不同的非药物干预措施对脑卒中患者疲劳影响的网状Meta分析*

林晓丽，王丹心，谭绍英，范天伦，王涛

（1 海南医学院国际护理学院，海南海口，571199；2 海南医学院第一附属医院，海南海口，571199）

卒中后疲劳（post-stroke fatigue，PSF）是指患者主观感觉躯体倦怠无力、缺乏精力进行日常生活活动，是一种病理性、持续存在的疲劳［1］。2016年，CUMMING 等［2］发表1 篇纳入49 项研究的Meta分析结果显示，PSF 的发生率为25%～85%。由于PSF会影响脑卒中患者的康复效果，降低患者日常生活活动能力和生存质量、加重家庭和社会负担，亦增加了脑卒中死亡风险［3］，因此缓解PSF 具有重要的意义。目前，尚无治疗PSF 的特效药，相关药物的不良反应与副作用未明确［4］。因此，近年来，国内外也报道了一系列应用非药物干预措施缓解PSF 的研究，其中包括了呼吸训练、认知行为疗法、中医疗法、重复经颅磁刺激等。但是，目前用于缓解PSF 的措施各不相同，各种干预措施的优劣亦尚不明确。网状Meta分析是传统Meta分析的扩展，可同时比较3种或者3 种以上干预措施的效果［5］，其最大的优势在于可合并直接和间接比较的证据对同类疾病的不同干预措施进行量化比较，并对某一结局指标效果进行优劣的排序，从而筛选出最佳方案。因此，本研究采用传统Meta分析和网状Meta分析探讨不同的非药物干预措施改善PSF 的效果，以期为临床护理人员选择最优方案改善脑卒中患者疲劳提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象为PSF 患者；②试验组实施一种或者多种非药物干预措施，对照组实施常规康复治疗和护理或非试验组的其他非药物干预措施；③结局指标采用疲劳严重度量表（fatigue severity scale，FSS）［6］；④随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。

1.1.2 排除标准 ①非中文、英文文献；②重复发表的文献；③查不到全文或无法获取全文的文献；④文献质量低的文献（Cochrane 系统性偏倚风险评价标准评价等级为C 级）。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、CochraneLibrary、EMBASE、Web of Science、CNKI、CBM、和Wanfang Data 等数据库，检索年限为建库至2021年3月，并通过追溯相关文献的参考文献，以补充获取相关文献。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括：脑卒中、中风、脑血管意外、脑出血、脑梗死、疲劳、疲乏、卒中后疲劳、干预措施、治疗、护理等；英文检索词包括：stroke、apoplexy、cerebrovascularaccident、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、fatigue、poststroke fatigue、PSF、intervening measure、management、nursing 等。中文检索策略：（脑卒中OR 中风OR 脑血管意外OR 脑梗死OR 脑出血）AND（疲劳OR 疲乏OR 卒中后疲劳）AND（干预措施OR 治疗OR 护理）；英文检索策略：（apoplexy OR cerebrovascular accident*OR cerebral hemorrhage OR cerebral infarction）AND（fatigue OR post-stroke fatigue OR PSF）AND（intervening measure OR management OR nursing）。

1.3 文献的筛选与资料的提取

由2 名研究者独立进行文献筛选、提取资料，为保证提取资料的准确性进行交叉核对。过程如有分歧，则通过讨论解决，如若未能统一意见则邀请第三方进行评价。首先通过阅读题目排除明显不相关的文献，然后进一步阅读文献摘要和全文，确定是否纳入。资料提取的内容包括：①纳入研究的基本特征：第一作者、发表时间和研究地区；②研究对象、干预措施、干预时间、结局指标等；③偏倚风险评价的关键要素。

1.4 纳入文献的偏倚风险评价

由2 名研究者独立评价纳入文献的偏倚风险，评价结果如有分歧时，通过讨论解决，如若未能统一意见则邀请第三方进行评价。采用Cochrane 协作网偏倚风险评估工具进行文献质量评价和等级评价［7］。质量评价内容共6 项标准见表2。文献等级评价分A、B、C 3 个等级：高质量（A 级）为评价标准全部为低偏倚风险，结果发生偏倚的可能性最小；中等质量（B 级）为评价标准部分为低偏倚风险，结果发生偏倚的可能性为中；低质量（C 级）为评价标准全部为高偏倚风险，发生偏倚的可能性高。

