基于指南的成人腹部手术患者术后疼痛评估与管理的循证实践*

潘巧，李漓，王灵晓，耿艳云，崔璀

（南方医科大学珠江医院1a 护理部；1b 肿瘤科，广东广州，510282）

接受手术治疗的患者中有66.0%为腹部手术［1］，然而腹部手术后疼痛仍未得到有效控制。SINGH等［2］研究显示，腹部手术患者术后5h、2d 和3d 疼痛发生率分别为84.2%、92.5%、96.7%。SHOQIRAT等［3］调查了妇科和普通外科的143 例患者，患者术后24h 疼痛发生率为87.0%。术后疼痛治疗不足不仅增加并发症的发生风险［4］，引起慢性疼痛［5-6］，还使患者产生焦虑、恐惧等不良心理反应，降低患者的生活质量，延长住院时间［7-8］。因此，腹部手术后疼痛的有效管理至关重要。目前，关于成人腹部手术患者的术后疼痛评估与管理相关研究，一些权威机构制订了相应指南［5，9-14］。HONG 等［1］将安大略注册护士学会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）的疼痛评估和管理指南（2007 版）应用于胃切除手术患者，仅基于1 篇指南展开，未评价患者的疼痛感受和疼痛护理实践。HAGHIGH 等［15］对腹部手术患者进行术后疼痛循证实践，仅关注疼痛评估工具和非药物干预方法的内容，未评价疼痛相关患者主诉疗效和疼痛护理实践等指标。由于不同国家或地区的医疗制度、民族文化等的不同，这些指南未必适合在我国推广。因此，科学地借鉴高质量的成人腹部手术患者的术后疼痛评估与管理指南，构建符合我国医疗现状的循证实践方案，在临床推广和实施，可优化临床护理工作效率和质量。本研究根据修订版爱荷华循证实践模式［16］，在指南的基础上构建并实施成人腹部手术患者术后疼痛评估与管理的循证实践方案，评价其对护士疼痛管理知识与实践及疼痛相关患者主诉疗效的影响，现将方法和结果报道如下。

1 研究方法

1.1 成立项目小组

护理部和科室确定成人腹部手术后疼痛护理是较重要和优先解决的问题，成立循证实践小组。循证实践小组由护理部、科室护士、疼痛护理小组成员和研究生共9 名组成，其中博士1 名，硕士1 名，在读硕士研究生1 名，本科6 名；职称为高级3 名，中级3 名，初级3 名。

1.2 构建循证实践方案

本研究以修订版爱荷华循证实践模式［16］为指导，参考循证临床实践指南改编的步骤［17］，借鉴由RNAO 发布的有关指南实施工具书［9］中相应的实施方案，制订成人腹部手术患者术后疼痛评估与管理的行动策略，将行动研究具体化，经护理部层面研究、具体实施科室讨论，最终制订相应临床实践方案。

1.3 提出临床问题

根据PICO 模式［18］，P（population）为研究对象或特定人群，I（intervention）为干预措施，C(comparison)为对照组或另一种可用于比较和对照的措施，O（outcome）为结局指标，提出本研究的循证问题：对于成人腹部手术患者（P），实施基于指南的术后疼痛评估与管理循证实践（I），与循证实践前比较（C）,能否改善护士的疼痛管理知识和疼痛护理实践以及患者疼痛疗效（O）？

1.4 获取证据

1.4.1 证据检索 采用主题词和自由词相结合，以“手术、术后、围术期、疼痛、最佳实践、指南”为中文检索词，“surgery，postoperative，postsurgical，perioperative，pain，best practice，guideline”为英文检索词。系统检索相关电子数据库、指南网和专业学术组织网站的临床实践指南。检索时限为2010年1月至2019年4月。指南的纳入标准：涉及成人（年龄≥18岁）手术后疼痛评估与管理相关内容的指南；语言为中文或英文。排除标准：共识或规范；指南的应用性研究；旧版本或重复指南；直接翻译或解读的国外指南；不完整的指南；推荐意见中无疼痛评估内容的指南；无法获取全文的指南；使用AGREE II 进行评价时有一半以上条目标记“不清楚”的指南。最终纳入7 篇指南［5，9-14］，均为英文指南，总体质量A 级（推荐）1 篇，B 级（修改完善后推荐）6 篇。

