新冠疫情背景下医院情景化培训体系实践研究

宫芳芳 孙喜琢 李亚男 林汉群

自2019年12月底，在湖北省武汉市发现新型冠状病毒(2019-nCoV)感染相关肺炎(以下简称“新冠肺炎”)以来，我国多个地区相继报告了确诊和疑似病例[1]。2020年1月20日，国家卫健委发布2020年1号公告，将新冠肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病预防和控制措施，启动重大突发公共卫生事件一级响应[2]。根据对发病患者的流行病学调查，已确认该病毒具有人传人，且传染性强的特点。医院是新冠肺炎诊治的重要场所，医护人员是传染病感染的高危人群，2003年SARS流行期间，我国医护人员的感染率是一般居民的38倍[3]，如何做到在有序开展诊疗工作的背景下，既能防止医护人员感染又能防止传染病在医院内的感染和传播，这给医院带来新的挑战。为做好新冠肺炎的疫情防控工作，提高医院对疫情的应对能力和防控水平，对医院内部医护人员及其他工作人员进行新型冠状病毒防护培训是必然之举。对深圳市罗湖区人民医院(以下称“罗湖医院”)院内情景化培训体系的分析说明，有利于医院之间相互借鉴，提高医务人员应对紧急突发公共卫生事件的自我保护能力。

1 医院开展院内情景化培训的必要性

1.1 国内外医护人员大量感染

本次疫情发生早期，由于对病毒认识不足，缺乏防控知识，湖北省有超过3 000名医护人员被感染，40%在医院感染，60%在社区感染[4]，被感染者均为湖北当地医护人员，大多是非传染科的医生。在发现医务人员感染的情况下，相关单位制定了预防感染技术指南和防护规范，开展了督导检查和全员培训，有效降低了后续肺炎感染率。截止到3月末，新冠肺炎在境外大流行，中国以外已有超过38万例确诊病例，医护人员也是其中一大部分。根据新闻报道，意大利有超过4 800名医护人员感染新冠肺炎，占意大利全国新冠肺炎确诊总数9%[5]；西班牙加泰罗尼亚地区被确诊病例中，约有14%是医护人员[6]。医护人员的大量感染，不仅为诊疗工作增加负担，更是增加了医患之间交叉感染的可能性，大大提高了疫情防控的难度。因此，对其进行疫情防控知识培训的是必然之举。

1.2 新型冠状病毒肺炎传染力极强

随着对新冠病毒研究的不断深入，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》已经更新至第七版，其中第四版方案中开始新增“流行病学特点”独立板块，对传染源、传播途径和易感人群一一作了阐述。最新版本中对于新冠肺炎流行病学特点的介绍如下：传染源主要是新型冠状病毒感染的患者(包括有肺炎和无肺炎的患者)，无症状传染者也可能成为传染源(包括尚未发病者和隐形感染者)；传播途径主要是经呼吸道飞沫和接触传播，密闭场所、长时间暴露、高浓度的环境中存在经气溶胶传播的问题，同时也要注意粪便、尿对环境污染造成气溶胶或接触传播；人群普遍易感[7]。由上述描述可见，新冠病毒的传染力极强，若不加防范，易造成疫情大规模传染扩散。

2 罗湖区人民医院院内情景化培训体系的建立

罗湖区人民医院(以下简称“罗湖医院”)位于深圳市的老城区罗湖区，辖区内拥有居全国前三甲客流量的罗湖口岸，是深圳市客流量最大的旅客出入境陆路口岸，人口流动之大，易造成疫情的大量传播与泛滥。鉴于新冠病毒传播的特点，隔离控制传染源和加强个人防护是防控新冠肺炎的关键措施。因此，对医护人员进行新冠肺炎院内标准防控培训意义重大。

2.1 以需求为导向制定培训方案

McCourt和Eldridge指出一项完整的培训首先要从需求做起，根据需求设计、制定的培训课程针对性和目的性强[8]。罗湖医院认真分析新冠肺炎防控特点和疫情发展形势，充分考虑受训人员的特点，一是受训人员岗位多样，包括医疗、护理、检验、药学、管理、保安、清洁员等，二是受训人员普遍缺乏传染病防护知识，尤其是保安和清洁人员，接受文化教育的程度普遍偏低，缺少传染病防护知识和技能。结合以上特点，医院明确了培训内容要以新冠病毒知识、个人防护技能和“三区”划分等为主，根据岗位风险评估进行分组专业化培训，培训形式采取情景化培训。同时根据不断更新的国家防护标准，结合一线医务人员的实践经验，对培训方案及时进行调整。