1.5 统计学分析方法

采用Review Manager 5.2 软件和ADDIS 1.16.8对提取的数据进行分析与处理。数据的输入由两人核对后输入。本研究结局指标为计量资料，使用均数差（MD）为效应统计量，并提供其95%置信区间（95%CI）。使用Review Manager 5.2 软件进行传统Meta分析，纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析，同时结合I2定量判断异质性大小。若P≥0.1，I2＜50%，各研究结果异质性较小，采用固定效应模型（fixed effect model，FE）计算合并统计量；若P＜0.1，I2≥50%，各研究结果异质性较大，应用随机效应模型（random effect model，RE）计算合并统计量。网状Meta分析采用ADDIS 软件，95%CI 置信区间取值跨越0 时，认为对比无统计学意义。模型的收敛性采用潜在的标尺缩减参数（potential scale reduction factor，PSRF）来评价，当PSRF 接近1 或者等于1，认为模型已经达到很好的收敛效能，分析可信度高［8］。采用累积排序概率对每个干预措施进行排序，排序Rank 1 是最差的，Rank N 是最优的。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检出文献2 697 篇，其中英文1 430 篇，中文1 267 篇，最终纳入文献10 篇。文献筛选流程图以及结果见图1。

图1 文献筛选流程图以及结果

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价

10 篇文献［9-18］中1 篇为英文文献［9］，9 篇为中文文献［10-18］。试验组样本量431 例，对照组427 例，样本总量为858 例。文献质量结果均为B 级。所纳入的非药物干预措施涉及10 种。文献的基本特征与质量评价见表1 和表2。

表1 文献基本特征（n=10）

表2 纳入文献的质量评价（n=10）

2.3 文献Meta分析结果

2.3.1 文献传统Meta分析结果 各研究间的异质性为P＜0.001，I2=94%，故采用随机效应模型。随机效应模型Meta分析结果显示，10 种非药物干预措施合并效应量对脑卒中患者疲劳影响为［MD=-1.04，95%CI（-1.46，-0.63）］，Z=4.90，P＜0.001，结果见表3，说明纳入的10 种非药物干预措施改善脑卒中患者疲劳的效果优于常规康复治疗和护理。对纳入10 篇文献的结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检验，发现漏斗图基本对称，认为发表偏倚风险较低。

表3 不同措施对脑卒中患者疲劳的影响纳入文献

（续上表）

2.3.2 文献网状Meta分析结果 ①文献网状Meta分析结果：将文献进行了一致性检验，随机效应方差［1.00 ，95%CI（0.06，1.97）］和不一致方差［1.02，95%CI（0.05，1.97）］大致相等，说明不存在不一致性。另外，由于纳入的10 种非药物干预措施各1 篇，各干预措施之间没有形成闭环，干预措施两两比较均来自于与对照组的间接比较证据，所以本研究使用一致性模型进行网状Meta分析。一致性模型收敛性评估结果示，PSFR 因子均为1，提示模型收敛性较好，可以有效地预测数据。一致性结果显示，纳入的10 种非药物干预措施较常规康复治疗和护理在缓解脑卒中患者疲劳无明显差异（P＞0.05），见表4。②累积排序概率排序结果表5 显示了干预措施的排名概率。由于FSS 的评分越高疲劳越严重，因此排序Rank 1是最差的，Rank N 是最好的。因此，纳入10 种非药物干预措施对PSF 影响效果从优到差依次为：腹式呼吸训练、认知行为疗法、重复经颅磁刺激联合认知行为疗法、膈肌功能训练、重复经颅磁刺激、八段锦小组治疗、调任通督针法治疗联合康复训练、心理康复、扬刺百会穴、体外膈肌起搏联合呼吸训练。

表4 不同的非药物干预措施对FSS 的影响

表5 试验组中不同干预措施缓解脑卒中患者疲劳的等级排序概率

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量分析

本研究最终纳入的10 篇文献［9-18］质量等级均为B 级，均采用随机对照试验研究方法，有1 篇文献［9］采用密封信封做到了分配隐藏为低风险，其余9篇［10-18］未提及分配隐藏的情况。纳入的10 篇文献［9-18］均不清楚是否对参考者与研究者实施盲法以及其他偏倚来源，有3 篇文献［9-10，13］对结局评价者实施盲法。纳入的10 篇文献［9-18］结果数据完整性和选择性报道研究结果均为低风险。

