轻度认知障碍中西医干预进展❋

代景妍，张 杰，陈瑞丹，吴贝贝，赵 敏△

(1.河南中医药大学，郑州 450000； 2. 河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)是指个体的认知能力低于其所处年龄相应认知与教育水平，但不影响日常生活也达不到痴呆的诊断标准[1]，这一概念由神经病学专家Petersen于1996年首次提出。近年来，随着对MCI的深入研究与中医药的传承发展，中西医治疗MCI取得了一定进展，现述评如下。

1 中医治疗

中医并无“轻度认知障碍”的确切病名，根据“记忆障碍”这一核心症状，属于中医学“健忘”“喜忘”“好忘”范畴。《黄帝内经》已有“血并于下，气并于上，乱而喜忘”的记载，《肘后方》[2]有“治人心孔昏塞多忘喜误方”，《备急千金要方》称其为“好忘”。宋·陈言在《三因极一病证方论》[3]中首次对“健忘”进行了概念上的描述：“尽心力思量不来……常常喜忘，故谓之健忘。”后“健忘”被历代医家沿用至今。

本病在脑，病理基础为髓减脑消，神机失用。其发病关乎五脏，与心脾肾密切相关，属于本虚标实之证。其虚多实少、虚实夹杂多见，病因多与风、火、痰、瘀、毒、虚有关，目前以痰瘀虚三大病机为主流研究方向。纵观以往记载及研究，虚者多属髓海不足、心脾肾虚，实者多为痰瘀毒阻。王健[4]等认为，心气不足、气不生神是MCI的主要病机，其治疗应从“心”入手，以调心气、养心神为主。徐世军[5]等从“脑络痹阻，毒损脑络”认识MCI，采用养络、通络、解毒之法。莫霄云[6]研究提示，脾肾亏虚、气血不足、痰浊蒙窍、瘀血阻络为MCI的主要证候，在脑髓、肾、心、脾虚损的基础上，兼有郁痰瘀等实邪复合为病，病机复杂。虽各家对MCI认识不同，但治疗总以补虚泻实为则，从心脾肾脑立论，以健脑补肾、养心益脾、化痰祛瘀解毒为法。

1.1 中药内服

1.1.1 单味中药 银杏叶提取物对神经系统具有独特而广泛的药理作用[7]，是治疗MCI最成熟的单味中药，可改善患者认知功能，提高日常生活能力[8]。1项多中心随机对照研究显示，银杏叶片可改善MCI患者总体记忆功能[9]，但尚缺少降低痴呆转化率的客观证据。石菖蒲、远志、淫羊藿、大黄、人参等单味中药可通过营养脑神经、改善脑循环、促进脑代谢、保护海马神经元、抗炎抗氧化等多种途径改善认知功能。因MCI病机复杂，故单味中药虽具疗效，但由于作用靶点少、效用弱，单独使用难以协同兼顾。

1.1.2 复方中药 中药复方药理作用靶点多、层次丰富，可标本兼治。王金侠[10]等进行Meta分析共纳入24个研究包括1614例受试者，结果表明中药复方可显著改善MCI患者的认知功能。开心益智饮辨证加减[11]治疗MCI与茴拉西坦比较，改善认知疗效相当，临床有效率更高(77.78% vs 44.19%)。田军彪[12-13]等认为，MCI病机为“浊凝清窍、瘀损脑络”，给予复方菖蒲益智汤化浊解毒、活血通络。研究显示，复方菖蒲益智汤可降低血清乙酰胆碱脂酶活性与同型半胱氨酸水平，明显提高患者认知功能与日常生活能力，与尼莫地平比较疗效更优。李琨[14]等认为，痰浊是MCI发病的主要病理因素，应用黄连温胆汤加味治疗痰浊阻窍型MCI，可明显提高患者记忆力、定向力、计算力及日常生活能力。时晶[15-16]等发现，补肾健脾化痰方对改善总体认知水平有效，可提高简易精神状态检查量表(MMSE)评分，降低阿尔茨海默病评估量表-认知量表(ADAS-Cog)、基于临床医生访谈和照料者补充的总体印象变化量表(CIBIC-Plus)评分，且可显著改善失眠、头昏等临床症状。

1.1.3 中成药 MCI逆转困难需长期治疗，中成药使用简便，患者依从性更高。复方苁蓉益智胶囊[17-20]可通过降低海马富含丙氨酸的豆蔻酰化蛋白激酶C的作用底物(MARCKS mRNA)表达，抑制氧化应激，保护线粒体功能，改善脑血流及血管内皮功能等作用，提高认知功能和日常生活能力，疗效与盐酸多奈哌齐相似。参乌胶囊[21-23]对整体认知功能有益，可通过调节中枢胆碱能系统提高记忆与认知能力，与茴拉西坦、多奈哌齐疗效近似，且安全性更好。李乐军[24]1项随机双盲对照研究对60例MCI患者分别采用参乌颗粒加服脑康复片安慰剂与脑康复片加服参乌颗粒安慰剂比较，结果前者能显著提高MMSE评分，临床有效率更高(76.7% vs 36.7%)。

