难度更大，具有其专科的独特性。我科根据神经内科教学特点，采用微信平台、视频教学、线上与线下相结合的混合式教学模式，结合翻转课堂教学方式，对神经内科住培学生进行教学培训，探索一种新的混合式教学设计模式，为提高神经内科住培学生学习效果及学习兴趣寻求更为优越的教育教学模式。

1 教学模式及方法

1.1 课前准备

对神经内科12名住培学生按照神经内科住院医师规范化培训要求进行《神经病学》(人民卫生出版社，国际标准书号ISBN：9787117223768)理论授课，结合《神经病学》课程的特点，绪论至第九章部分采用传统授课方法，第十至第十八章部分以翻转课堂的混合式教学形式进行。主讲老师制定好教学计划，确立好教学目标、教学内容，准备好教学资源，如PPT、视频或图片资料等。

构建翻转课堂混合式教学模式:①建立教师在线模块：首先，教师对教学对象、教学目标、教学内容进行分析，根据教学计划，整理教学资源并设计教学活动。教学资源主要包括：教学图片及视频、教学课件。教学图片及视频主要由我科前期收集到的或临床中不断收集的典型患者症状、体征，以及治疗前后对比的视频及图片资料。教学活动主要包括：划分学习小组、分配学习任务、制定评价标准等。教师通过网络对住培学生进行在线教学，包括在线答疑、在线指导。住培学生在网络学习过程中遇到的问题可以与老师进行在线交流，老师也可以对住培学生进行针对性的指导教学。此外，在线答疑与在线指导既可通过网络教学平台来开展，也可通过微信、QQ软件、E-mail、等网络通信工具来完成。②教师课堂模块:教师通过小讲课的形式对住培学生进行课堂线下教学，促进学生知识内化。课堂上老师主要是听取住培学生汇报学习心得，查看作业完成情况，并对学生提出的问题进行答疑，展开并深化问题讨论，师生有效互动并深入交流；课后进行简单的测评，一方面可以发挥对学生的监管作用，另一方面可以了解学生对知识的掌握和熟悉情况，再者，有助于学生发掘教学中的难点或重点。③学生在线模块：住培学生利用在线模块进行学习。学生通过在线模块接收教师布置的教学任务，如利用微信教学平台对教师提供的临床教学图片、视频、课件等教学资源进行自主学习，并通过网络或文献检索拓展学习内容，在一定的时间期限内完成老师布置的教学任务。在线学习过程中，学生需积极与老师或其他同学进行交流，促进对课程内容的理解。在对课程内容理解的基础上完成作业及练习。在整个在线学习及练习过程中，住培学生应当认真、详细地记录碰到的问题或疑惑，通过与老师或其他同学进行线上交流并解决，或提交到课堂中由教师帮助解答。④学生课堂模块：住培学生通过在线模块自主学习并基本理解了教师布置的学习任务，学生根据自身对知识的理解情况在课堂中向老师汇报，并展示自己的作业完成情况及其它学习成果。如在学习过程中遇到的问题，学生可向带教老师反馈互动，老师进行解答，师生也可以针对某一知识点展开讨论，深入学习。

1.2 课程组织

每周按计划进行一次教学活动，课前1周将课件、阅读材料、视频、图像、录像材料以及翻转课堂要讨论的案例放置于我科前期建立的微信教学平台上，提出相关学习任务，并结合案例提出讨论主题和方向，由学生自主选择学习时间、场所、学习进度，帮助学生进行自主学习和探索。在翻转课堂环节，首先由学生阐述对所学疾病内容的理解，然后围绕典型教学分析案例，以小组形式组织案例分析讨论和汇报。此外，利用平台的网上题库，组织学生开展每课练习与定期测验，帮助学生深入理解和巩固神经科知识。

1.3 教学评价

1.3.1 学生能力评价 在开展翻转课堂的混合式教学前后对学生进行评判性思维能力及自主学习能力量表评估，对比教学前后学生能力改变情况。①评判性思维能力：采用加利福尼亚评判性思维倾向量表(Critical thinking disposition inventory-Chinese version, CTDI-CV)(中文版，由香港理工大学翻译和修订)[1]。CTDI-CV从寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维自信心、求知欲及认知成熟度等7各方面进行考察，总分420分。<210分，负性评判思维能力倾向；201～280分，评判性思维能力倾向不明；≥280分，正性评判性思维能力倾向；≥350分，评判性思维能力倾向较强。②自主学习能力：自主学习能力量表参考林毅等[2]的文献制定。该量表从自我管理能力、信息能力及合作能力等3方面共28题进行评价，总分140分。分值越高表明学生自主学习能力越强。

1.3.2 学生对课程教学的评价 参考周密等[3]的研究设计对教学模式满意度进行问卷调查，该问卷由学生对所进行的教学模式进行评价，共9个问题，从是、否两方面进行回答(图1)。

图1 翻转课堂混合式教学模式及评价示意图

1.4 统计学分析

2 教学效果

2.1 学生评判性思维能力及自主学习能力

学生在接受翻转课堂的混合式教学后，评判性思维能力及自主学习能力均得到明显提高。见表1。

表1 翻转课堂的混合式教学前后评判性思维能力及自主学习能力比较 (n=12)

2.2 教学模式满意度

学生对教学模式满意度调查的结果显示，翻转课堂混合式教学模式对提高学习积极性、增强理论知识感性认识、加深对知识的理解和记忆、缩短理论与临床实际的差距、增强分析临床问题的能力、有效利用学校资源、提高自学能力、锻炼归纳总结及表达的能力、培养评判性思维能力等方面均明显优于传统教学模式。见表2。

