广州市南沙区公立医院综合改革效果评价和医院运行效率分析

李曦然 蔡衍珊 何志坚 何杰昌 曹基辉 郑志通

随着公立医院综合改革步伐不断加快，全面取消药品和医用耗材加成等相关政策落地，推进公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节[1]。2017年7月，广州市南沙区属公立医疗机构按照广州市部署，取消药品加成，全面启动公立医院综合改革。为实现“医院运行管理效率更加科学高效”的改革目标，分析广州市南沙区11家区属公立医院2015—2019年综合改革前后五年的运行变化趋势，为下一步深化公立医院改革政策制定提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

将广州市南沙区编号为H1～H11的11家区属公立医院作为研究对象,资料主要来源《广东省卫生计生统计信息网络直报系统》中有关数据。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性分析 对11家区属公立医院2015—2019年的总体运行数据进行描述性分析，选取反映医院服务量(门急诊人次数和出院人次数)、运行效率(病床使用率，反映运行效益的医疗收人总量药品收入占比、技术劳务收入占比)、医疗费用控制(患者次均门诊费用、次均住院费用)等指标变化情况进行分析。并将2017年公立医院综合改革前后数据进行比较。

1.2.2 数据包络分析(Data envelopment analysis，DEA) DEA是目前评价医疗机构效率常用有效的方法[2]。本研究在对公立医院改革前后11家区属公立医院运行现状相关数据分析基础上，分别将改革前2015年和改革后2019年横截面数据，构建DEA评价模型。分别使用CR模型计算综合效率(假设规模报酬固定)。BCC模型(假设规模报酬变化)计算技术效率和规模效率，分析非DEA有效医院投入与产出的投影值，计算投入过剩或产出不足程度。用 Execl 2007建立数据库，利用DEAP version 2.1软件进行分析。

1.3 指标选择

参考大量医疗卫生机构效率评价相关文献，使用文献优选法，结合指标重要性、可行性和数据可得性，筛选出医院投入、产出指标。选取万元以上设备总价值、医院实际开放床位数、卫生技术人员数、业务用房面积作为投入指标；Charnes 等[3]指出DEA模型的产出指标不应将收入指标与其他数量类指标混用，以避免混淆技术效率和配置效率，因此未将总收入、医疗收入或门诊、住院收入纳入产出指标[4]，而选取年报表的门急诊人次数、出院人次数、病床使用率(%)作为产出指标。

2 结果

2.1 总体运行情况

如表1所示，2015—2019年11家区属公立医院服务量(总诊疗人次数、出院人数)呈总体增长趋势，公立医院改革后(2017—2019年)较改革前(2015—2017年)增幅明显提升，2015—2019年门急诊人次年均增长率2.85%，改革前年均增长率1.20%，改革后年均增长4.52%，2015—2019年住院人次年均增长率0.58%，改革前年均增长-0.26%，改革后年均增长1.43%，病床使用率在67%～69%波动，低于同期广州市区属公立医院病床使用率(2015—2018年在85.21%～88.50%)。

2015—2019年11家区属公立医院医疗收入逐年增长，年均增长7.62%，改革后年均增幅(7.14%)较改革前(8.10%)有所下降，药品收入占比从2015年43.82%下降至2019年的36.86%，年均降幅4.23%，改革后降幅(5.71%)较改革前(2.74%)显著提高，检查化验收入占比从改革前2015年22.79%)增长至改革后2019年的23.82%，卫生材料收入占比从2015年5.36%升至2019年6.13%，体现医务人员技术服务价值的技术劳务收入占比(挂号收入+诊查收入+床位收入+治疗收入+手术收入+护理收入+药事服务收入)/医疗收入从2015年25.32%升至2019年29.61%。

11家区属公立医院的门急诊次均费用逐年上升，年均增长4.93%，改革后年均增长率2.62%较改革前的7.30%显著下降，住院次均费用也呈现逐年上升趋势，年均增长6.63%，改革后增幅(5.21%)较改革前(8.07%)有所减少，门诊和住院次均费用的年均增幅达上级要求控制在9%以内要求。

表1 2015—2019年广州市南沙区公立医院服务量及运行效率情况

2.2 运行效率DEA分析

如表2～3所示，2015年综合效率值为0.95。除H1、H5、H11三家以外，其余8家医院综合效率值为1，占总数的73%。说明在现有的投入水平下，这8家医院已达到了最佳产出，综合效率低于1的3家医院，存在投入过剩或者产出不足等问题，有2家医院低于平均水平，其中最低的1家为0.80，相对于DEA有效的医院，该医院仅发挥了80%的效率水平。

2019年综合效率值为0.99。除H3、H5以外，其余9家医院综合效率值为1，占总数的82%(表3)。说明这9家医院在现有的投入水平下，已达到了最佳产出，综合效率低于1的2家医院，存在投入过剩或者产出不足等问题，1家医院低于平均水平为0.87，与DEA有效的医院相比较，该医院仅发挥了87%的效率水平。

2015年的技术效率值为0.96，H1、H5、H11三家未达到1以外，其余8家区属医院技术效率为1，判定为技术有效，占总数73%，说明在当时的规模下，投入资源得到充分利用。未达到综合有效的H1、H5、H11，可能是由于规模无效造成，应根据收益情况进行适当调整。