1.4.2 证据评价与总结 循证实践小组提取纳入7篇指南的相关证据并进行证据等级划分，根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性原则，最终纳入16 条最佳证据［19］，涵盖疼痛筛查、评估原则、评估频率、评估内容、评估工具、患者教育和疼痛护理记录等7 个方面［19］。

1.5 组织及流程的循证变革

1.5.1 建立规范化操作流程 根据上述循证方案内容建立《疼痛评估与管理流程图》（见图1）。每个科室护士站发放3 份纸质版指引和流程图。

图1 疼痛评估与管理流程图

1.5.2 护士培训与实践督导 研究者于科室业务学习会上，发放纸质版指引和流程图给护士，并采用PPT 向所有护士讲解培训，时长约40min，课后鼓励护士提问互动，将电子版上传至科室护士微信工作群。疼痛联络护士负责疼痛评估与管理实践过程中的问题反馈和操作中的督查，确保相关知识的知晓率和操作的一致性。护士长将手术后疼痛评估与管理纳入每日质控检查，有问题追踪到个人，督促护士进行评估和干预。研究者于干预中期总结分析实践中存在的问题，并进行反馈，提出解决办法。

1.5.3 患者教育 编印《术后疼痛患者教育手册》，内容包括手术后疼痛相关知识概述、疼痛的评估与报告、常用非药物干预方法和注意事项、常用镇痛药物的服药注意事项、常见镇痛药物不良反应的预防和处理以及患者自控镇痛泵的使用注意事项等。于术前1d 发放手册，向患者讲解术后可能会发生疼痛，并解释疼痛评估及主动报告疼痛评分的目的和重要性，鼓励患者及家属参与术后疼痛管理。同时指导患者选择一种疼痛评估工具，并采用标准指导语教会患者使用该工具报告自己的疼痛水平。

2 实施效果的评价

2.1 患者一般资料

选择2019年4月至6月在本院普通外科和妇科住院的208 例患者设为实施循证实践前组（基线审查组），选择2019年12月至2020年1月在本院普通外科和妇科住院的174 例患者设为实施循证实践后组。患者的纳入标准：择期手术；年龄≥18 周岁；意识清楚；能正确理解并配合填写问卷；知情同意。排除标准：介入手术；日间手术；认知功能障碍；无法正确理解并配合调查。实施循证实践前后患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，结果见表1。

表1 实施循证实践前后患者一般资料比较［M（P25，P75），n/%］

2.2 评价指标及资料收集

2.2.1 护士的疼痛知识和态度 采用疼痛知识和态度调查（Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain，KASRP）测评护士疼痛知识和态度。KASRP 由FERRELL 等［20］设计，用于评估护士的疼痛知识水平。2008年版由童莺歌等［21］汉化成中文版，2014年版由刘苗苗等［22］汉化。量表总条目41 个，内容包括疼痛的评估、处理、用药等。总分以答对率计算，即正确回答总题数的百分率。中文版问卷Cronbach’s α系数为0.743，重测的Pearson 相关系数为0.660［22］。本研究Cronbach’s α 系数为0.702。循证实践前共发放问卷38 份，1 名护士休假和1 名护士外出学习，回收有效问卷36 份，回收有效率为94.7%；循证实践后共发放问卷36 份，4 名护士休假及1 名外出进修，回收有效问卷31 份，回收有效率为86.1%。

2.2.2 护士疼痛评估与管理各指标的执行情况 依据建立的成人腹部手术患者术后疼痛评估与管理流程，制定10 条质量审查指标［19］查检表。通过查阅病历资料、医嘱信息、护理记录单及现场询问患者等方法进行填写。内容包括疼痛筛查、评估频率、评估内容、评估工具、镇痛方法、患者参与和疼痛教育等。

