刘喜明从气血阴阳论治下陷病经验❋

孔柄坛，冯 慧，付守强，焦烁颖，刘喜明△

(1. 中国中医科学院广安门医院， 北京 100053； 2. 北京中医药大学， 北京 100029)

下陷病是指包括器官垂废、体液外泄、功能失司的一系列具有下陷病机特点的临床证候。下陷病临床表现十分多样，可为阴挺、脱肛、泄利、崩漏、遗尿、脏器下垂、胸痹、心悸怔忡、眼睑下垂、四肢痿弱等。

目前学界对于下陷病有多种描述。依病位之脏腑来分，有脾虚下陷、肾虚下陷、肺气虚陷等；依据症状特征来分，有元气下陷、大气下陷、中气下陷、宗气下陷等，这些分类多抽象，对下陷病之具体病机并未描述透彻，于其治疗裨益也不大。无论哪种形式的下陷病，审求其机才是治病关键。下陷病的常见证型当属中气下陷，然而就临床具体应用而言，中气下陷不能涵盖下陷病的主要病机，补中益气汤或升陷汤也远远不能解决所有下陷病的症状，因此需要更深层次地挖掘下陷病的病机并据症而治。刘喜明教授认为，气血阴阳的亏虚皆可引起下陷病，非仅气虚一途耳。下陷病也因此可分为气虚下陷、血虚下陷、阴伤下陷、阳虚下陷。其次各虚陷之病机及病位脏腑又有所不同，治疗也各有侧重，现从下陷病的病机、辨证、治法及临床验案具体阐述。

1 下陷病病机

气虚下陷的主要病机为气虚失于固摄。《仁斋直指》曰：“阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也。营卫之所以转运者，气也；五脏六腑之所以升降者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病。[1]”气是参与和维持人体生命活动最基本也最直接的物质，发挥着“推动、温煦、防御、固摄、气化、营养”的作用。一旦出现脏腑精微之下陷，“气”乃首责也，“气虚”乃直接病机，“气虚失摄”则为共同环节。

血虚下陷之病机，不过血不荣养、无力维固和血不敛气、气散气陷2种。人一身之气血循环相依，往往血中有气、气中有血，恰似阴阳互根的自然之理。血气相生是以血虚则气少、血失则气陷。临床血虚日久的病人往往兼有气虚的表现，治疗需要补气与养血同时兼顾。“血为气之母，气为血之帅”，血虚则所载之气少，敛气之力弱。正如大出血病人往往气无所依附，也随之大量流失，形成气随血脱的危急重症，因此唯血能敛气，血失血少则气散气陷。

阴伤下陷之病机包括阴伤气坠，无所依附。气的推动、运行、布散、固摄之功能必依附于有形之阴精而为用，阴伤则气无所依,功用不行,收摄不能发为坠下。阴伤气薄，无所生化。气之化生必以有形之阴精为根基，譬如土地虽有阳光、贫瘠稀薄则作物不长，阴伤则有形之质稀缺，气无以生。

阳虚下陷者随虚处不同下陷之表现亦有不同，阳不温煦、职守失司、精微走泄是阳虚下陷之共同病机。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”太阴少阴皆以阳为用，三阴病皆以寒化为主，阳气亏虚、自利益甚或遗或泄、精微走泄是阳虚下陷的典型病机。再者居阳位之脏器，阳气于其尤为重要，阳虚不能温煦则其职守失司，如心肺行血脉。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》有“阳微阴弦，即胸痹而痛”，心肺阳虚则血凝而脉迟，症犹下陷。

2 下陷病辨证

2.1 气虚下陷

气虚下陷的常见证型包括两类，脾胃中气亏虚之下陷证和肾气不足之下陷证。

脾胃气虚下陷最初在《景岳全书》中被提出，张景岳认为膏淋属精微下泄，究其原因“此惟中气下陷，及命门不固之证也”[2]，一语道出气陷证之两大病机。生理上脾胃为“水谷气血”之大海，主运化水谷生成气血；功能上“脾主升清，胃主受降”，脾胃为升降之枢机，而脾又为升气之根本，因此李东垣《脾胃论》言：“不然，损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起”[3]，强调脾胃在气陷证中的重要性。

