张振宇“三部推拿法”结合自主锻炼治疗体位性高血压经验❋

万友红， 张振宇， 范 肃， 苏 红， 李美姣， 张 西

(1.贵州中医药大学， 贵阳 550002；2.中国中医科学院望京医院特色诊疗中心， 北京 100102)

体位性高血压(orthostatic hypertension, OHT)是从卧位转换为站立位时，收缩压增加≥20 mmHg或舒张压增加≥10 mmHg的一种病理现象[1]，是外周动脉疾病、心脑血管疾病的高危因素[2，3]，患病率为5%～30%[4]。患者一般无特异性表现，多在偶然情况下被发现，可有头晕头沉、颈项不适、易疲倦、不耐受运动、入睡快但睡眠质量欠佳、胸闷心慌等不适；患者或身材偏瘦，臀部及下肢肌肉软弱无力，或身材适中，但下肢肌肉张力过高，不耐受刺激易抽筋；或腹肌松软张力差，有血压升高征象，以舒张压升高者多见，平卧休息后好转。目前，OHT的诊疗缺乏大规模临床研究，高血压病诊疗指南中亦未提出针对性的治疗指导，临床上仍按普通高血压治疗，但OHT对降压药物十分敏感，由药物引起的大幅度血压波动增加了心血管的负担，加大了临床治疗难度。推拿手法是中医特色疗法的一种，研究表明[5，6]，其具有良好的降压作用，能够有效改善高血压状态。

张振宇教授是北京优秀名中医，治疗体位性高血压谨守病机，以通经络、行气血、调脏腑为原则，上下同治，前后同调，医体结合，采用推拿手法结合自主锻炼的方法，取得较好的疗效，为OHT的治疗提供了新思路。

1 病因病机

OHT的发病机制并不明确，神经-体液调节紊乱是其最重要的因素[7]。人体变换为直立位时，机体经历了快速的血液重分布，血液从动脉系统转移至静脉和内脏血管系统，约有500～1000 mL血液积聚于躯体下部，通过静脉系统流回心脏，以维持体位改变时的血压稳定；若血液不能及时回流右心房，心脏排出量减少，动脉系统血液得不到及时补充，身体会通过神经-体液的代偿作用维持血压稳定，过度激活主动脉和颈动脉分叉中的压力感受器，增加的冲动传至延髓，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度兴奋，血浆中去甲肾上腺素和加压素水平升高，使动脉收缩增强、血压升高以维持生理功能[1,8，9]。如果积聚在身体下部的血液不能迅速流回心脏参与重分布，代偿性的血压升高持续存在，导致神经-体液调节的紊乱，动脉血管尤其是小动脉长时间收缩甚至痉挛出现OHT。

OHT属于中医“眩晕”范畴。《景岳全书·眩晕》云：“眩晕一证，虚者居其八九。”强调 “无虚不能作眩”。 下肢后部为足太阳膀胱经所过，此处肌肉薄弱，推动无力，气血运行不畅，躯体下部气血积聚，上部供血不足出现局部血虚，导致经脉失用，络脉失荣，脏气不和，腑气不通，下盛上虚，经络脏腑气血阴阳失衡，发为眩晕。

2 三部推拿法

2.1 颈肩部操作

病人取俯卧位，医者站于患者侧方，做颈七线肩胛五区推拿治疗。用拇指拨法横拨督脉线(风府穴至大椎穴连线)、颈旁1线(天柱穴至颈根穴连线)，四指揉拨颈旁2线(风池穴至肩井连线)、3线(颈椎横突后缘翳明、天牖、天窗至缺盆连线)，按照从头至肩、由中间至两侧、先患侧后健侧的顺序反复操作5 min，结束颈七线操作。推拿“肩胛五区”，用拇指点按肩胛部穴位并以拇指或掌根按揉相关区域5 min。按揉肩井、曲垣与巨骨，按揉此三穴围成的三角区域并点穴，放松冈上肌；按揉肩中俞、肩井、曲垣、魄户，按揉4个穴位围成的区域并点穴，放松肩胛提肌；按揉大椎、陶道、附分、魄户四穴之间的区域并点穴，松解小菱形肌；点按魄户、膏肓、神堂、譩譆、膈关，并按揉上述穴位连线与肩胛内缘的区域，放松大菱形肌；按揉天宗、臑俞、肩贞，按揉其围成的三角区域并点穴，放松冈下肌和小圆肌。上述五个区域简称“肩胛五区”。