1.2 针刺

大量研究证实，针刺对MCI疗效确切，已成为临床与科研的重点。针刺人体腧穴具有保护脑细胞、加速脑循环、促进脑神经功能修复与加强认知相关脑区互动等功能。取穴多以头部、督脉为主[25]，遵循辨证选穴基础上将局部选穴、循经取穴和分部取穴相结合的原则。黄东挺[26]研究结果显示，与尼莫地平治疗组比较，采用针刺对不同体质MCI患者实施个体化精准治疗MMSE评分显著提高，总有效率(87.2%vs. 65.8 %)更高，提示针刺可通过纠正患者偏颇体质改善认知状态。Tan[27]团队通过功能磁共振成像发现，每周5次共4周的针刺调神益智穴(四神聪、印堂、内关、太溪、丰隆、太冲)，可调节脑网络，增加大脑认知相关区域联系，提高MMSE、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、数字符号替换测验、数字广度测验及ADAS-Cog评分。

1.3 灸法

灸法有补五脏虚损、滋肾益精、生髓健脑的功效，可通过温热效应、艾烟效应、光学效应激发经气活动，调整脏腑机能，降低氧自由基损伤，调节脑源性神经营养因子(BDNF)与蛋白酶活性。赵利华[28]等1项多中心随机对照试验将MCI患者随机分为穴位艾灸组、非穴艾灸组和盐酸多奈哌齐组，持续干预60 d，发现艾灸能通过降低机体氧化代谢产物，提高MCI患者的认知功能，疗效与药物相当。罗本华[29]采用“益气调血，扶本培源”壮医药线灸治疗MCI，结果可显著降低血清诱导型一氧化氮合酶含量，提高谷胱甘肽过氧化物酶含量，减轻氧化应激与神经元损伤。朱才丰[30-31]将艾灸督脉穴位与尼莫地平比较，通过观察MMSE、MoCA、日常生活能力量表(ADL)积分发现，艾灸组各量表积分改善优于对照组(P<0.05)，且可阻断淀粉样蛋白(Aβ)产生及其过度表达引发的炎性反应级联效应。

1. 4 传统功法

太极拳、八段锦等中医传统功法对认知障碍具有作用，可刺激神经系统兴奋，减慢脑细胞萎缩，延缓认知损害速度[32-33]。研究表明[34-35]，太极拳可通过促进BDNF水平提高改善认知功能，且对老年多领域遗忘型轻度认知障碍(aMCI)患者特别有益。王乾贝[36]对108例MCI患者分别采用健康宣教与太极拳训练每次40 min，每周4次，周期3个月，结果太极拳组MoCA评分明显高于对照组，尤其是记忆和执行能力显著提升。八段锦[37-38]具有增强大脑默认网络双侧豆状壳核、右侧额上回、左侧海马、左侧额下回和左侧颞中回等脑区的功能活动，提高脑内乙酰胆碱含量、抗炎降脂抗氧化等作用，能够改善MCI患者总体认知功能。林秋[39]对MCI患者开展八段锦干预每天1次，每周6次，周期6个月，发现八段锦可显著改善MMSE、MoCA、中国修订韦式记忆量表、老年抑郁量表及ADL评分，并可控制Tau蛋白与Aβ水平。

1.5 其他

耳穴[40-41]、推拿[42]、五音[43]、足浴[44]等疗法干预MCI均有一定效果，但尚缺少规范化临床及实验研究。

中医对MCI等病因不明、病机复杂的多因素疾病具有优势，可有效防治MCI，改善认知功能、情绪障碍及躯体症状，其中中药治疗占主要地位，而针灸、传统功法等外治法更具安全、简便、绿色等益处，值得探究并推广。介于目前研究存在样本量偏少、干预周期短、随访欠充分等不足，且作用靶点模糊，仍需高质量随机对照研究进一步丰富中医对MCI的认识，明确疗效机制。

2 西医治疗

MCI起病隐匿，发病机制尚未明确，存在胆碱能系统异常、神经元凋亡、蛋白异常、氧化应激等众多假说，无特效干预方案，主要分为药物和非药物治疗。需要强调的是，针对MCI应做到预防为主、早期识别，积极控制危险因素，根据疾病发生发展的不同阶段进行适时一二三级预防。

