基于《温病条辨》探讨吴鞠通论治秋燥思想

吕保江 吴智兵

1.广州中医药大学 第一临床医学院，广东 广州 510403；2.广州中医药大学 第一附属医院，广东 广州 510405

吴鞠通，名塘，字配衍，号鞠通，为江苏淮阴人，清代温病学家[1]。生活于1758～1836年间，由于其父病故，感时医之术不精，愤然学医，上追踪内难、仲景，近承天士诸家，历十数年，终有所成就[2]。吴氏著作丰富，《温病条辨》乃其代表性著作，对四时温病的病因和治法多有系统性陈述。在《温病条辨》中，吴鞠通对秋燥病的辨治有颇多心得。他继承前贤观点认为燥属次寒，有温燥凉燥之分，对秋燥的病因病机病性、传变趋势、病症特点，治法方药等作了详尽叙述，并且从运气角度阐释了燥邪的来源发生。现代中医药教材和临床对秋燥的分类和治法不是特别完善，笔者以《温病条辨》为基础探讨吴氏治疗秋燥的学术思想，以期为中医临床辨治秋燥提供一些启发。

1 概念

秋燥，是感受燥邪发于秋季的外感病。《内经》中没有记载秋燥病名，但有关于燥病的记载，如“燥者濡之”“燥胜则干”等论述了燥邪致病的特点。明末清初医家喻嘉言在《医门法律》中首提秋燥病名，并对其来源、病因、致病特点和治则治法等作了阐述，认为秋燥是发生于秋分以后，秋季五行属金，金性肃杀、沉降，故草木凋零，万物萧条，秋风淫肆，感人则发秋燥，如《医门法律》云：“秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落，故春分以后之湿，秋分以后之燥，各司其政。”[3]吴鞠通又引沈目南话认为燥属次寒，发于秋季，与感寒类似，秋燥乃感受秋季燥邪，也有因津血干枯而燥，但多为外感，入袭人体，依次传变，致三焦功能失常和实质损害，病发初起常以肺卫见证为主，且常有口面、头目和咽喉等干燥、皲裂和津液损伤的表现。

2 病因病机

燥邪致病具有干涩、易伤津液和易使肺病变的特点。燥为外感六淫之一，病性方面仅次于寒，入侵人体可引起卫气营血和三焦功能失常甚至实质损害，如《温病条辨·补秋燥胜气论》中“故深秋燥令气行，人体肺金应之，肌肤亦燥，乃火令无权，故燥属凉”[4]进一步阐述秋燥之邪病性为寒凉，外感燥邪侵袭人体，初起多为表证并伴有津液干燥。这是因为燥为外邪，入侵体表，肺卫首当其冲，肌表微郁，则出现发热恶寒等表证，又因燥为凉邪，故恶寒较重而发热轻。现对其病因病机阐述如下。

2.1 燥属次寒，多为外感，分温燥和凉燥 《温病条辨》对秋燥的病因和感受方式进行了详细阐述。吴鞠通继承并发扬先贤观点，认为燥属次寒，多为外感，有云：“殊不知燥病属凉，谓之次寒。”天之六气，在邪气太过或者人体正气低下的时候可侵袭人体，即为六淫，燥邪既可外感，又有内伤，六淫外感之燥入侵人体引起机体功能失常，此为外感之燥，若因汗吐下太过或久不进食水、病气消耗等导致津血干枯、无以滋养脏腑经络、周身皮毛，则皮肤黏膜干燥，甚则瘪陷，如《温病条辨·下焦篇》：“或由外感邪气久羁……，或不由外感而内伤致燥。”根据燥邪侵袭人体引起的症状不同，如发热、燥烈，痰少而粘，舌红苔黄，脉数大则为温燥，若寒象明显、脉弦劲者则为凉燥。

