快速急诊内科评分及时间窗在脑梗死患者急诊中的应用价值

龚跃华 饶桂芬 徐 敏

1.解放军联勤保障部队908 医院急诊科，江西南昌 330001；2.江西省南昌县人民医院，江西南昌 330001

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防复发[2]。快速急诊内科评分（REMS）是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价疾病严重程度，客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，早期识别潜在危重症，减少急诊患者病情向危重症发展的快速、便利评价方法[3]。本研究通过回顾性分析2015～2018年接诊的急性脑梗死患者的临床资料，选出生存、死亡患者入院时的症状、体征记录，采用REMS 赋值评分，同时记录与计算时间窗，然后采用统计学方差分析，观察生存、死亡患者评分及时间窗计算结果的差异，找到生存、死亡患者评分的域值，为提高抢救急性脑梗死患者的效果找到早期无创、快速预测的方法，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2018年12月解放军联勤保障部队908 医院急诊科就诊的90例急性脑梗死患者的临床资料。根据患者生存状况分成生存组77例，死亡组13例。建立Excel 表，项目包括年龄、脉搏、血压、呼吸、格拉斯哥昏迷评分（GCS）[4-5]、经皮脉搏氧饱和度（SpO2）、发病时间、就诊时间，填入Excel表中，由两位课题组成员校对核准无误，按照患者病历最后的结论记录。

1.2 诊断标准

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[6]：①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状体征持续时间不限（脑CT 或MRI 有责任梗死病灶时）；④症状体征持续24 h 以上（脑CT 或MRI 无责任病灶时）；⑤排除非血管性病因；⑥脑CT 或MRI 排除脑出血。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①2015年1月～2018年12月在解放军联勤保障部队908 医院急诊科急救的急性脑梗死患者；②入院有详细的年龄、脉搏、血压、呼吸、GCS、SpO2、发病时间，就诊时间的记录；③有救治后生存、死亡结果记录的患者。排除标准：①入院年龄、脉搏、血压、呼吸、GCS评分、SpO2、发病时间及就诊时间的记录有一项缺失的患者；②救治结果不明确者；③合并其它疾病死亡者。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 赋值评分 GCS评分，睁眼动作4分制，言语反应5分制，运动反应6分制，分值越低病情越严重（表1）。REMS评分[7]，将每例患者记录的年龄、脉搏、血压、呼吸、GCS评分、SpO2，赋值6分制评分，分值越高，病情越严重（表2）。

1.4.2 归类 将调查中生存、死亡的病人归类，按每类患者年龄、脉搏、血压、呼吸、GCS评分、SpO2、时间窗计算出均数±标准差（±s）。

1.4.3 总域值、总域值中位数和平均每项得分值计算公式 域值数据采用下限（Min）和上限（Max）表示。总域值（Min，Max）=每项域值（Min，Max）相加的总和；总域值中位数=（Min 总数+Max 总数）/2；平均每项得分值=总域值中位数/6。

表1 GCS 赋值评分表

表2 REMS评分指标表

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.5 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者GCS评分的比较

死亡组GCS评分低于生存组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3 两组患者GCS评分的比较（分，±s）

表3 两组患者GCS评分的比较（分，±s）

组别 睁眼动作 言语反应 运动反应生存组（n=77）死亡组（n=13）t值P值2.66±0.90 1.95±0.47 6.14＜0.01 3.54±0.63 2.43±0.71 7.02＜0.01 4.00±0.67 2.74±0.87 10.07＜0.01

2.2 两组REMS评分的比较

死亡组患者的脉搏、收缩压、呼吸频率、GCS、年龄、SpO2REMS评分高于生存组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；死亡组平均每项得分值高于生存组（表4）。

2.3 两组患者时间窗的比较

死亡组（13例）时间窗为（12.64±2.16）h，生存组（77例）时间窗为（8.63±1.36）h，死亡组时间窗长于生存组，差异有显著统计学意义（t=12.76，P＜0.01）。

表4 两组REMS评分的比较

3 讨论

急诊科收治的患者发病急、病情严重复杂且发展迅速，临床医师需迅速判断病情的变化，早期识别及预测评估患者病情，及时发现潜在风险，采取有效措施救治患者，提高患者抢救率[8]。急性脑梗死患者抢救的时间窗特别重要，按照常规要做脑CT 或MRI检查后才能实施救治[9]，而急性脑梗死患者就诊时要做入院登记如姓名、性别、年龄、血压、心率、呼吸频率、SpO2、时间窗，然后做CT 或MRI检查，因此需较长的时间，且要搬动患者完成检查过程，才进入救治程序。为了尽快判断病情进行有效抢救，国内外学者提出了多种赋值评分的方法，如急性生理及慢性健康状况（APACHEⅡ）评分来评估患者病情严重程度；REMS[10]、英国早期采用的早期预警评分（MEWS）MEWS[11-12]、脓毒症相关器官衰竭评分（SOFA）等评估患者早期病情情况及预后转归[13-14]。其中REMS 是一种新型评分，主要评估患者早期病情情况及预后转归[15]，由于其评分信息是患者的基本人口、生命体征特征，是医师首先要获取的患者信息，目前广泛用于急诊科危重症患者的评分。

本研究结果显示，死亡组患者的脉搏、收缩压、呼吸频率、GCS、年龄、SpO2REMS评分高于生存组，差异有显著统计学意义（P＜0.01），其中SPO2、脉搏、呼吸频率、GCS 的REMS评分差异特别显著。而死亡组时间窗长于生存组，差异有显著统计学意义（P＜0.01），生存者的时间窗＜10 h，死亡者的时间窗＞10 h。

从评分的域值可见，生存组收缩压、呼吸频率、GCS评分、年龄、SPO2 6 项总REMS评分的域值中位数为15.13分，死亡组为25.12分，平均每项得分值生存组为2.52分，死亡组为4.18分。国内陈莉等[15]的研究结果，存活组的REMS评分中位数为7.97分，死亡组12.64分，他们采用了心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识5 项指标，最高分30分，重症范围包括创伤、呼吸系统、心血管系统、神经系统、内分泌系统、中毒、不明原因等。杨林军等[16]研究发现存活者平均每项REMS 得分值2.98分，死亡者为4.83分，他们采用了脉搏、收缩压、呼吸频率、GCS评分、年龄、SpO26 项评分，总分36分。重症患者范围包括神经系统疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、其他疾病。

本研究对象范围为急性脑梗死患者，评分分生存组、死亡组，项目为REMS评分6 项[17]，计算的总域值中位数比陈莉等[15]弱高，是因为检测的项目比陈莉等[15]的5 项多1 项，本研究的最高分为31.05分，陈莉等[15]为30分。本研究生存组平均每项得分值为2.52分，死亡组为4.18分，杨林军等[16]研究的结果存活者平均每项得分值为2.98分，死亡者为4.83分，其存活组平均每项得分值比本研究高是因为他们的研究范围包括神经系统疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、其他疾病，而本研究只针对急性脑梗死患者。

从本研究结果可以推断采用REMS评分，时间窗＜10 h，平均每项得分值＜3分时，生存的希望大；时间窗＞10 h，平均每项得分值＞4分时，根据临床患者的生命体征与症状要尽快送ICU 室。

REMS评分系统通过观察患者的一般生命体征指标，无创、短时间评估病情、预测潜在风险，从而为抢救危重患者赢得了宝贵的时间，并对患者的救治提供了非常有价值的参考数据，是临床急救医疗目前研究与采用比较多的赋值评分方式[18-19]，但由于本研究的样本数比较小，采用REMS评分指导急性脑梗死患者的救治，还需进一步加大样本试验。