2.2.3 疼痛疗效 采用国际疼痛疗效问卷（International Pain Outcomes Questionnaire，IPO）调查患者的术后疼痛疗效。IPO 由ROTHAUG 等［23］2013年根据修订版美国疼痛协会疼痛结果问卷（American Pain Society Pain Outcomes Questionnaire Revised）编制，问卷Cronbach’s α 系数为0.86，Pearson 相关系数为0.67，专家评定内容效度良好。问卷包括疼痛强度（3 条目）、疼痛对功能和情绪的影响（7 条目）、镇痛药物副作用（4 条目）、对医疗护理的感知（如患者是否希望得到更多的疼痛治疗，是否获得其疼痛治疗方案相关的信息）（5 条目）、非药物镇痛方法（1 条目）及术前慢性疼痛（1 条目）等6 部分。条目15、16、19、20 采用“是”或“否”回答，分别询问患者是否需要更多疼痛治疗，是否获得过疼痛治疗相关信息，是否使用过非药物镇痛治疗并选出具体方法，是否经历过≥3 个月的慢性疼痛并标出疼痛程度和部位。条目3、14 以11 个百分比（0%～100%）计分，其他条目以（0～10）11 个数字表示“不痛/无影响/无”～“剧痛/完全影响/极度”。本研究Cronbach’s α系数为0.755。

2.3 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 统计软件录入和进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验。计数资料采用频数和构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 循证实践前后护士的疼痛管理知识和态度水平比较

循证实践后，护士KASRP 问卷平均答对率由循证实践前（48.5±7.8）%提高到（53.2±8.2）%（t=2.393，P<0.05）。循证实践前后护士的疼痛管理知识和态度答对人数较少的5 个条目比较见表2。从表2 可见，循证实践前后护士在疼痛管理知识和态度答对人数较少的5 个条目中，除了阿片类药物治疗数目患者很少发生呼吸抑制条目，实践前后比较，差异有统计学意义（P＝0.003）外，其他4 个条目比较，均无统计学意义（P>0.05）。

表2 实施循证实践前后护士的疼痛管理知识和态度调查答对人数较少的5 个条目比较（n/%）

3.2 循证实践前后护士对患者疼痛评估与管理执行情况比较

循证实践前后护士对患者疼痛评估与管理各指标执行情况的比较见表3。从表3 可见，循证实践后护士对患者疼痛筛查、评估频率、非药物干预方法、干预效果评价、患者疼痛教育及患者参与疼痛管理的执行率均较循证实践前高（均P<0.05）。

表3 实施循证实践前后护士对患者疼痛评估与管理各指标执行情况的比较（n/%）

3.3 循证实践前后手术患者疼痛相关疗效的比较

循证实践前后手术患者疼痛相关疗效的比较见表4。从表4 可见，循证实践后，患者对医疗护理的感知改善，非药物镇痛方法的使用增加（P<0.001），疼痛对日常功能活动的影响下降（P<0.001）。

表4 实施循证实践前后患者疼痛相关疗效的比较［分，M（P25，P75）；n/%］

4 讨论

4.1 循证实践可提高护士的疼痛管理知识和态度

为胜任在疼痛管理中的角色，外科护士应具备良好的疼痛管理知识和技能，对手术患者进行疼痛强度评估、给予镇痛处理、监测镇痛效果和不良反应等，以有效管理术后患者的疼痛［24］。本研究对成人腹部手术患者术后疼痛评估与管理进行证据总结，提炼最佳证据，形成管理流程，向临床护士解读最佳证据、管理流程和实施细则，提高了护士的疼痛知识和态度。本研究结果显示，循证实践后护士的管理疼痛知识和态度答对率由循证实践前48.5%提高到53.2%。本调查还发现，答对人数较少的5 个条目主要为阿片类药物用药注意事项的内容。建议今后定期针对性地组织疼痛核心能力培训，尤其强化培训镇痛药物治疗等方面的知识，并采用模拟教学等多种教学方法，进一步提高护士疼痛培训的效果。