2019年的技术效率值为0.99，H3和H5未达到技术有效，其余9家技术有效，占总数82%，说明在当时的规模下，投入的资源得到充分利用。H3和H5未达到综合有效，产生的原因可能是由于规模无效造成，根据收益情况进行适当调整。H3和H5两家医院技术效率未达到1，说明资源未得到充分利用。

2015年规模效率平均值0.95，H2、H3、H4、H6、H7、H8、H9、H10、共8家医院规模效率为1，判定为规模有效，占比82%，3家非规模有效的医院全部处于规模报酬递增状况，表明当前医院投入规模不足，导致产出增长速度不理想。

2019年规模效率平均值0.99，H1、H2、H3、H4、H6、H7、H8、H9、H10、H11共10家医院规模效率为1，判定为规模有效，占比91%，1家非规模有效的医院全部处于规模报酬递增状况，提示当前医院投入规模不足，导致产出增长速度不理想。

2.3 非技术有效医院优化

投入指标投影分析是指在假设产出既定的情况下，计算非DEA有效医院的的投入冗余和产出不足的程度[3]。

表2 2015年广州市南沙区11家公立医院运行效率DEA分析

从2015和2019年投入指标投影分析结果显示，2015年和2019年非技术有效的医院医疗设备、人力资源、开放床位、业务用房相对过剩，各医院相对过剩比例见表4，2015年的H1、H5、H11以及2019年H3、H5都存在同样情况，以2015年H5为例(表5)，以目前产出水平，可以减少万元医疗设备投入202万元、减少15床，2019年H5(表6)，以目前产出水平，可以减少万元医疗设备投入12万元、减少卫生技术人员22人、减少20床。

从2015年和2019年产出指标投影分析结果显示，两年非技术有效医院都存在门急诊人次数、出院人次数、病床使用率存在产出相对不足情况，具体不足比例见表4。2015年H1、H5、H11三间医院总人次数不足，2019年H3、H5存在门诊人次数、出院人次数、病床使用率不足情况；2019年H3、H5存在门急诊人次产出不足，但相较2015年，H11已经没有产出不足情况，H5的产出不足情况有所好转,但仍要采取相应措施提升效率，提高产出[5]。

表4 2015和2019年非技术有效公立医院投入、产出指标不足比例统计

3 讨论

3.1 改革成效初显，进一步坚持巩固

本次研究分析广州市南沙区11家区属公立医院改革以来总体运行情况良好，DEA分析显示2015年和2019年技术有效8家和9家，表明医疗资源利用效率较高，2017年启动公立医院综合改革以来，总体呈现“三升一降”(总诊疗人次、出院人数、劳务技术占比升高，药占比下降)趋势。医疗服务量总体保持增长趋势，门急诊总诊疗人次、出院人数的年均增长率分别为2.85%、0.58%。在业务增长同时，合理控制医疗费用增长，公立医院改革成效初显，2015—2019年门诊次均费用增长了21.24%，年均增长率4.93%，而且改革后(2017—2019年)增长率(年均增长2.62%)显著低于改革前(年均7.3%)，住院次均费用也呈现相同趋势，改革后的住院次均费用增长(年均增长率5.15%)低于改革前增长幅度(年均增长7.52%)。收入结构渐趋合理，药占比、卫生材料收入占比、每百元医疗收入(不含药品)消耗卫生材料费用等指标运行良好，药占比逐年下降，由2015年43.82%下降到2019年36.86%，达到广州市公立医院控制目标，公立医院整体运行结果合理，符合预期，需要进一步坚持巩固。

3.2 投入规模不足，制约医院业务发展

2015年和2019年11家区属公立医院DEA分析结果显示，非规模有效的医院全部处于规模报酬递增状况，提示当前医院投入规模不足，导致产出增长速度不理想。 对万元以上设备总价值、医院实际开放床位数、卫生技术人员数、业务用房面积4个投入指标2015—2019年增长分别为：56.14%、2.86%、3.24%、12.35%，除万元设备投入增幅较大，其余三个指标远低于同期医疗收入、医院诊疗人次、住院人次等产出指标的增长幅度，提示要加大公立医院投入，加强基础建设、完善人才引进机制。

3.3 合理规划卫生资源，提升资源配置效率

通过对公立医院改革前后数据研究分析，存在投入不足影响发展问题，虽然医疗收入、门急诊诊疗人次数、出院人数有较明显增长，但病床使用率未达到70%,低于广州市平均水平(广州市区级公立医院病床使用率85%)，劳务技术收入占比未超过30%，广州市南沙区地域广阔，三街六镇面积803 km2，区属公立医院呈现多而不强局面，如何保证辖区居民基本医疗服务公平可及，政府在制定卫生规划时要进行精确测算，合理定位各医疗机构功能，统筹规划辖区医疗卫生资源，在“病有所医”上持续取得新进展，实现人人享有基本医疗卫生服务[6]。可利用区外优质医疗资源，以医联体形式和本地医院合作，引入先进管理模式，整合本地医疗资源;引进学科优秀人才，促进基层卫生人才队伍在数量到质量上出现质的飞跃[7]；适当引入社会资本，丰富办医模式，将提高医疗质量安全作为首要目标，确保患者安全前提下，为病人提供更优质服务[8]，充分发挥卫生资源配置效率。