2.2 燥有正化和对化、胜气和复气之分 在《温病条辨》中，吴鞠通从运气学方面对燥邪的来源、病性和转化等作了描述。认为秋燥邪的产生与运气相关，秋燥之邪乃六淫气之一。如《温病条辨·补秋燥胜气论》：“再按胜复之理，与正化对化，从本从标之道，近代以来，多不深求，注释之家，亦不甚考。”重申燥邪的形成和特性与季节气候及岁运相关，如《温病条辨·卷首》：“叙气运，原温病之始也，每岁之温，有早暮微尚不等，司天在泉，主气客气，相加临而然也。”燥属次寒，本性为阴，内经早已阐述其正化对化、胜气和复气之分，其胜气即为寒凉，为凉燥，其复气为火、热，为温燥，在《温病条辨》的三焦秋燥对其复气即温燥进行论述，如《温病条辨·补秋燥胜气论》：“按前所序之秋燥方论，乃燥之复气也、标气也，盖燥属金而克木，木之子，少阳相火也，火气来复，故现燥热干燥之证，临床可见口鼻、咽喉干燥，发热，龈肿、咽痛等症。”寒邪具有寒冷、收敛特性，燥属次寒，五行中寒凉属水，水胜则凉，故燥之胜气为寒，为凉，即为凉燥，水克火，火生土以制水，此五行胜复制化之理也。燥之正化为寒为湿，应依靠寒凉等程度不同而评判秋燥正化之轻重，如《温病条辨·补秋燥胜气论》：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火。”

2.3 燥邪多留恋中上焦，久则传下焦 吴鞠通在《温病条辨》中认为手太阴肺五行归于金，燥与肺亲和，同气相求。故燥热病邪侵袭，肺为病变主脏。初起多为肺卫表证，燥热伤肺，燥干清窍，引起肺气宣肃功能失司而咳嗽，入中焦则伤及胃阴，胃为阳土，喜润恶燥，胃须保持津液润达方可行使受纳腐熟和通降功能，燥邪由上焦传至中焦胃，伤及胃阴，而致胃肠津液亏损，饥而不欲食、大便干燥等[5]。若因燥邪久延则传下焦，如《温病条辨·下焦篇》：“肾主五液而恶燥，或由外感邪气，久羁而伤及肾阴。”肾主水藏精，人体之阴液濡润需依靠肾之阴精阳气充足，肝主藏血，滋养脏腑，若燥邪日久不解，可延传下焦，从正化则损耗肝肾之阴，从对化则可与血搏结而成里实或不与血搏而里虚困顿。

2.4 伤津贯穿温燥病程 《温病条辨》对温燥伤津病理作了详细叙述。吴鞠通认为温燥性温，具火热性质，侵袭人体具有耗伤津液的特点，脾胃运化水谷之精气，营精由其化生，通过灌溉四旁、升运心肺而达布散津液作用，肺司宣肃，周身肌肉皮毛得以营养，须依靠肺之宣肃作用，若燥热伤肺，肺不布津，可出现皮毛黏膜干燥失润症候，三焦秋燥篇阐述秋燥病邪侵袭人体引起上中下三焦病变，温则耗阴，燥则伤阴，故皆以伤津为基本病理，如《温病条辨》中“燥伤肺胃阴分”“燥伤胃阴”“胃液干燥”“燥久伤肝肾之阴”等，肺主水，主宣肃，燥热病邪侵犯肺系，郁闭肺气，肺不布津则发为肺燥，胃喜润恶燥，燥多耗胃阴，肺与大肠相表里，大肠主津，传于大肠则肠燥，临床可见便秘、便如羊屎、坚硬如球等症，精统属阴、液、津，阴、液较之津更深层、浓厚，肾主藏精，燥病播及下焦则伤肾阴而见肾阴亏损症候。

2.5 结滞多贯穿凉燥病程 吴鞠通在《温病条辨》中重申凉燥性质寒凉，是燥的胜气、燥的正化，具有凝滞、敛降及肃清的特性。侵袭人体易结成里实、凝滞坚硬病症，凉燥初犯肺卫，肺卫受邪，凉袭人体，多为表寒兼津液干燥证，燥五行属金，常易克损肝木，肝的疏通调达功能失司，气滞不行，痰血凝滞，而成癥、瘕、疝，如不治疗，还会随着时间推移、病情发展而结滞更加坚硬，治疗困难。如《上焦·补秋燥胜气论》中“燥令必有凉气感人，肝木受邪而为燥也”“金性沉着，久而不散”“此症也，金气之所结也，以肝本抑郁，又感秋金燥气，小邪中里，久而结成，愈久愈坚”“阳明燥证，里实而坚”。

3 治则治法

秋燥邪气袭于人体，引起卫气营血和三焦功能失常，病情复杂。温燥以伤津为基本病理，治法宜清热滋阴生津、凉燥苦温甘辛和法，两者传入中焦胃肠都可造成里实大便闭结，临床上可以依据病态的寒或热特点予以苦寒攻下或是温下，吴氏《温病条辨·补秋燥胜气论》曰：“阳明燥证，里实而坚，未从热化，下之以苦温；已从热化，下之以苦寒。”寒下当选用三承气汤之类，温下可大多选择大黄附子汤、天台乌药散兼巴豆霜等药。

