门诊处方不合理用药原因、影响因素分析及解决对策研究

龚 珺 伍剑锷

1.江西省高安市人民医院药剂科，江西高安 330800；2.江西中医药大学附属洪都中医院麻醉科，江西南昌 330008

用药的合理性和准确性是临床上确保对患者实施治疗安全有效的最基本前提之一，而用药处方则是其最关键的核心点[1]。用药处方的合理与否在很大程度上直接影响患者的临床治疗效果，若医护人员按照不合理用药处方对患者进行药物治疗，则极有可能给患者健康带来极大的威胁。随着科学经济的发展，不同规模的制药厂如雨后春笋般涌现，使得大量新品种药物得以广泛运用，虽然取得了较为可观的医疗效果，但同时也因用药处方的不合理性等问题导致医患矛盾日益激烈化。因此，为促进合理用药情况，加大对患者的用药安全保障，本研究深入探讨门诊处方不合理用药原因以及影响因素，并同时提出几点相应的解决对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从江西省高安市人民医院各门诊科室医师于2016年12月～2019年3月所开具的众多处方中随机选择240份纳为本研究对象。纳入标准：①字迹清晰，辨识度高，能够快速识别；②处方纸张完整无破损且未受其他因素影响，信息全面。排除标准：①因保存管理不当受潮湿等自然因素影响；②不符合本次研究其他相关标准。240份处方中，男132例，女108例；年龄3～76岁，平均（38.49±10.33）岁；处方门诊科室类型：儿科57份，妇科73份，消化科90份，其他20份。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

由门诊处方抽检工作人员严格参照《新编药物学》[2]《抗菌药物临床应用管理办法》[3]《处方管理办法》[4]以及《抗菌药物临床应用指导原则》[5]等标准对随机抽选的240份门诊处方的不合理用药情况进行统计分析，并同时深入分析其所致原因以及探讨相应的解决对策；对门诊处方不合理使用可能影响因素（包括：给药方式、药物选择、用药时间间隔、联合用药、用药次数、溶酶的选择）进行单因素、多因素Logistic分析。

1.3 观察指标

由参与本次研究的相关工作人员全面分析240份随机抽检门诊处方的不合理用药情况，统计不合理用药处方的总份数以及所占比率，并同时重点分析不合理用药处方的类型、不同类型不合理用药处方在总抽检处方份数以及总不合理用药处方份数中的所占比率[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示；计数资料采用率表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 240份门诊处方中不合理处方类型及单因素分析

240份门诊处方中共有不合理处方用药30份，不合理用药占8.00%。单因素结果显示，不同给药方式、药物选择、用药时间间隔、联合用药、用药次数情况下的门诊处方不合理发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同溶媒选择情况下的门诊处方不合理发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 240份门诊处方中不合理处方类型及单因素分析（n）

2.2 门诊处方中不合理处方影响因素赋值说明

对单因素分析中差异有统计学意义的5 项因素进行赋值（表2），赋值水准α=0.571，对门诊处方中不合理处方影响因素行Logistic回归分析。

表2 门诊处方中不合理处方影响因素赋值说明

2.3 门诊处方中不合理处方影响多因素Logistic分析

多因素Logistic分析结果显示，给药方式、药物选择、用药时间间隔、联合用药、用药次数是门诊处方不合理用药发生的危险因素（P＜0.05）（表3）。

表3 门诊处方中不合理处方影响多因素Logistic分析

3 讨论

3.1 不合理用药处方类型与原因分析

3.1.1 给药方式不合理 本研究中，单因素结果显示，不同溶媒选择情况下的门诊处方不合理发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同给药方式、药物选择、用药时间间隔、联合用药、用药次数情况下的门诊处方不合理发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic分析结果显示，给药方式、药物选择、用药时间间隔、联合用药、用药次数是门诊处方不合理用药发生的危险因素（P＜0.05）。提示门诊处方中不合理处方发生率较高，且受到的影响因素较多，不同因素相互作用、相互影响。本次调查显示，在用药方面青霉素类以及头孢菌类抗生素静脉输注中每天给药1次的居多。由于抗生素在体内主要发挥抑菌和杀菌的效果，因此要在靶组织和靶器官内达到有效的浓度，同时要维持一定的时间[6-7]。而此类药物有半衰期较短的特点，属于时间依赖性抗生素，其杀菌的作用主要取决于血药浓度大于该药所针对细菌最低抑菌浓度的时间，因此其杀菌效果和维持有效血药浓度的时间呈正相关，给药间隔时间超过抑菌浓度的时间比一定要＞50%左右，才能起到最好的杀菌作用，达到最佳治疗效果[8-9]。该类抗生素没有抗菌后效应，主要的抗菌原则是将给药时间的间隔缩短，而不是每次增加用药剂量[10]。因此一般情况下3～4个半衰期可以给药1次，每日用药总量可以分为3～4次应用，如果顾虑患者每天多次给药会出现接受困难和护士操作不方便，可以至少将每日总量分成2次给药，方可达到有效的抗菌效果。从综合的角度来看，给药方式易对药物在患者体内的吸收以及药理作用的散发等方面产生一定程度的影响，然而有不少门诊医师在开具处方时却未做到标明药物是否可嚼服、是否可掰开服用[11-12]等相关信息，导致药物结果遭到破坏，进而影响药效。