2.2 培训方式

2.2.1 情景化培训，提升实战能力 常规的理论讲授培训举措形式过于单一，不会跟实际情景产生密切的关联，导致不容易掌握住更多的职业防护知识，培训效果一般[9]。同时也有研究指出，应用情景模式化护理技能管理与控制在新护士培训中提高了新护士的操作技能[10]。为此，罗湖医院采取情景化培训方式，高度注重培训的可操作性，最大限度还原临床环境。根据广东省医院协会传染病管理专业委员会新发、突发传染病之穿脱防护服流程制定的实践规范要求，在环境温度、区域划分和防护用品等方面最大限度还原临床环境，在考核现场设清洁区、潜在污染区(半污染区)、污染区等，模拟传染病防控“三区”设置要求。在实践教学中，该种情景化培训方式在培训效率和效果方面更具优势，能够就培训中的具体问题进行多向信息交流，突出重点知识内容，对知识和技能的了解更加直观，而且受训人员的学习热情普遍提高，能够主动学习和掌握更多防护技能。

2.2.2 规范考核流程，以考促学 考核设定严格的考核流程、评分标准及考核时间，并且有扣分原因等记录(如图1)，考核组由医院技术骨干和院感专家组成。考核结束后，考核组会对考生的表现进行点评，考核合格者可以获得岗前培训合格证书。考核要求考核人员要高度重视感染防控，规范操作，做好个人防范，并强调消毒、洗手、严格规范处置医疗垃圾废弃物、做好隔离的重要性，旨在通过对穿脱隔离防护服操作及手卫生考核，提升全体成员对新型冠状病毒感染的肺炎疫情防治知识水平及及应急防控能力。

图1 罗湖医院新发、突发传染病之穿脱防护服流程评分标准

2.3 培训对象

为打赢新冠肺炎防控这场持久的抗疫攻坚战，医院以梯队式人才培养的方式打造实干、担当、有即战力的人才库。在统筹整体人员的基础上，先从第一梯队即抗疫一线开始进行培训，主要为发热门诊，第二发热门诊，隔离和观察区的医护人员，保安，保洁等后勤人员；随后依次为第二梯队即后备队的轮换人员；第三梯队是重点科室工作人员即ICU、呼吸科、血透室，新生儿科等，最后普及到所有临床科室医护人员和重点行政科室人员。通过专业的培训及严格的考核，医院员工掌握了切断传播途径的方法及防护细节，同时提升了医院整体凝聚力，激发了全体员工的使命感与价值感，实现人人知晓标准，个个严阵以待，众志成城筑牢疫情防控钢铁防线。

2.4 培训内容

培训内容主要包括四部分：①新冠病毒知识培训，包括新冠病毒流行病学特征、临床表现和病理特点。②防护标准培训，疫情防控期间医疗防护物资紧张, 需要根据不同岗位防护等级要求，精准配置防护用品，做到科学合理使用个人防护用品，既不能防护不够，又不能防护过度[11]。罗湖医院根据《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》、《医院防控新型冠状病毒肺炎护理工作手册》以及一线医务人员实践经验, 结合不同岗位的防护等级要求设置不同的防护培训内容和标准(如图2)，防护级别与职业暴露风险挂钩，即职业暴露风险越高，防护级别也就越高。③个人防护技能培训，严格按照指定的流程正确穿脱防护装置，重点强调注意事项和严格手卫生，对于疑似或确诊病例诊疗的人员，要接受手卫生培训，工作帽、医用防护口罩、工作服、防护服、手套(双层)、防护面屏/护目镜、鞋套/靴套的穿戴也要依次进行培训并通过考核；而行政管理人员由于暴露风险较低，仅进行手卫生和医用外科口罩穿戴的培训。④“三区”划分培训，“三区”指清洁区、潜在污染区(半污染区)、污染区，根据新冠肺炎病房、门诊、留观室的具体布局、工作性质及要求，严格落实消毒隔离措施，严格区分“三区”，效控制疾病的传播[12]。