3.2 非药物干预措施改善PSF 的状况分析

PSF 的发病机制十分复杂，尚不十分清楚。目前，研究多倾向PSF 是由多种危险因素共同作用的结果。抑郁、睡眠障碍、医疗共病以及肢体功能障碍导致的自理能力低下等是PSF 发生的高危因素［4，6，19］。有脑卒中病史的患者需定期评估疲劳的症状，但PSF 缺乏诊断金标准，加之，PSF 是患者的一种主观感受，所以PSF 容易被忽略，PSF 患者缺乏充分的诊治，在日常中也很少被视为并发症。近年来，PSF 的管理逐渐被重视，2016年，英国格拉斯哥大学学者发表的《十大中风护理研究优先事项》［20］将管理疲劳确定为的首要研究重点。2019年《加拿大卒中最佳实践建议：卒中后的情绪、认知和疲劳》［6］也提出，医护人员应预见患者PSF 的发生可能性，让卒中后患者和家属做好准备，并在整个卒中康复过程中通过评估、教育和干预来缓解疲劳。国内尚未见关于PSF 相关诊治的指南和共识。因此，希望本研究能为护理人员选择最优措施改善脑卒中患者疲劳提供参考。

3.3 非药物干预措施改善PSF 的网状Meta 结果分析

尽管本研究结果显示，纳入的10 种非药物干预措施的有效性没有显著差异，但累积概率表明，减轻疲劳的最佳非药物干预分别是腹式呼吸训练、认知行为疗法、重复经颅磁刺激联合认知行为疗法。

3.3.1 腹式呼吸训练 脑卒中患者运动量下降、呼吸肌和腹部肌肉存在不同程度的肌力和耐力减弱，存在不同程度的肺功能下降［21］。而呼吸康复训练是临床改善患者肺功能常用的康复手段，通过呼吸康复训练可以提高患者的肺容量，增加患者机体的供氧量，改善脑卒中患者大脑缺血、缺氧症状，从而缓解PSF 患者疲劳［22］。邱俊杰等［23］探讨了不同呼吸训练方式对PSF 患者疲劳和膈肌功能的影响，结果显示，呼吸训练能有效提高患者膈肌运动的功能并缓解PSF 患者的疲劳，且腹式呼吸效果最佳，与宋征宇等［12］的研究结果相同。呼吸训练主要是改善患者躯体症状的疲劳。腹式呼吸训练方法简单，不需要特殊的设备，且不受时间、地点和环境的限制，有利于PSF 患者使用，PSF 患者参与改善疲劳的积极性提高，从而促进卒中的预后。

3.3.2 认知行为疗法 在神经学实践中，人们普遍认为大脑损伤是过度疲劳的主要原因［24］，目前疲劳与脑损伤相关的机制尚未阐述得十分清楚，但一个合理的理论是认知“应对假说”。该假说认为［25］，疲劳是由于脑损伤后个体由于认知缺陷而为满足日常生活需要而付出的额外补偿努力所致。而CBT 是通过改变患者对疾病错误的认知和行为，促进患者健康行为的一种心理干预方法［26］。因此，应用CBT 疗法治疗PSF 主要是为脑卒中患者提供认知策略，使他们能够更有效，更充分地利用其剩余的认知资源，以便管理现有和预防即将到来的疲劳。已有研究表明，CBT 能有效缓解慢性疲劳综合征［27］和与癌症［28］和多发性硬化症［29］相关的疲劳。NGUYEN 等［7］的1 项随机对照试验使用标准化的CBT 治疗手册治疗PSF，结果显示，CBT 组能显著降低疲劳，且在治疗结束后两个月仍能持续改善疲劳。

3.3.3 重复经颅磁刺激联合认知行为疗法 重复经颅磁刺激是利用磁场作用于大脑皮质，使大脑皮质神经细胞的动作电位发生改变，引起神经元兴奋，对改善患者焦虑抑郁、睡眠障碍和促进神经功能的康复疗效确切［30］。郑双双等［16］对患者实施每日1 次，每周5 次的重复经颅磁刺激联合认知行为疗法治疗，治疗8w 后，患者的疲劳严重度量表（fatigue severity scale，FSS）、汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分明显低于对照组。其机制可能是通过刺激患者M1 区改善患者的肢体运动功能、刺激背外侧前额叶皮层并联合认知行为疗法缓解患者的焦虑和抑郁，从而改善PSF 患者的疲劳。PSF 是多种因素相互影响的复杂症状，而重复经颅磁刺激是一种无创安全的神经电生理技术，能通过不同频率的刺激相关的脑部区域起到相应的影响，具有副作用小，起效快的特点，值得临床借鉴应用。

4 结论

综上所述，本次网状Meta分析结果显示，纳入10 种PSF 非药物措施干预患者的疲劳评分无显著差异，最佳非药物干预的累积概率突出了腹式呼吸训练，其次是认知行为疗法和重复经颅磁刺激联合认知行为疗法。提示纳入的非药物干预措施的有效性仍需进一步探索，建议未来开展更大样本和多中心的临床试验研究，进一步检验非药物干预措施改善脑卒中患者疲劳的效果，为临床改善PSF 患者的疲劳状况提供循证依据。