马氏妇科温肾阳安胎学术思想理论探讨及临床应用❋

胡欣欣，孙 云，马大正

(浙江省中医药大学附属温州市中医院妇科，浙江 温州 325100)

浙南马氏中医起源于明末1644年，皇子朱银潢改为马姓南逃，驻足永嘉，创始马银潢眼药事业。马氏第十代传人马大正继承祖业，师从浙江省高级中医师吴国栋主任，为国家中医药管理局第三批、第五批、第六批老中医药专家指导老师，浙江省国医名师。马大正统览历代妇科学术，熟读古今医家著作，临证尤崇仲景之说，擅于使用经方治疗妇科疾病，在中医妇科专科用药、妇科外治法及仲景经方妇科领域的拓展应用方面颇有建树。“温肾阳安胎”是马氏妇科代表性学术思想之一。对于胎元不固，历代医家多遵循“产前宜凉，产后宜温”的治疗原则，恐温阳之药易致燥热动血而鲜有用之，遂有清热安胎之黄芩被誉为“安胎圣药”之说。马氏妇科温肾阳安胎学术思想独树一帜，本文从其理论依据、临床应用、医案举隅诸方面系统阐述。

1 理论依据

1.1 母子相依，子母同治

《灵枢·本神》谓“生之来谓之精”[1]，禀受于父母生殖之精即为胎儿先天之精。胎儿居于母体内，需要母体肾精促其生长发育，母体肾阳来推动、温煦。若肾阳不足，冲任虚寒，胞宫失于温煦，胎元无以得养，禀赋虚弱而胎不成实，或阳气虚微，封藏失司，易致胎元不固、屡孕屡堕。张介宾《景岳全书·妇人规》中母子相依思想贯穿始终：“如母气壮盛，荫胎有余而血之溢者，其血虽漏而生子仍不弱，此阴之强也，不必治之；若父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者，乃以精血俱亏，而生子必萎小，此阳之衰也，而亦有人所不知也。[2]”认为母气壮盛则生子不弱，母子本相依，后代禀赋厚薄与父母体质强弱有关，强调母子本为一体，母病可及子，是子母同治理论渊源之一。《傅青主女科·妊娠子鸣》中论及母子相依，子鸣乃母体气虚所致，大补其气则可使“母之气与子气相合，则子之意安，腹啼亦息矣”[3]。

1.2 小儿之纯阳赖母体温煦

《临证指南医案· 幼科要略》强调“襁褓小儿，体属纯阳”[4]。所谓“纯阳”是指小儿在生长发育过程中，表现为生机旺盛、发育蓬勃迅速恰如旭日之东升、草木之方萌、蒸蒸日上、欣欣向荣而言。所谓“气血未充，而一生盛衰之基，全在幼时”[5]，是指小儿生长发育最基础的物质是阴阳气血，生者赖阳以生，长者依阴而长，阴阳互根互用，阴之滋生必赖阳气之煦化。胎儿居于母体内，母子相依，母体脾运健、命火盛，胎儿才能充分得水谷之养以壮形体，得阳和之气以资温煦，正如张介宾所云:“花萼之荣在根柢，灶釜之用在柴薪。[5]”

1.3 妊娠腹痛多因阳虚寒滞

妊娠安胎之法根据其辨证不同，其治法亦大不同。《景岳全书·妇人规》：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。[2]”治疗当“随证随经，因其病而药之，乃为至善”[2]。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。[6]”哈孝贤将本条文症状概括为妊娠中晚期，自觉小腹习习而凉，绵绵而痛，膨膨而胀者[7]，乃因下焦肾阳虚衰，阴寒内盛，胞脉失于温煦，气血不能畅行，阴寒之气内逆月真胀而致腹痛胎胀，治宜温阳散寒、暖宫安胎。后世医家亦有从温阳安胎论治，如《陈素庵妇科补解·胎前杂症门卷之三·妊娠少腹痛方论》论治妊娠腹痛，冷血相搏少腹痛用归艾饮[8]；《傅青主女科·畏寒腹疼小产》怀子气虚者“又遇寒气外侵，则内之火气更微，火气微则长养无资，此胎之不能不堕也。使当其腹疼之时，即用人参、干姜之类，补气祛寒，则可以疼止而胎安”[3]。

2 立法与用方

2.1 温肾安胎法的提出

《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》在“妊娠胎动候”中提出：“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固，致动以病母者，治胎则母瘥。[9]”其中虽无疗母之方，却有疗母之意。马大正认为胎儿居于腹中，与小儿生理特点相似，为属纯阳之体，正是这一息阳气维持胚胎生生不息的蓬勃生机；肾阳为一身之元阳，对脏腑组织器官起推动、温煦作用，在整个孕期尤其在妊娠前3个月，胎儿的各系统逐步分化形成，需要母体的肾阳支持、温煦，此禀受于父母的生殖之精，即为胎儿出生后的“先天之精”。马大正据此提出温肾阳安胎学术思想，其与“小儿纯阳之体”之说浑然一体。