2.2 下肢操作

主要在下肢后侧施以手法，患者采取俯卧位，先小腿后大腿进行。

2.2.1 推拿小腿 医者以掌根或拇指着力，沿小腿膀胱经自上而下按揉5～6遍，重点拨揉承山、承筋两穴。再半握拳，以四指近端指间关节着力自腘窝附近小腿三头肌附着部按压至跟腱部2～3遍。最后握拳以拳底叩击小腿三头肌、跟腱及足跟部，酸胀发热为度。

2.2.2 推拿大腿 主要推拿大腿后侧肌群，重点是股二头肌腱的松解，方法是以掌根或拇指沿臀中肌与阔筋膜张肌间隙、股二头肌与半腱半膜肌间隙按揉5～6遍。

2.2.3 推捋下肢 一手扶足踝，另一手以掌跟自下而上从跟腱至臀部推捋后外侧肌群3～5遍，四指指间关节沿推捋线路行按压操作1～2遍。最后患者仰卧位，一手托足跟，一手握住足掌，极度背伸踝关节并内外旋转摇晃活动30 s。

2.3 腹部操作

患者仰卧位，双膝双髋屈曲，医者左手四指朝剑突方向按压建里与中脘穴部位，右手在膝关节下方施力，一松一紧向腹部按压或左右摇摆，持续2 min。

3 自主锻炼

3.1 踝泵运动

仰卧位伸直双腿，足部缓慢背伸，至最大限度坚持3 s后回放松位，再跖屈至最大限度坚持3 s后回放松位。上述动作15次为1组，每日2组。期间可配合呼吸运动，吸气时背伸或跖屈，呼气时还原。

3.2 直腿抬高活动踝关节

仰卧位下肢保持伸直状态交替抬起，抬起肢与床面垂直并背伸踝关节，保持2 s后在背伸状态下内旋，保持3 s后缓缓放松。另一条腿交替进行。未抬起肢需紧靠床面始终伸直，每日双腿交替抬起10次。

4 典型病案

案1：黄某，女，28岁，2017年1月3日初诊：主诉颈痛伴头晕1周。1周前无明显诱因出现颈痛后枕部胀痛，头晕呈昏沉感，站立时头晕加重，休息时缓解，伴视物模糊，吞咽时咽部异物感，胸闷，无恶心呕吐，易疲劳，休息时喜爱平卧。在外院检查心电图、头CT未见异常。检查颈部两侧肌紧张，压痛(+)。颈椎X线：颈椎序列欠佳，生理曲度消失、变直，C4～5为顶点反张，C5以上略向后移，C5～6椎间隙略窄，C4～6椎体缘可见尖刺样突起，开口位寰枢关节间隙尚对称。血压150/105 mmHg，心率90次/min。诊断交感神经型颈椎病。处置：给予颈七线肩胛五区推拿法治疗，治疗后颈痛头晕略减轻，血压140/100 mmHg，心率80次/min；预约椎动脉彩超；嘱自行监测血压。每日行手法1次，1周后颈痛缓解，长时间站立后仍有头晕、胸闷。居家自行监测血压发现直立后血压升高，平卧便恢复正常，一般血压平卧130/81 mmHg，心率76/min，站立10 min 145/101 mmHg，心率83次/min。椎动脉彩超回报：右侧椎动脉颅外段内径0.39 cm，Vmax=31.1 cm/s，左侧椎动脉颅外段内径0.21 cm，Vmax=30.4 cm/s，提示左侧椎动脉管径偏细，椎动脉血流速度偏慢，下肢触诊大腿及小腿后侧肌筋膜张力增高，稍用力按压局部有包块，压之酸胀疼痛明显但有舒适感。按体位性高血压行颈肩部手法加下肢及腹部手法，2周后体位性血压变化逐渐恢复正常。2017年4月8日电话随访诸症消失2月余，直立位血压100/71 mmHg，心率83次/min，嘱其加强踝泵+直腿抬高练习，强化下肢肌肉力量，促进血液回流，预防复发。