3.1 温燥治法

3.1.1 辛凉清解 吴鞠通在《温病条辨》中，认为温燥之邪初犯或留在上焦肺系、头面，大多为卫分证、卫气皆病或轻浅气分证。此时可用辛凉清解法，“辛者能散能行”，能宣散肺气达于体表，“热者寒之”，凉仅次于寒，燥热之邪犯于肺卫，皮毛失和，则为燥热犯卫证，症见头痛，发热微恶寒，口渴，干咳无痰，舌红、脉数大等症，治以辛凉清解，可用桑杏汤。如《温病条辨》：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。”若邪气进一步深入，炽伤肺络，肺失宣降，则多以咳为主要症状，此时可用桑菊饮清宣温燥、润肺止咳。如“感燥而咳者，桑菊饮主之”，燥热之邪在体内久滞，或素体阳盛，皆可化火，火性炎上，则上熏头面，火性发散，欲从窍出，如大灶烧火，留孔于边，此处火气最热，在人体则相当于头面窍道，火从此出，则可见清窍失利，像耳鸣目赤，龈肿咽痛，鼻嗅不灵之类，此时可用翘荷汤清解上焦邪热，开郁达热于外，热解则窍道通利，如《温病条辨》：“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。”燥热之邪侵袭肺脏，肺主气功能失常，不能协调一身气机升降，气郁不行，气不达于周身，临床可见喘促，咳嗽、少气等肺气不利表现，如《医门法律》：“苟肺气不燥，则诸气禀清肃之气，而周身四达，亦胡致郁耶。”肺喜润恶燥，津液充足、肺叶滋润则主气、治节有权，若肺为热灼，气阴两伤，失其清肃润降之常，故干咳无痰、气逆而喘、口渴鼻燥；肺气不降，故胸膈满闷，甚则胁痛，治当清宣润肺与养阴益气兼顾，方用清燥救肺汤，如《温病条辨秋燥》：“诸气膹郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之。”《医门法律》：“然火热伤肺，以致诸气郁，诸痿喘呕而成燥者”“夫诸气郁之属于肺者，属于肺之燥”[6]。

3.1.2 甘寒生津 在《温病条辨》中，吴鞠通认为温燥传入中焦脾胃，脾为阴，胃属阳。两者类归于土，胃喜润恶燥，燥邪多耗胃津，临床可见饥不欲食、口燥咽干、大便干结或干呕嗳气、舌红津少、脉细数，主用甘寒生津药物，如《齐氏医案》：“燥为虚证，阴亏失润，肌肤馑燥，法宜甘寒养其阴而润其燥。”《也氏山人医案》：“秋燥致伤，拟甘寒生津。”可用五汁饮或玉竹麦门冬汤甘寒救阴液生津，如《温病条辨·中焦》：“燥伤胃阴，五汁饮主之，玉竹麦门冬汤主之。”若病程轻浅，伤津不甚，外感表证已经解除，但留下津伤轻证，可用牛乳饮以血肉有情、甘寒厚腻之品滋补生津，如《温病条辨中焦》：“胃液干燥，外感已净者，牛乳饮主之。”胃纳谷并初步磨运消化，为津液之源，肺布散津液至全身，若上焦证肺阴损伤没有解除，而累及胃阴，可出现肺胃阴伤，症见咽干口渴，或热、或干咳少痰，可用沙参麦冬汤甘寒资津，养肺润胃，如《温病条辨上焦》：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”温燥传入中焦胃肠，误用下法，损伤津液，胃阴损伤，治以益胃汤养阴益胃生津，如《温病条辨》：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。”

3.1.3 咸寒增液 吴鞠通在《温病条辨》中论述燥邪传入下焦，损及足厥阴、足少阴之阴，以味咸而滋腻之品，以增补阴液，温燥之邪一般停留中上焦，很少传入下焦，若邪气久留，耗气伤津，或素体阴虚，燥邪易传于下焦，下焦肝和肾有藏精血，为人体的阴、血“仓库”，古人说其关系谓“同源”，即可互相资助，为精血发源处，下焦受邪，势必损伤精血，肝肾精血伤耗，虚热内生，筋脉失养，轻者真阴受损，可见低热，手足心热甚于手足背，嘴和喉、唇干燥，舌干绛，可用加减复脉汤滋养肾阴，重者发为虚风内动，症见低热，手足蠕动，甚则瘈疭，可用三甲复脉汤滋补精血、柔肝息风，如《温病条辨·下焦》：“燥久伤及肝肾之阴，上盛下虚，昼凉夜热，或干咳，或不咳，甚则痉厥者，三甲复脉汤主之，定风珠亦主之，专翕大生膏亦主之。”