4.2 循证实践可改善护士的疼痛护理实践

对术后患者进行疼痛评估与管理是外科临床护理最常见的实践活动之一，传统的术后患者疼痛评估与管理因缺乏科学有效的客观依据，护士对患者疼痛筛查、评估频率只凭个人经验，导致患者术后疼痛未得到有效控制［1-2］。基于指南的循证护理更具权威，通过对护士系统的培训，指南的解读，术后患者疼痛评估与管理流程的再造，对疼痛筛查、评估频率、干预方法及患者疼痛教育进行严格规定，提高护士疼痛管理知识和态度水平，从而改善护士的疼痛护理实践。通过对患者疼痛教育，使患者充分了解了非药物干预方法的类型、作用和操作规范，促使患者主动采用非药物干预方法缓解自身疼痛。本研究结果显示，循证实践后护士对患者疼痛筛查、评估频率、非药物干预方法、干预效果评价、患者疼痛教育及患者参与疼痛管理的执行率均较实践前高（均P<0.001）。护士对疼痛干预效果的评价不但影响镇痛干预的疗效和不良反应，还可为医生调整镇痛药物用药方案提供参考，因此评价疼痛干预效果至关重要。本研究结果显示，循证实践后护士疼痛干预效果评价的执行率显著提高，表明通过培训和对流程的严格规定，护士充分意识到疼痛干预效果评价的重要性和必要性，并严格执行。本调查发现，护士对疼痛评估内容、评估工具和疼痛记录的执行率实践前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能由于近年来该院成立了疼痛护理小组［25］，发布并实施了《疼痛评估与护理指引》［26］，这些指标在循证实践前的执行率已达较高水平。

4.3 循证实践可改善患者疼痛疗效

本研究结果显示，循证实践后患者最重疼痛占时百分比显著下降。结果与HONG 等［1］和HAGHIGHI等［15］的研究结果不一致，可能原因是本研究对患者进行疼痛教育，使患者更能理解和表达其疼痛水平，及时报告自己的疼痛评分，从而得到及时有效的疼痛干预，进一步降低患者感知疼痛最重的时间。本研究结果显示，循证实践后，术后疼痛对患者床上活动、深呼吸或咳嗽、睡眠和床下活动和焦虑情绪的影响均降低。本研究基于成人术后疼痛评估与管理指南编印《术后疼痛患者教育手册》，在健康教育中增加疼痛教育，使患者对镇痛药物作用及副作用有了进一步的认识，了解其处理措施，缓解了焦虑情绪，不因药物副作用而拒绝用药，而是向医护人员及时报告自己的疼痛程度，并能得到及时有效的疼痛干预，也敢于进行床上及床下活动、深呼吸或咳嗽。但本研究发现，循证实践虽然可改善术后疼痛对患者功能和情绪的影响，但未改善镇痛药物副作用。可能与循证实践前患者的镇痛药物不良反应程度小有关。

本研究结果显示，循证实践后患者对疼痛治疗满意度较循证实践前高（P<0.001）。实施基于指南的术后疼痛管理循证实践，提高患者对术后镇痛的正向体验，进一步减轻了患者的术后疼痛水平以及疼痛对功能和情绪的影响，从而提高患者的满意度及对医疗护理的感知。

5 结论

成人腹部手术后疼痛评估与管理最佳证据的临床应用，可提高护士的疼痛管理知识水平，改善疼痛评估与护理实践，改善患者疼痛疗效。本研究存在一定的局限性，循证实践小组未纳入医生，可能影响护士的疼痛干预评价和患者的疼痛水平，今后将邀请主管医生加入循证实践小组，进一步提升疼痛护理循证实践效果。另外，本研究未采用患者疼痛知识相关问卷来量化评价患者的术后疼痛知识水平，今后将采用量性研究和质性研究方法，进一步了解基于指南的成人腹部手术患者术后疼痛评估与管理的循证实践效果。基于高质量指南的循证实践为我国临床护理人员对术后患者疼痛评估与管理提供了有效依据，值得在今后对术后患者疼痛评估与管理中借鉴。