按：本例患者颈椎失稳，颈肩部肌群紧张，出现颈肩部痛，同时累及交感神经，头颈及冠脉血流减慢，引起心脑供血不足，出现头晕、胸闷等不适，血压升高心率增快，故松解横突旁肌群、前部斜角肌群、肩胛部肌群至关重要。治疗初期，按交感型颈椎病给予颈肩部推拿治疗，颈部症状虽好转但未解决体位性高血压变化，仍有头晕、胸闷，加做下肢及腹部手法后症状缓解。究其原因，患者自幼学习舞蹈，长时间训练导致下肢肌肉劳损致肌筋膜张力增高，肌肉力量反而减弱和血管弹性变差，心脏水平面以下部位的静脉回流缓慢，回心血量不足，是导致头晕、胸闷、血压波动的主要原因，所以下肢和腹部推拿是治病求本。

案2：于某，男性，48岁，2019年8月6日初诊：主诉：头晕乏力小腿抽筋5年余，加重1个月。5年前无明显诱因出现头晕，呈昏沉感，乏力，休息后可自行缓解。小腿易抽筋，常夜间及活动后出现，下肢怕冷，双脚冰凉。自述高血压病史5年，且平卧休息血压正常，站立或坐起血压易增高，血压最高180/130 mmHg，对高血压药物极敏感，最小剂量即可致血压快速降低，低时100/60 mmHg，此时出现头昏蒙，不能睁眼，先后换了七八种高血压药物，现服用阿利沙坦酯片80 mg/次，血压尚能稳定，但必须是隔日或隔2 d服用1次。检查示卧位30 min后血压135/88 mmHg，站立10 min后血压148/100 mmHg。颈部触诊左中斜角肌紧张，压痛阳性，放射痛(+)。大腿后侧肌群薄弱，股二头肌压痛明显，小腿肌群松软，轻按即可致疼痛加剧甚至抽筋。腹部肌群松软。预约下肢血管彩超。给予“三部推拿法”治疗，治疗后测卧位血压134/89 mmHg，站立10 min后血压139/91 mmHg。嘱患者平素多进行下肢肌力练习。诊间指导踝泵运动锻炼方法，患者做一次后，两侧小腿均诱发抽筋现象，疼痛难忍，嘱患者缓慢进行肌力锻炼，同时注意保暖，多用热水泡脚。2019年8月8日二诊：头晕次数减少，双下肢较前更加酸胀无力，继续手法治疗，但减少下肢刺激量，手法轻柔和缓。2019年8月12日三诊：头晕乏力减轻，双下肢较前温热舒适，小腿抽筋次数减少。双下肢动静脉彩超示，双下肢股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉未见明显异常，双侧小腿肌间静脉局部管腔增宽，右侧最宽约0.69 cm，左侧最宽约0.60 cm，加压可压闭，管腔内可见血流信号。诊间卧位血压134/88 mmHg，站立10 min后血压135/88 mmHg。继续手法治疗2周后诸症消失，血压正常，停服高血压药物。3个月后随访未复发。

按：患者肌间静脉增宽，下肢静脉回流缓慢，致常感下肢沉重、酸胀，走路易疲劳，严重时伴小腿肌肉痉挛。下肢肌肉薄弱，伸缩性差，肌肉泵作用减弱，腹肌松软，内脏静脉回流缓慢，回心血量减少，出现体位性高血压，治疗以激发肌肉活力、增加丰厚度和伸缩性为主。初次接受手法治疗后小腿酸胀加重，可能因肌肉代谢增加造成。初次进行肌力练习(踝泵)出现小腿抽筋，为患者下肢肌肉力量差且对外界刺激非常敏感造成，应加强自我锻炼宜慢宜缓，从小量开始逐渐增加。