肾气虚下陷证相较于中气亏虚下陷则冷门许多。《素问·六节藏象论篇》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾性沉下，主蛰主藏，肾阴肾精依靠肾气的固秘而不妄散，同时“精化气”，精满则气足，气足则常能固秘，肾气虚则封藏失司发为陷下。另外肾气伤亦可致下陷病，《灵枢·本神》曰: “恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”，惊恐、虚劳、房事皆可伤肾，肾气涣散不能固摄则精时自下。“肾主水，司前后二阴”及“肾主藏精”，因此肾气虚下陷以遗精、滑精等失精、二阴脱垂为常见症状。

2.2 血虚下陷

就血虚下陷之证型而言，主要包括肝血虚下陷和心血虚下陷。胎元、二目、筋爪皆仰赖肝血之养护，肝血不足失荣则不免有胎气不固甚或堕坠之虞，以及目失所养、视力下降之患及筋枯萎软、抓握不能之病；再者“肝体阴用阳”，肝赖肝血、肝阴之充足，而后升发疏泄之功用可施，肝血虚则升发疏展之机受限，下陷之病乃存，此血病及气之典型。心血虚下陷多表现为心悸、怔忡、胸中之气惶惶欲堕。“心苦缓”，血虚不能养心，心气不敛，心中之气涣散，则势成“脉结代，心动悸”之状。

2.3 阴伤下陷

阴伤下陷之常见证型包括脾阴伤下陷和肾阴伤下陷。脾阴伤下陷与中气下陷有千丝万缕的联系，大家论及气陷多谓脾气亏虚，然而众多貌似脾气亏虚证者，实有相当一部分是脾阴亏虚所致。《景岳全书》就曾记载: “犯损脾阴，以致中气亏陷，神魂不宁，大便脱血不止，或妇人无火崩淋等证”[2]，因此脾阴虚也是脾气亏虚气陷的常见病因。下陷脱利之症耗伤阴精，脾阴受损、过损及气，脾气亦不能完保无虞，致生脾阴气两亏之气陷证。究其发展过程可归纳为脾气亏虚→泄利阴伤→脾阴亏虚→气陷和脾阴亏虚→阴不生气→脾气亏虚→气阴两虚→气陷[4-5]。前者本已有脾气亏虚之本病出现泄利便血等气不固摄之证，日久阴液、阴精随泄利而走失，出现脾阴亏损之证更加剧气陷，此时虽主证仍为气陷脱利，然而更有脾阴亏损之“口渴、乏力、面赤、四肢烦热、多汗、纳呆、舌红少津、脉细”症状；后者多因嗜食辛辣、温燥或误治伤阴出现脾阴亏损之证，随着病情进展，阴液不足、化气愈少遂生脾气亏虚，至此成气阴两虚证，渐成气陷之果。

下陷之证病位多在中下焦，尤其以下焦、下部之症为常见，而下焦下部多由肾及奇经所主，奇经八脉又源起于下焦，隶属于肝肾，因此下陷病多易累及肾。正如叶天士云：“久痢久泻为肾病，下泻久而阴伤气坠”。陷下之病位在下焦时随势走泄，耗损阴液，多汲肾阴，因此久陷则伤肾。《临证指南医案》中亦有大量描述奇经损伤致下陷病者，如“思经水必诸路之血，贮于血海而下。其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄。今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症固是虚”[6]。经漏日久是奇经损伤，任固统摄失司继而气陷，本质是奇经肾阴受损，表现为气陷证。