3.1.2 药物选择不合理 本次调查中，药物选择不合理处方占比较大，因此在药物选择方面要引起重视，不同的患者在各方面都存在较大的差异性，尤其对于孕妇、儿童、老人等群体而言，用药处方的开具更应合理谨慎。然而在开具处方时直接忽略患者个体差异性的门诊医师不在少数，导致药物选择不因人而异，为患者埋下健康隐患，甚至造成严重后果[13-14]。在临床用药中，儿科用药的选择十分重要，多数的药物药效、不良反应和成人之间的差异性较大，对于儿童的安全用药，除了选取准确的药物，还要保证准确的应用剂量，要根据各类药物在儿童机体内的药动学特点和有可能造成的危害给予全面的评估，对于毒性比较大的药物，如果必须应用此药治疗，必须实施治疗药物监测，以保证用药的安全性。如，若采用氟喹诺酮等具有明显性损伤软组织不良反应的药物对婴幼儿进行给药，则会对其生长发育造成严重不利影响[15-16]。

3.1.3 用药时间间隔不合理 相关调查表明，临床大部分现用药物均具有一定的半衰期[17]，需要门诊医师在开具处方时注明用药次数与用药时间间隔，由此才能在最大化发挥药效的同时减少不良反应，但仍有部分门诊医师忽略上述细节，导致患者用药后不良反应频发。

3.1.4 联合用药不合理 在临床中治疗中，联合用药是一种较为常见的给药方式，但个别门诊医师在缺乏用药经验或对药物适应证尚未掌握熟练的情况下开具联合用药处方，不仅难以发挥药物的协同作用，甚至还可能导致不良反应加剧，加大用药风险[18]。

3.1.5 溶媒选择不合理 综合实际，需注射给药的药物溶媒选择不合理现象并不少见。如，门诊处方中开出青霉素钠与葡萄糖注射液混合使用，但两者pH值存在一定的差异性，若混合使用则会分解青霉素钠的有效成分，导致用药疗效欠缺。

3.1.6 用药次数不合理 在门诊处方用药次数不合理方面，以高血压患者为例，用药次数对于该类患者而言至关重要。如氨氯地平的正确用药次数为1次/d，2.50 mg/次[12]，但本次抽检处方中却为3次/d，5 mg/次，易随着用药次数的增多而不断加大用药风险。

3.2 解决措施

3.2.1 完善并落实医院规章制度 医院制定科学合理的处方集以为门诊医师开具处方时提供相应的参考标准，并不断规范其处方书写行为，确保字迹清晰可辨；优化处方点评制度，以及时发现处方中存在的问题加以改正；建立相应的门诊处方退回修正制度，确保经抽查不合理的用药处方可进行退回，待医师修正后再提交审核；建立相应的奖惩制度，将岗位责任落实到位，对于不合理处方，可对开具医师进行批评教育并给予一定的处罚，对于长期开具处方合理的医师应给予相应的奖励，以不断提高医师对处方用药合理性的重视度[19]。

3.2.2 不断优化临床医师与药师的专业技术水平 由于门诊处方质量在很大程度上取决于医师与药师的专业技术水平以及职业道德素养，因此医院务必要注重加大对其专业综合素养以及业务能力的培养力度，定时定期组织医务人员参与处方管理、规范处方等相关培训活动，同时还应注重对其职业道德水平的培养与优化，促使其能够正视门诊处方合理用药，在工作岗位中认真负责，从而进一步提高门诊处方用药的合理性。

3.2.3 合理使用抗菌药物谨防抗生素滥用 通常情况下，抗菌药物都有相应的抗菌谱，若疾病感染的细菌并不属于该抗菌谱，则即便采用其对患者进行用药治疗也是无效的，甚至还可能增加细菌的耐药性。由此可见，合理使用抗菌药物意义重大。因此，医院应不断加大对抗菌药物门诊处方的监管和检查力度，一旦发现不合理处方应及时退回修正，谨防抗生素滥用[20]。

3.2.4 处方点评制度的建立和管理 医疗机构要建立完善的处方点评制度，仔细填写处方评价点评表，针对处方药物进行动态监测和超常的预警，要登记好不合理处方，并进行通报，针对不合理用药处方要及时干预和控制。针对发生超常处方3次以上并且无正当原因的医师提出警告或者培训学习，限制出错医师的处方权，如果连续2次出现超常处方并且无正当缘由者，取消医师处方权。综上所述，医院门诊处方中存在以给药方式不合理、药物选择不合理等为主的不合理用药情况，受到的影响因素较多，不同因素相互作用、相互影响，医院相关部门应进一步推动用药制度的落实，同时注重不断提升医务人员的综合技术水平和与职业道德水平，促使其能够在工作岗位中严于律己、认真负责，从而不断提高门诊处方的合理性。