图2 新型冠状病毒肺炎流行期间各类岗位防护指导原则

3 情景化培训成效分析

3.1 培训覆盖面广，医院员工防护意识和能力普遍提高

截止2020年3月13日，罗湖医院共1 500余名员工接受了新冠肺炎防护情景化培训并通过考核，医务人员穿脱防护服考核合格1 338人，清洁员、保安、行政后勤等非医务人员隔离衣穿脱考核合格200人，非医疗专业人员的医学防护训练是以往培训中的一个盲区[13]，罗湖医院在此次培训方案设计时专门针对非医疗专业人员的培训需求制定培训内容，效果突出，培训后保安和清洁员掌握了一定的新冠病毒相关知识和传染病防护技能，因疫情感到恐慌的人数也显著减少，一定程度上说明培训获得认可。除本院员工，医院还为外院提供培训27人，包含援鄂记者4人。有效普及了新冠肺炎防护知识和技能。

3.2 院内外无交叉感染，保障高速运转

罗湖医院集团(罗湖医院为罗湖医院集团下属单位之一)作为区属医疗资源整合而成的医联体，在此次罗湖区新冠肺炎防控工作中占据重要地位，集团全体员工积极参与到疫情防控工作，医院集团共开设2个发热门诊，6个隔离观察区，汽车站、口岸等8个监测点以及多个核酸检测集中采样点，在做好疫情防控工作的同时，还要抓好集团成员单位(6家医院和31家社区健康服务中心)日常诊疗工作，积极有序推进全面恢复正常诊疗活动工作,满足居民医疗卫生健康需求。如上所述，医院集团的防控工作具有覆盖面广、任务重、工作要求高、参与人员众多等特点。罗湖医院集团实现了医务人员自身“零感染”，以及住院患者和隔离观察人员“零交叉感染”。这些成绩的取得与员工的专业技术水平和专业素质分不开，与开展的情景化系统培训分不开。

3.3 可“标准化”复制,实现高效集约推广

鉴于罗湖医院防控工作取得的优异成绩，罗湖医院集团将培训体系进行标准化推广至集团内的罗湖区中医院和罗湖区妇幼保健院两家成员单位，同时对于武警医院相关人员和跟随深圳医疗队支援湖北一线的记者的培训，也将使罗湖医院的新冠肺炎防控培训体系得到更多的推广与复制，从而提高疫情的防控水平。

4 讨论与建议

4.1 基层医疗机构应纳入疫情防控培训体系

作为与群众接触最为密切的基层医疗机构，不仅要向群众提供基本医疗服务，而且还担负着辖区内居民基本公共卫生服务的责任[14]。医院虽然是新冠肺炎诊治的重要场所，但疫情防控主要是在基层。2003年的非典、2004年的禽流感以及2010年的甲型H1N1流感防控让人们充分意识到基层医疗机构在传染病防控中重要的网底作用[15]。就罗湖医院集团而言，在疫情防控的过程中，充分发挥了社康中心的作用，与社区民警和社区工作站共同组成“社区三位一体”工作小组，负责对辖区居民进行肺炎筛查，充分建立起了疫情防控的第一道防线。将基层医疗机构纳入到疫情防控培训体系中来，对于提高基层医护人员疫情防控意识，提升区域公共卫生服务水平具有重要意义。

4.2 医院应全面提升工作人员公共卫生防控知识

医院是提供疾病诊疗的场所，也是各类传染病易爆发的地点。而医务工作者十分重视疾病诊疗知识的积累和手段的提升，往往忽略了对于公共卫生防控知识的学习与掌握，此种现象从本次疫情中大量医护人员感染便可知晓。同时，由于医院内部人员构成复杂，既包括高学历水平的医生，又有学历水平较低的后勤人员，后勤保障的水平也影响着临床医疗的救援[16]，不同人员对于公共卫生防控知识的掌握和学习能力具有较大差别。因此，无论是医疗卫生机构还是其中的工作人员，一定要建立起“预防先行”的观念，加大学习公共卫生防控知识的力度，提高疫情防控意识，为人民健康保驾护航。