表2 传统教学与翻转课堂混合式教学两种模式的满意度比较 (n=12)

3 讨论

神经病学是临床医学的一门重要分支，但神经病学因其学科特点一直以来使医学生苦恼不已。神经病学与其它学科相比，有其自身的特点。首先，神经病学理论深奥，涵盖神经生理、神经病理、神经解剖等多门基础知识，其内容及概念相对比较抽象，较难理解，医学生在课堂学习过程中常常感到枯燥乏味、难记难懂[4]；其次，神经系统疾病临床表现复杂多样，有时较难以简单的文字形式表达出来，甚至只能“只可意会、不可言传”；再者，有些神经系统疾病疗效显著，如急性脑梗死的静脉溶栓治疗，如果仅通过简单的文字表述疗效，往往不足以使医学生对该病的治疗方法引起足够的重视以及对疗效体会到直观的感受。

采用传统的教学方法，老师要求在有限的时间内完成规定的教学内容，往往是老师不断地讲，学生不停地记，师生之间以及同学之间缺少有效的互动交流，学生遇到问题时较少有机会求助及沟通。传统的教学方法在学生学习过程中的主观能动性方面的作用被忽视，不利于发挥学生在学习中的积极性和主动性，不利于培养学生查询资料及分析资料能力，不利于提高再学习能力及临床思维能力。学生容易感到被动或是枯燥无味，结果却是课虽然听完了，然而印象却并不深刻，课堂中真正能理解并记住的知识点，且能运用于临床的就更少，学生能力的培养面临多方面的限制[5-6]。

近年来，基于翻转课堂的混合式教学应运而生并得到了迅速发展[7-9]。该教学方式是在翻转课堂的基础上整合多种线上与线下教学方式的混合式教学模式，既能合理利用网络课程资料及微课等教学资源，完成实时或非实时的交流互动，又能在翻转课堂的教学方式中实现师生之间面对面的互动交流[10-11]。翻转课堂的混合式教学模式颠覆了传统教学以课堂讲授为主的教学方式，采用多媒体教学平台展现课程讲授过程，使学生在课外时间自主完成学习，课堂则成为了老师与学生互动的主要场所，用于汇报讨论、解答疑惑，从而达到更理想的教学效果[12]。这种线上与线下学习行为相结合的“混合学习”对临床医学教学和老师提出了更高的要求。

翻转课堂注重学习过程，针对学习时间重新进行了规划。课前，学生通过老师提供的个性化协作方式的学习环境，如微动画、视频、数字化学习平台、与课程内容相关的电子教材等数字媒体资源进行自学；课堂上，学生通过汇报、讨论，老师指导、解答等形式促进学生知识的内化。这种教学模式可为学生提供多种学习途径及个性化的学习空间，学生可根据自身情况合理地安排课前学习次数及学习时间，从而更有效地实现资源共享[13]。此外，翻转课堂使师生的角色发生了改变，教师是课程的设计者和学习的指导者，不但需要为学生提供优质的教学资源，还要辅助学生自主完成学习，鼓励同学之间互助协作学习，提高学生参与度，激发学生学习兴趣，促使学生转变“学习中心”的角色，使得学生获得更多的体验机会，使学生的评判性思维能力及自主学习能力得到快速提升[14]。这种教学模式颠覆了 “课上听老师讲课，课后做作业”的传统课堂教学方式，颠倒了传统课堂教学中“知识内化”与“知识传授”两个阶段，转变了师生角色以及传统的教学流程、教学结构，极大地激发了学生学习主动性，提高了课堂参与度，提升学生对教学方式的满意度[15-16]。

本研究采用微信平台、视频教学、线上与线下相结合的混合式教学模式，结合翻转课堂教学方式，对我科12名住培学生按照神经内科住院医师规范化培训要求进行《神经病学》理论授课，绪论至第九章部分采用传统授课方法，第十至第十八章部分以翻转课堂的混合式教学形式进行，探讨翻转课堂混合式教学模式在神经内科住院医师规范化培训中的教学效果。结果显示，学生在接受翻转课堂的混合式教学后，评判性思维及自主学习能力均得到明显提高；翻转课堂混合式教学模式对提高学习积极性、增强理论知识感性认识、加深对知识的理解和记忆、缩短理论与临床实际的差距、增强分析临床问题的能力、有效利用学校资源、提高自学能力、锻炼归纳总结及表达的能力、培养评判性思维能力等方面均明显优于传统教学模式。

综上，神经病学是一门理论知识抽象、内容复杂、临床诊治思维逻辑性较强的课程，教学难度较大，采用传统的授课方式往往较难取得理想的效果。随着当今时代网络化、数字化信息化全面发展，应用信息化新技术改变神经病学教学方式，多种教学工具混合，对培养学生临床诊治思维，强化学生自主学习、更新知识能力至关重要。翻转课堂混合式教学模式应用于神经内科住院医师规范化培训能增强住培学生评判性思维能力及自主学习能力，增加教学满意度，提高神经内科住培学生学习效果及学习兴趣。把“灌输式”教学法变为“启发式”教学法，真正将“教、学、思、做”融为一体，对提高教师的教学水平和学生的自主学习能力具有重要的意义，对培养学生临床诊断思维及更新知识的能力具有重要的促进作用。