王小娟教授治疗克罗恩病验案举隅

许文娟 王小娟 刘富林* 夏旭婷

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410208

克罗恩病(Crohn′s disease,CD)是一种病因尚未明确，以腹痛、腹泻、腹部包块等为临床表现的消化系统疾病，其西医治疗在临床上存在复发率高、药物毒副作用大等问题，中医治疗具有增强西医药物的治疗效果，减轻药物不良反应，并减少副作用发生的优势。王小娟教授系湖南省名中医，擅长内科疑难杂症的治疗，尤其在消化系统疾病的诊治方面经验丰富，造诣极高。笔者有幸师从王小娟教授，收益良多，现将其治疗克罗恩病的经验浅述如下。

1 中西医对克罗恩病的认识

克罗恩病是一种病因尚未十分清楚的消化道慢性非特异性炎症性疾病，临床表现主要为反复发作的腹痛(疼痛部位多位于右下腹及脐周)、腹部包块、腹泻、瘘管形成、肛门周围样变，可有粘液血便及里急后重。病变多累及回肠末端及邻近结肠，但从口腔至肛门各消化道均可累及。2016年欧洲克罗恩和结肠组织(ECCO)明确提出:“引起克罗恩病的特殊原因仍未明确，短期内揭示其确切发病机制的可能性较小，且目前尚无有效的对因治疗方案”[1]。西医对此病治疗方法主要为手术治疗及内科保守治疗，保守治疗主要予以氨基水杨酸制剂、皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物、生物制剂等对症治疗，但这些药物毒副作用大，且手术治疗复发率高。中医治疗CD的优势主要在于能够增强西医药物的治疗效果，减轻药物不良反应，并减少副作用发生。同时，中医药对CD的治疗更加注重整体性、个体性，不同时期采用不同治法，或偏祛邪，或偏补益，或攻补兼施[2]。

中医学古籍对CD病名没有明确记载，临床上多根据其临床症状，将其归属于“腹痛”、“泄泻”、“肠痈”、“痢疾”等范畴。病因多归纳为外感时邪、饮食劳倦、情志所伤、病后久虚、禀赋不足等，病机多为脾肾亏虚为本，各种病理因素为标，常多见虚实夹杂、寒热错杂等病症。王小娟教授认为本病前期以标实为主，中期以本虚及标实共存，后期则本虚为主，标实为辅。标实病因多为寒湿、湿热、气滞、瘀血四类相兼为病，本虚多因脾肾亏虚，本病病位虽在肠，但与肝脾肾三脏关系紧密。脾主运化，喜燥而恶湿，大小肠泌别清浊、传导糟粕；肝主疏泄，调节脾胃运化，土虚木贼；肾主命门之火，能暖脾而助运，助脾胃腐熟水谷。故《景岳全书》曰：“肾虚弱之辈，但犯生冷极易作痢。”《医宗必读·痢疾》曰：“是知在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者。”

2 验案举隅

初诊：2019年4月15日，患者男性，64岁，主诉：右下腹胀满疼痛不适2月，加重3天。现病史：患者2016年无明显诱因出现右下腹疼痛不适，无发热恶寒、恶心呕吐，大小便正常，就诊于永州市中心医院，查腹部彩超示：右中腹5 cm×3 cm低回声肿物；内窥镜下见：①回肠末端，回盲瓣病变：克罗病变？TB？Ca？溃疡并隆起？②全结肠粘膜炎症样改变。于腹腔镜下行右半结肠切除术+回肠部分切除术，取病理活检：镜下见肠壁全层炎症细胞及灶性多核巨细胞浸润，伴裂隙样溃疡形成，考虑Crohn病，术后患者无明显腹痛腹胀，规律服用硫唑嘌呤片，每日2次，每次1片。2019年3月突发腹痛，于当地医院住院治疗后未见明显改善，遂于中南大学湘雅二医院门诊就诊，诊断为克罗恩病，予以硫唑嘌呤片每次50 mg，每日1次、甲泼尼龙片每次40 mg，每日1次口服，服药后出现全腹部疼痛不适，呈持续性，伴恶心不适，大便次数增多，每日3～5次。为求进一步诊治，遂来王小娟教授门诊就诊。现症见：腹部胀满疼痛不适，肠鸣漉漉，腹部畏寒，喜温，口稍苦，全身乏力，纳差，寐可，小便调，大便不成形，排出不畅，每日3～5次，面色萎黄，舌淡，苔白腻，脉弦细。诊断：腹痛病-脾胃寒兼肝郁证。予柴胡桂枝汤加减。方药：柴胡10 g，桂枝10 g，法半夏10 g，党参10 g，甘草5 g，黄芩10 g，厚朴15 g，大黄3 g，炒麦芽10 g，炒稻芽10 g，炒鸡内金10 g，枳实10 g，豆蔻5 g，大枣5 g，生姜5 g，白芍10 g。12剂，每日一剂，每剂2煎，分2次温服。