2.2 温肾安胎法的运用

马大正创制温肾安胎汤用于温补肾阳、安养胎儿。其药物组成：鹿角片10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，菟丝子12 g，续断12 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，莲房10 g，仙鹤草15 g，山药15 g，阿胶(烊冲)10 g，荆芥炭10 g。方以清代张锡纯《医学衷中参西录》之寿胎丸为基础化裁而来，方中巴戟肉、仙灵脾、鹿角片遵温肾阳安胎之意。鹿角为温肾阳、补命门之要药。《本草纲目》论及鹿角：“头为诸阳之会，上钟于茸角”[10]，故取其角以补命门、补精、补气，皆以养阳也，若伴有阴道出血，易阿胶为鹿角胶；杜仲补益肝肾而安胎，《神农本草经疏》称杜仲“秉阳气之微，得金气之厚”“辛甘俱足，正能解肝肾之所苦，而补其不足者也”[11]；山药健脾补肾，常用保胎西药地屈孕酮即从山药和大豆中提取炼制而成；荆芥炒炭后减轻其辛散作用，且能引血归经；莲房止血安胎，民间广泛流传，《随息居饮食谱》称莲房“能止血”[12]。若因寒证大用辛热，全不顾及气与血，恐过于燥热伤胎，方中山药、阿胶健脾补肾、滋阴养血，以达气血兼顾，刚柔并济。

马氏安胎汤温补肾阳，子母同治，使真阳振、胎气充盛则胎自安，用于胎动不安、胎漏、妊娠腹痛、滑胎辨证属肾阳虚者。症见孕后腰酸，或腹痛，或小腹下坠感，或阴道出血，出血特点为色黯甚如咖啡色者，久治难愈，伴有小腹、腰骶部冷痛，如凉外袭，伴精神萎靡、腰膝酸软、头晕耳鸣、大便溏薄、小便频数。伴有胃胀呕吐者加紫苏梗10 g、佛手6 g；伴有胃纳不佳、口淡无味者加陈皮6 g、砂仁5 g；伴有大便秘结加生白术20～30 g、生白芍20～30 g；伴有夜寐不安者加夜交藤20 g、合欢皮20 g。有是证用是药，对于胎漏、胎动不安以及滑胎病，若辨证属肾阳虚者皆可用本方安胎，而无热盛动血之虞；若患者阴道出血色鲜红，或口苦口臭，或舌质红苔黄腻等湿热为患，则非本方所宜。

2.3 温肾安胎汤的临床研究

马大正[13]以温肾安胎汤治疗先兆流产96例(其中阴道出血咖啡色者30例，黯黑色者10例，紫色者17例)，治愈率94.8%，证实温阳养胎、益肾安胎独特的功效。马氏妇科传承人胡欣欣等[14]探讨了体外受精-胚胎移植着床后应用温补肾阳、安养胎儿为治法的温肾安胎汤对妊娠结局的影响，发现着床后治疗组先兆流产证候积分低于着床后观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 典型病案

朱某，31岁，2016年10月4日初诊：IVF-ET术后36 d，阴道出血10 d。9月30日B超示早期妊娠，可见心管搏动。10 d前出现阴道少量出血，色黯如柏油，量约半片卫生巾量，反复未止。舌质淡红，苔薄白，脉沉滑，中医诊断胎漏病，辨证属肾阳虚证,治则温肾健脾、固冲安胎。处方：温肾安胎汤加味：太子参15 g，黄芪15 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，杜仲15 g，川断15 g，仙灵脾10 g，巴戟肉6 g，鹿角霜10 g，荆芥炭10 g，阿胶10 g，仙鹤草20 g，苎麻根20 g，黄芩炭10 g，5剂水煎服。10月9日二诊：服药3剂阴道出血止。

按语：肾为冲任之本，胞脉系于肾，肾虚而冲任失固，系胞无力而致胎漏。血本属阴，生于阳气，若元阳不足寒从内生，血寒则凝，其血色必黯黑而不鲜。方用马氏温肾安胎汤加减温补脾肾、固肾安胎。仙灵脾、巴戟肉、鹿角霜温阳补肾，太子参、黄芪健脾阳补中土、以为摄血之本。诚如祝味菊所云：“血证忌温，此为当然，亦非必然。何以故，气为血帅，气升则血升，气降则血降。出血在上而虚者，温潜而纳之；出血在下而虚者，温提而举之。[15]”温虽动血，但少火生气，气可摄血且温提可举之。本例以温补脾肾、升提摄血治本而收长效。