张磊治疗视神经脊髓炎临证经验❋

马 振， 赵凰宏， 关东升， 徐江雁

(1.山东中医药大学， 济南 250000；2.河南省中医院脑病科， 郑州 450002；3.河南中医药大学， 郑州 450002)

视神经脊髓炎(optic neuromyelitis，NMO)是严重的中枢神经系统炎性脱髓鞘病变，属于自身免疫性疾病范畴，临床常以急性、亚急性起病[1]，以肢体功能失常与视力缺损为主要临床特征，多发于20～50岁中青年女性[2，3]。当前治疗以激素冲击、血浆置换、干扰素等药物与方法运用为主，虽然具有一定疗效，但也存在副作用大、代价昂贵、复发率高等弊端[3，4]。根据NMO的临床症状，其属于中医学“痿病”“暴盲”“视瞻昏渺”范畴，并结合其相兼症状如“便秘”“癃闭”等进行对症施治。研究证明，中医药治疗本病不仅药效确切，而且毒副作用小、不易耐药[5，6]。张磊国医大师从事中医临床工作近70年，理验俱丰，从中医辨证论治思想出发，在改善NMO临床症状、遏制病程进展方面都积累了丰富的治疗经验，现从4个方面将其归纳如下。

1 病机剖析

1.1 毒热内侵，伤筋蚀髓

张磊认为该病多源于邪热猖炽，或外邪化热入里，或体虚而浊毒渐旺，外邪侵淫人体皮肉筋脉而燔灼气血津液，内走髓窍孔穴而销烁髓海，致使目盲不可视，足痿不可行。《素问·刺热篇》言：“热病先身重骨痛，耳聋而好瞑，刺足少阴”，热毒发病多呈急骤蔓延之势。李士材曰：“阳邪急速，其病必暴”，急性期NMO患者常发生突发性视力障碍、肢体感觉异常以及运功活动功能受限等临床表现，部分人群可因浊毒瘀滞、化火扰神而出现烦躁、发作性睡病等神志症状。《素问·至真要大论篇》提到“诸痿喘呕，皆属于上”，发于上之暴盲与起于下之肢痿均系毒热伤筋侵髓所致，上焦气血化源既绝，遂气脱而目不明，筋骨肌肉皆无所养而痿废不用。

1.2 痰瘀胶着，络脉阻滞

火热之邪伤津耗液使津液敷布失常，形成气血运行受阻、津液渗灌障碍的痰瘀胶着之症，极易损伤络脉。络脉细小而密集，是机体运行气血、交通内外的通道。痰瘀浊毒或阻滞络脉，或毒损络道，日久伤及脏腑、筋脉，使肢体痿软、肌肉萎缩。目乃精明之官，得血方能视物，亦离不开血络中气血津液的滋养。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“三百六十五络……其精阳气上走于目而为睛。”若五脏精气不能上济则易使精明不复。此外，络脉失和反过来又能影响气血运行，以致病机迁延、病情缠绵，导致NMO患者目系、肢体症状往往经久不愈。

1.3 五脏御侮不力，精血乏竭

人体气血、经络、官窍皆统摄于五脏，气血失和、髓窍失养易损及五脏之本，尤以损伤肝脾肾为甚。肝木藏血而调络，主司筋爪；脾禀水谷之气以溉四末；肾水主骨而生髓，三脏功能正常则髓血充沛，络脉和合，骨质强劲且筋爪张弛有力，外邪浊毒不易入侵而发痿病。若脏腑阴阳亏耗，浊毒留恋难去，于肝则一方面可见“筋痿”，另一方面因浊毒伤肝损其目窍，而出现“视瞻昏渺”“青盲”“暴盲”等症。于脾一方面可见“肉痿”，另一方面因四肢不得禀水谷气，筋骨肌肉无气以生皆痿废不用。于肾一方面可见“骨痿”，另一方面因“肾者胃之关”，肾窍开关不利则二便失司。因此治痿之虚者，当以培补肝脾肾为要。

2 治疗精要

2.1 病证结合，分清主次

邪正盛衰是贯穿于视神经脊髓炎病程始终的关键病机，故张磊主张应首先分清热、瘀、痰、火的病邪性质。如症见肢体痉挛弛纵、皮肤干枯多为邪热炽盛；症见肌肉刺痛、口唇青紫等为瘀阻络脉；若肢体酸沉痿软等多属痰浊内壅。此外，视神经脊髓炎常见于20～30岁的青壮年，其病理机制目前虽无明确定论，但依据当下年轻人多属“阳常有余，阴常不足”的体质，如情绪失调、饮食不节、嗜欲无穷均易致阴精耗损，认为“相火妄动”致痿不可忽视。故在临证中强调热、瘀、痰、火易相兼为患，常见炽热伤津而痰浊黏滞，水停气阻而酿痰化热，痰阻脉络而生瘀并见等；久病总不离“瘀”字，尤以络脉瘀滞为需着眼处，治疗也应以 “通络逐瘀”为要。