3.2 凉燥治法

3.2.1 苦温甘辛 在《温病条辨》中继承前贤观点并发扬光大采用苦温甘辛法论治秋燥，如《素问·至真要大论》中“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”“燥淫所胜，平以苦温，佐以酸辛”。《温病条辨》亦有:“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛。”用于凉燥犯卫、病位多在表的病症，凉燥始袭卫表，皮毛先伤，肺失宣肃，津液停滞失布，症见头痛，恶寒，咳嗽痰稀，鼻塞，可用杏苏散开达畅邪，祛痰润肺，使邪气从表而散，同时温化寒痰，如沈目南《医征》：“经以寒淫所胜，治以甘热，此但燥淫所胜，平以苦温，乃外用苦温辛温解表。”《上焦·补秋燥胜气论》：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”燥性属凉，燥为小寒，与表寒证同类，若证轻浅，可用小量桂枝汤以微温解表，如“伤燥，如伤寒太阳证，有汗，不咳，不呕，不痛者，桂枝汤小和之”。

3.2.2 调和肝肺 在《温病条辨》中认为燥五行类金，归于手太阴，足厥阴属木，金克木，燥邪袭人，易累及肝木，是以肝肺同病，症见头痛，寒热，胸胁痛等。《上焦·补秋燥胜气论》：“此金胜克木也，木病与金病并见，表里齐病。”肝司疏泄，通畅气机，肝疏泄失常，气的升降出入壅滞，壅塞不利而痛，又因肝络两胁肋，故胁痛，治宜调和肝肺，苦温甘辛和法，如《温病条辨·上焦·补秋燥胜气论》：“燥金司令，头痛，身寒热，胸胁痛，甚则疝瘕痛者，桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤主之。”燥邪传入中焦，脾胃升降失序，胃气上行则吐逆，肝木克脾土则泄泻，腹痛，如《温病条辨》“金克木，木克土，故腹痛，阳明之上，燥气治之，中见太阴”“燥淫传入中焦，脉短而涩，无表证，无下证，胸痛，腹胁胀痛”。《吴鞠通医案·中燥》：“皆起初感受燥金之气，金来克木，木受病未有不克土者，土病之由来，则自金始也。”治疗常以桂枝、半夏、川椒、丁香、生姜、高良姜、吴茱萸等药苦辛温以治燥凉，香附、郁金、陈皮等药理气解滞、调和气机。

3.2.3 散结补虚 吴鞠通在《温病条辨》中认为凉燥侵袭人体，传入下焦，或凝滞气机，与血搏结，致成癥瘕，或素体亏虚，加之寒凉之燥邪而成阳虚[7]。如《医医病书·大便论》：“盖癥瘕即燥金之气所结而成也。”对这种情况治用苦温甘辛、散结缓通化滞，就像《温病条辨·上焦·补秋燥胜气论》：“燥气延入下焦，搏于血分，而成癥者，无论男妇，化癥回生丹主之。”本方药取人参、桂枝、川椒、生姜等温通助阳；白芍、熟地滋补阴液；鳖甲、虻虫、三棱、莪术、红花和乳香、没药等散结理气化瘀，如果不与血搏结，系后者阳虚者，治宜补虚温阳，但也强调如有邪气结滞的实证，应该先攻里实，再行补虚，如《医医病书·癥瘕论》：“虚损有应补者，先查有无实证，碍手与否，如有实证碍手，必当先除其实。”温阳补虚可用复亨丹，如《温病条辨·上焦·补秋燥胜气论》：“燥气久伏下焦，不与血搏，老年八脉空虚，不可与化癥回生丹，复亨丹主之。”

4 小结

秋燥多由于触冒秋季燥邪而引发的外感性疾病。为属于六淫中的一部分，少部分以津血亏虚致燥，以《温病条辨》为代表性著作的吴鞠通对秋燥进行了详细阐述，提出燥邪属次寒，依由内经的胜复气化和亢害承制学说概述秋燥的寒温之分，并对温燥和凉燥的三焦传变、病理特征和证治作了描述，温燥宜清热甘寒滋阴生津，凉燥宜苦温甘辛和法，并给出了桑杏汤和杏苏散为代表的方剂，针对临床上对诊治秋燥疾病有一定指导意义。