2.1 药物治疗

在可以明确MCI病因的情况下，应尽早对因治疗，反之则应积极对症治疗。目前尚无批准用于治疗MCI的药物，但具有改善认知作用的药物众多，包括胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体拮抗剂、促脑细胞代谢剂、神经元保护剂、麦角林生物碱制剂、钙离子拮抗剂、自由基清除剂等。因长期服用容易产生较多不良反应且远期疗效欠佳，故而备受争议，临床应用时应持谨慎态度。

2.2 认知干预

认知干预通过长期不断从外界给予脑神经刺激，从而提高神经元活性，改善认知功能，主要分为认知训练、认知康复与认知刺激3种方式。认知训练主要针对记忆能力、推理能力、处理速度和策略选择，是目前对MCI最有前景的干预方法之一。1项长达5年的追踪随访研究表明[45]，一定频率的记忆、推理等能力训练和加强训练可促进认知恢复，且短期内效果显著。认知康复偏重个性化制定康复目标，增强残余认知功能，目的是提升患者日常生活能力和生活质量，主要有外部辅助工具和日常生活能力训练2种方式。O’Sullivan[46]等对MCI患者及家属制定了6～8项个体化认知康复干预，包括外部援助、个人日记、面名联想、放松和鼓励参与者培养以上习惯等策略，共设置19个目标，干预后84%目标被达成，3个月随访期维持在68%，可改善抑郁焦虑情绪且能得到参与者肯定。认知刺激侧重于刺激活动的浅加工，主要通过开展一系列刺激思维、注意力和记忆力活动，如词语联想、物品分类、怀旧治疗、童年回忆等来改善认知和社会功能[47]。认知干预对于改善MCI患者认知功能和生活质量的积极作用已经得到证实，相较于国外的广泛应用，国内仍处在尝试阶段，许多问题仍需进一步研究与探索。

2.3 运动疗法

运动是干预认知障碍的有效手段，多项研究证实运动具有增加海马与灰质体积、诱导BDNF、改善认知脑网络连接等作用，不仅可以控制危险因素，预防认知减退，降低痴呆发病，而且具有一定治疗效果[48-49]。美国神经病学学会(AAN)发表新版MCI指南，将体育锻炼作为MCI干预手段正式推荐。悉尼1项有关记忆和老龄化的研究表明，更频繁从事精神或体育活动的人群MCI恢复率更高[50]。王英伟等[51]对比发现，有氧操每次≥45 min、每周≥5次、持续3个月，可显著降低MCI患者血压和总胆固醇，提高MoCA评分，尤其对视觉网与执行功能、注意力、语言和延迟记忆有明显改善作用。

3 中西医结合治疗

中西医单独治疗MCI均可提高认知功能，取得一定效果，但存在相应短板，结合应用可取长补短，增强疗效，是近年热点也是今后发展趋势。何建华[52]等将MCI患者分为2组，对照组给予盐酸多奈哌齐治疗，治疗组加用自拟还脑益聪汤，结果治疗组MMSE评分显著提高，血流变指标明显降低，总有效率更高(87.7% vs 70%)。陈民等[53]对72例MCI患者分别采用补肾祛痰方及益智穴位贴敷联合盐酸多奈哌齐与盐酸多奈哌齐相比，3个月后结果显示联合组能显著提高MoCA、画钟试验、世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评分，疗效优于单用西药。郑卫莉[54]采用补气通脉片联合尼莫地平片与尼莫地平相比较，发现联合用药组认知功能明显改善。周驰[55]1项前瞻性随机对照研究对94例MCI患者分别采用头针(针刺顶区、额区)联合盐酸多奈哌齐治疗和单用西药比较，结果显示针药联合组可显著提高MCI患者MoCA、MMSE评分，调节Aβ蛋白、钙结合酸性蛋白S-100β、BDNF蛋白表达，表明头针能协同增效盐酸多奈哌齐改善MCI患者认知状态。

4 结语

目前对MCI的研究取得了一些成绩，但仍无停止或逆转MCI发展的确切方法，疾病认识及治疗方面也仍未达成共识，无论是药物还是非药物干预，都需要更多研究提供证据支持。由于MCI发病机制尚未知晓，给攻克这一难题造成了巨大困难，未来的研究仍需着眼于尽早明确病因及发病机制，以期直达病所提高疗效。社会群众对MCI的重视不足，早期防治意识较差，尚有待进一步宣传教育以提高整体认识水平。中医在制定诊断标准、明确辨证分型及规范治疗方面，还有待进一步深入拓展。另外，更应充分挖掘中西医学的特点，优势互补，协同合作共同为疾病的诊治发挥更大的作用。