2.2 色脉同参，辨明病位浅深

判断病位之浅深是诊断和治疗视神经脊髓炎的重要手段。除根据临床症状，还通过脉诊和望诊来辨别病位。首先，脉象的浮沉迟数可以判断病位深浅与病邪性质。脉偏浮者，病在皮肤肌腠经络，多为热和火邪；脉偏沉者，病在筋骨脏腑，多为寒凝、痰浊、瘀血为患；脉缓滑者病在脾，脉弦急者病在肝，脉沉迟病在肾。其次，脉诊当与望色与舌诊互参。《难经·十三难》曰：“五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口、尺内相应。”如面色萎黄不荣病在脾，面色青黄晦暗病在肝，面色黑暗少泽累及肾。察验舌象同样重要，舌红少津为热邪，舌红绛瘦、裂纹为火邪，舌苔厚腻伴舌本强者多为痰邪，舌下静脉迂曲紫暗为瘀血。此外，也可通过观察、循按肌肉形质、色泽、灵活度等改变，找出病变部位的经络归属。

2.3 截病防传，权衡缓急

正气有盛衰，证候有虚实，治当有缓急，故病程阶段不同则治疗之主次各异。张磊认为初期以邪实为主，应急祛邪勿壅补。本病急性期系毒胜化热、外邪内火相合而内焚脏腑、骨髓，外灼筋骨、官窍，突发“暴盲”“痿病”等证，病势急骤而危重，此时应以清解热毒、存阴保津为务，过用温补易使毒热内陷；后期多为正虚邪恋，应扶正缓图，搜剔伏邪。本病后期全身肌肉、筋骨萎缩明显，以肝脾肾三脏亏虚为主，但亦有“伏邪”留恋难去，故应在扶正的基础上佐以祛邪搜剔之品；一部分患者存在前驱感染、自身免疫功能异常，并伴见失眠、疲劳、情志异常等表现，这些均属于“正虚感邪”范围，应扶正为急，祛邪为缓。因此，本病各个阶段均要细察正邪盛衰、虚实缓急，以确定适当治则。

3 证治法则

3.1 化浊益髓法

症见肢体痿软，视物缥缈，喘息气促，头晕目胀，心烦失眠，或焦虑抑郁，小便黄赤，腹胀便难，舌红绛，苔黄厚，脉滑数，治以清热化浊，解毒益髓，方用自拟“化浊益髓汤”，由豨莶草、白芍、生地、黄芩、炒栀子、石菖蒲、制远志、桑枝、川芎、蒲公英、土元、半枝莲、炙甘草组成。生地可用至45 g以固肾益髓，防邪内陷，其余用量为15～25 g；视物昏渺甚者加谷精草、青葙子、菊花各15～20 g。

3.2 滋燥生津法

症见肢体弛纵无力，筋急爪枯，肌肤燥痒，目干涩、多眵，心烦口渴，小便短少，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数。此症患者多素体阳亢或嗜欲过度耗伤阴精，以致相火不安位，治非一时可收全功，应着力改善患者体质偏颇。张磊喜用《温病条辨》“五汁饮”，即用大量芦根、麦冬各80 g煎汤，待汤冷后与鲜梨、荸荠、藕同绞取汁可代茶频饮，日服500 mL～1 L。

3.3 祛湿舒筋法

症见肢体沉重，痿软无力，下肢尤甚，或肉轮废弛，目生翳障或伴微肿、麻木等，胸闷脘痞，面黄，呕恶，纳呆，口不喜饮，舌淡红，苔厚腻，脉缓滑，治当祛湿、醒脾、舒筋，方用《医宗金鉴》“加味苍柏散”：苍术、黄柏、羌活、独活、赤芍、木通、防己、木瓜、槟榔各12 g，生白术18 g，知母、川牛膝各12 g，当归15 g，生地黄9 g，炙甘草9 g。若肢体弛纵不收者，合用黄芪赤风汤(黄芪、赤芍、防风各15～20 g)。

3.4 逐瘀通络法

症见肢体痿废，活动不利，伴周身痛如锥刺，目黯黑、视力受限，面色瘀暗，舌暗紫，或有瘀斑，舌下络脉瘀暗，脉沉滞。治以化瘀通络，方用《医林改错》“身痛逐瘀汤”。张磊常用生黄芪40～60 g和桃仁、红花各6～9 g相配伍，余则用10～15 g。若肢体不仁日久，加土元6 g、全虫6 g以搜剔络脉瘀阻之伏邪。