2.4 阳虚下陷

阳虚下陷者的常见证型有脾阳亏虚证、肾阳亏虚证和心肺阳虚证。脾阳亏虚、阴寒胁迫津液下注是脾阳虚气陷；肾阳亏虚、阳不固秘、身形酸削、肢冷畏寒，值秋冬或遇寒冷则遗泄是肾阳虚气陷；上焦心肺阳虚、大气不足、胸痹心痛、短气怔忡是心肺阳虚气陷。

3 下陷病治法

下陷病的治疗有三条原则，即首要补气，关键固本，升提亦不可少。

首要补气，阳虚不化气、血虚不载气、阴伤气陷等不论何原因引起下陷者，其直接病机均为气虚失于固摄，因此补气必不可少。应以黄芪为主药，黄芪既擅补气又擅升气，可作为治疗气陷证之主药；二是关键固本。气虚无他，唯补气耳。阳虚固本旨在温阳兼能化气，宜温和不燥之属，脾阳虚时温脾阳常配以补脾气，肾阳虚时宜温润填精佐以涩药；阴伤则当重固阴，脾阴伤宜甘柔合酸敛，肾阴伤时多挟虚热，宜咸甘凉复苦寒；血虚宜气血同补、心肝同补，气血互生则源源无穷也；三是不忘升提。升提在气陷病中可起“四两拨千斤”之效用，当然升提之药也是画龙点睛之笔，量不必大，味数不必多，多则过散，引药至病所即可，如升麻、柴胡、葛根等。这些升药亦具有疏理经络气机的作用，升麻升疏阳明经气，柴胡升疏少阳经气，葛根升疏太阳阳明经气。对于下陷病，“气血阴阳”之本充固，在内之阴经经气充足，在外为用之阳经略加提振疏导，则举陷即如破竹。

4 典型病案

案1：阴虚下陷案。刘某某，女，64岁，2019年6月3日初诊：主诉子宫脱垂7～8年。患者既往患子宫脱垂7～8年，做饭或站立久时即出现子宫脱垂，小便灼热4～5年，现尿频不明显，但时发作不能小便，大便干，摩腹可大便每日一行，口干、上腭痛，舌瘦红苔薄黄干，脉沉弦细，辨证属阴伤气陷。处方：熟地30 g， 石斛10 g， 知母10 g， 白茅根30 g， 盐黄柏6 g， 升麻6 g，14剂水煎服。2019年6月17日二诊：子宫脱垂好转，站立时稳定，仅行走久时出现子宫脱垂，小便通畅，但仍感灼热，大便日行2次微溏，上腭痛减轻，口干，舌瘦红苔薄黄干，脉沉弦细。处方：上方去白茅根加生杜仲10 g、肉桂1 g，14剂水煎服。2019年7月1日三诊：子宫脱垂明显好转，可较长时间行走，久站、做饭更如常人，小便微热，尚通畅，大便溏每日二行，口干咽干，舌瘦嫩红暗，苔薄白，脉沉弦细。处方：熟地30 g， 盐黄柏6 g， 知母6 g， 肉桂1 g，升麻6 g，炒山药30 g，14剂水煎服，服药以巩固疗效。

按语：该案例有如下几个特点。症状上子宫下垂与二便闭同见，“胞脉系于肾”“肾主司前后二阴”“肾司二便”，因此病位在下焦肾。病机上该案例病属“阴挺”和“便闭”，阴挺之证属阴伤气坠，便闭之证属下焦阴虚、蓄热化燥，两病有内在之联系，以肾阴亏虚为同根，在阴挺为阴虚气陷、胞宫不举，在小便为肾阴虚，膀胱阴分蓄热化燥，小肠火腑不通。治法上应养肾阴与升提并举、标本兼顾，利小便与升提并举、各行其道。方药以补肾阴药合滋肾丸合升药，“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，李东垣滋肾丸即擅治此种下焦阴亏、阳气不化所致小便不通；再者肾气不化亦不能升提固摄胞宫，故滋肾丸加升药亦可治疗肾阴虚下陷型子宫脱垂症。