5 讨论

目前，国际上认为OHT的治疗以增加肌肉丰厚度为主[10]。张振宇亦认为增加下肢肌肉丰满度，特别是下肢后侧尤其是腓肠肌的丰满度和肌力是治疗OHT的关键。骨骼肌具有“肌肉泵”的作用，能加快血液循环，肌肉收缩时，挤压分布于肌肉间的静脉推动血液回心，舒张时血液从毛细血管回流充盈静脉，加速血液在外周动-静脉系统的重分布[11]。下肢肌肉薄弱，“肌肉泵”作用减弱，收缩-舒张节律减慢、力度减小，肌肉挤压无力，静脉回流减少，积聚在身体下部的血液增多，肌肉舒张时从毛细血管流向肌间静脉的血液量减少，肌肉间动脉血流增加，小动脉血压升高，最终导致OHT的发生。因此，OHT治疗的关键是增加下肢肌肉的丰厚度和力量。

推拿手法直接作用于肌肉组织，松解其紧张或痉挛使其舒展，模拟“肌肉泵”作用，以加快作用部位血液循环。在颈部实施不同的推拿手法可以刺激颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器，产生短期降压效果，并帮助其逐步恢复正常的负反馈调节，使动脉血压在正常范围内波动[12，13]；在下肢施以手法，疏通经络，降低肌筋膜张力，缓解后侧肌群的痉挛，激发股二头肌和腓肠肌、比目鱼肌活力，肌肉泵作用增强，血液重分布速度增快，手法推捋自下而上操作利于血液回流；腹部手法可以刺激腹肌，加快胃肠静脉回流，增加回心血量，促进血液重分布。

人体是由经络系统联系的有机整体，在经络上施以推拿手法，可以行气活血，促进全身血液重新分配，解决局部血虚症状。如清·吴师机《理瀹骈文》：“气血流通即是补。”推拿手法作用于颈、肩、小腿、足踝，不仅可以疏通局部经络，促进气血运行，还可通过经络的传导感应作用，调整虚实，平衡阴阳。“颈七线”推拿作用于督脉、膀胱经以及手、足少阳经，促进气血运行，改善头颈血液循环；肩胛五区推拿作用于手三阳与督脉、膀胱经，加强与心脏的联系；下肢后侧主要是足太阳膀胱经所过，施以手法可振奋激发阳气，促进气血运行，上下同调，上病下治，调整虚实。足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经以及任脉循行于腹部，推拿手法作用于腹部，可以激发经气，促进气血的运行。此外募穴也主要分布于腹部，是脏腑之气聚集的地方，调节相应脏腑的平衡，与肩部推拿形成俞募相配、前后同调之意。

张振宇认为OHT患者常伴颈项部不适，与体位改变相关，治疗时极易与交感神经型颈椎病混淆，单纯采取颈肩部手法疗效较差。OHT的推拿治疗应从颈肩、下肢、上腹三部入手，操作时力要渗透到一定深度和层面，特别是解剖上的孔窍和缝隙。由于肌筋膜的高张力或黏连，走行其间的经络痹阻不通，产生气虚血瘀的症状，出现头晕、恶心等不适症状，手法要重点作用于此。正所谓“经络十二者，伏行分肉之间，深而不见”“病在血，调之络”。按揉或揉拨时，拇指先深透用力按住深层绷紧的肌筋膜反应点，或肌肉走行线路的间隙，或肌腹和肌腱移行处，稳稳加压使之充分产生经气感应即得气感，再进行按揉或拨揉操作。如下肢推拿时股二头肌、腓肠肌和比目鱼肌是重点，浮阳穴至委阳穴、承筋穴至承山穴、腓肠肌与跟腱移行处是拨揉的重点区域，按之可有效舒筋通络，达到经筋舒展、气血通畅之目的。手法操作时对下肢肌肉软弱无力明显者手法宜轻宜缓，避免疼痛加重和诱发抽筋现象。

张振宇运用上下同治、医体结合，推拿手法结合自主锻炼的方法治疗OHT，以颈肩“颈七线肩胛五区”推拿法改善头颈和心脏血供，按揉下肢增加肌肉活力，促进静脉回流增加回心血量，推揉腹部强化腹肌，加快腹部及胃肠静脉回流，减轻心脏负担，辅以踝泵和直腿抬高运动牵拉下肢肌群增强伸缩性，在改善患者立位血压升高方面取得了较好的疗效，值得临床进一步推广。