3.5 固元起痿法

症见肢体瘫软、萎缩，步履全废，大肉渐脱，面色晦暗无泽，目无所见，神疲乏力，舌淡苔白脉弱。治当培补肝脾肾三脏，方用自拟“固元起痿汤”，由黄芪、生晒参、菟丝子、桑寄生、刺五加、枸杞子、山萸肉、补骨脂、乳香、没药组成。张磊认为此法中，黄芪与乳香、没药的用量配比是关键，乳没常用5～10 g，黄芪用量不宜过大且需渐加，常用量为20～45 g；若阴虚之体防相火妄动，可加丝瓜络、竹茹、桑叶、生地各12～15 g。

4 典型病案

患者，女，2017年5月18日初诊：主诉左下肢无力3月余。1年前左眼视力下降，诊断为视神经炎，合用激素治疗，半年前出现左下肢麻木掣痛，活动受限，痛感逐渐延伸发展至胸部，近3个月出现左下肢痿软。查体示左下肢肌力2级，膝反射亢进，腹壁反射消失，双侧病理征(+)，踝阵挛(+)。磁共振示右侧侧脑室顶旁、颈1及胸1-7椎体水平脊髓异常强化灶，考虑炎性病变可能性大。脑脊液生化示PRO.451 mg/L↑。神经免疫检查示血清抗AQP4抗体阳性。刻下左下肢无力、不能行走，视物缥缈，胸闷憋气，急躁易怒，眠差易醒易疲劳，排便困难，小腹急痛，舌质暗红，苔黄腻有瘀斑，脉数滑，沉取有力。西医诊断视神经脊髓炎，中医诊断痿证(热毒侵髓)，治以清热化浊、解毒益髓。方用自拟化浊益髓汤：豨莶草15 g,白芍15 g,丹参15 g，生地45 g,黄芩12 g,炒栀子12 g,石菖蒲15 g,制远志15 g,桑枝15 g,川芎15 g,蒲公英12 g,土元10 g，半枝莲15 g，炙甘草9 g，服用15剂早晚分2次温服。

2017年6月5日复诊：已不胸闷、憋气，左下肢无力感仍较明显，行走需人搀扶，睡眠改善，大便较前通畅，黄厚苔渐褪，但视力仍未恢复，伴有舌质瘀斑，是以毒热渐去，血分之痰瘀阻滞仍盛，当涤痰祛瘀，活血止痛。方用身痛逐瘀汤加减：当归20 g，川牛膝15 g，制香附10 g，羌活10 g，黄芩10 g，川芎10 g，生黄芪30 g，苍术15 g，生黄柏15 g，桃仁10，五灵脂15 g，没药10 g，地龙10 g，红花10 g，炙甘草10 g，石菖蒲15 g，胆南星15 g，石楠藤15 g，服用15剂，如前法。

2017年6月21日三诊：苔黄厚消褪，小腹急痛消失，视物较前清晰，左下肢无力改善，已尝试自主行走，舌质瘀斑已消失，瘀暗仍明显。此时痰、热、瘀交相裹挟已呈分离之势，络脉阻滞亦得以缓解，此时应着重祛瘀通络之力，使气血得以布散周身。方用身痛逐瘀汤原方加土元6 g、全虫6 g，服用15剂，如前法。同时合用中成药大黄虫丸(每日早晚2次，每次8 g，开水送服)。

2017年7月10日四诊：视物清晰度有显著改善，左下肢肌肉渐充，屈伸渐为灵活，已能自主行走15 min左右，活动后亦觉乏力程度减轻，此时邪去正虚，应培补肝脾肾以治本，方用自拟固元起痿汤。处方：生黄芪20 g，生晒参15 g，菟丝子20 g，刺五加15 g，枸杞子15 g，山萸肉10 g，补骨脂10 g，桑寄生15 g，乳香6 g，没药6 g，服用30剂如前法。

2017年8月10日五诊：视力持续恢复，已能自主行走40 min左右，左下肢乏力感改善明显，已能满足日常生活所需，纳亦增，培补脾肾已初见成效，应以原方改用丸剂，每日3次，每次3～5 g，缓缓图之。后随访2年左下肢痿软无力症状没有复发，活动后疲劳感亦不明显，病情稳定。

按语：本案患者半年内由肢体麻木发展至肢体渐痿，病情进展迅速，症见下肢无力,视物缥缈，烦躁，大便难，舌暗红，苔黄腻有瘀斑，证属毒热侵髓，虽有瘀血滞留，但张磊认为“火热为瘀之先导迅急，热易清，瘀难除，清热则瘀无所凭借之力，以防邪传”，先予以清解热毒，使痰瘀无借毒热之力为患。二诊时毒热已去，应着力消除痰瘀之邪，方用身痛逐瘀汤加石菖蒲、胆南星、石楠藤。三诊时经脉内、肠胃膏膜及脏腑间大络瘀堵之痰浊、瘀血已大减，唯络脉阻滞非一时可解，故用搜剔瘀浊之土元、全虫破旧血、生新血。四诊邪去正虚，治应培补肝脾肾，待病情稳定后改为丸剂服用，使正气得复。