二诊：2019年5月10日，患者腹痛及腹部畏寒感较前明显缓解，偶有腹痛即泄，泄后痛减，大便不成形，每日2～3次，纳寐一般，舌淡，苔白腻，脉弦细。诊断：腹痛病-肝郁脾虚证。予痛泻要方合四君子汤加减。方药：陈皮12 g，白芍10 g，白术10 g，防风10 g，茯苓15 g，党参10 g，黄芪15 g，蒲公英10 g，黄连5 g，白及10 g，诃子10 g，三七粉2 g，山药15 g，薏苡仁15 g，甘草6 g。12剂，煎服法同前。

三诊：2019年6月10日，患者腹部未见明显胀满及疼痛不适，大便稀，每日1～2次，便前腹痛感较前减少，患者病情迁延日久，时感体倦乏力，舌淡，苔白稍腻，脉沉细。续以二诊方加灵芝10 g，莲子10 g，21剂，煎服法同前。

患者服药后1个月及3个月后随访，患者病情平稳，未见明显不适，至今未见复发。

3 按语

本案患者初诊以腹部胀满疼痛不适、大便次数增多为主症，伴口苦、腹部畏寒。患者病程长久，且本病伤及脾胃，病机是以本虚夹实，多种病理因素存在所导致的腹痛泄泻。王小娟教授认为患者术后以脾胃虚弱为本，寒湿内生为标，脾胃虚弱，运化失调，脾虚则湿盛，故腹部胀满，脾阳不足，则寒自内生，清浊不分，故肠鸣漉漉，大便稀溏。患者伴口苦纳差，大便排出不畅，王小娟教授考虑此乃小柴胡汤证，兼有肝郁脾虚的症状，治以和解少阳，疏肝健脾。结合患者脾胃虚寒之本，故予以柴胡桂枝汤加减。柴胡桂枝汤出自张仲景的《伤寒论》第146条，曰:“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”治疗太阳和少阳并病的方剂，是由小柴胡汤合桂枝汤各半量而组成，主要用于太阳少阳合病引起的发热恶寒、肢体疼痛等症[3]。王庆国教授认为此方具有调和肝脾、益气养血之功，在辨证基础上，用于治疗消化系统疾病常能获得较好疗效[4]。王小娟教授在脾胃虚弱、寒湿内生，兼肝郁脾虚的病机上投以柴胡桂枝汤，以柴胡疏肝解郁，助升脾肾之阳气，黄芩清少阳之热邪，配以生姜、半夏和胃降逆以行气，四药相伍，则脾胃升降相宜，清浊得分则泄泻自停，方中桂枝、白芍调和中焦阴阳，柔肝补脾，针对患者脾虚之本有党参、大枣、甘草益气护脾。患者腹部胀满不适，加以炒麦芽、稻芽、鸡内金健脾消食除胀，厚朴、豆蔻、枳实温中理气、化湿除胀，佐以少量大黄泻下，助体内寒湿随大便排出以治标。王小娟教授认为，患者此阶段属于本虚标实，应标本同治，虽大便质稀不成形、次数增多，但需从疏通及温补着手，予以疏肝健脾和胃治本，佐以祛寒湿治标，切记忌用收敛固摄之品，易留邪于内，寒湿之标未去，则脾胃之虚难复。

患者初诊以柴胡桂枝汤为主方，配以健脾益气除胀之药，服药12剂后患者各症均较前缓解，但大便仍质稀，且便前腹痛，便后痛减，考虑为脾胃寒湿得去，然肝郁脾虚尤存。有学者参照《中医消化病诊疗指南》将克罗恩病的中医辨证分型分为7型[2]，其中肝郁脾虚为其一类主要证型，《临证指南医案》言：“肝病必犯土，是侮其所胜也……克脾则腹胀，便或溏，或不爽。”结合此病病程长，对患者心理长期造成困扰，需重视疏肝解郁。故二诊时调整用药，处以痛泻要方加减。正如《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”痛泻要方首见于《丹溪心法》[5]，方中白术为君，健脾燥湿；白芍为臣，柔肝缓急止痛；陈皮为佐药，理气健脾；佐使药为防风，胜湿止泻，且引药入脾经。王小娟教授认为本病病程较久，且久泄伤及脾胃正气，需长期补益脾胃，正如柏教授强调顾护脾胃，“留得一分胃气，便留得一分生机”，健脾养胃，培补中气，改善营养状态，才能在对抗这种消耗性疾病的过程中保持身体强壮，顾护正气，对疾病的治疗和预后产生积极的治疗作用[6]。故以四君子汤健脾益气，固本培元，黄芪、三七粉益气补血，正气足则邪自去病自愈也，佐以山药、薏苡仁健脾祛湿止泻，白及、诃子肉收敛止泻，蒲公英、黄连清热解毒，此乃虚实兼顾。患者服药后腹痛即泄症状较前缓解，然久病耗伤气血，且克罗恩病本身乃消耗性疾病，患者时感体倦乏力，故三诊时仍以上方为主方，加以灵芝扶正固本，莲子止泻，增强补虚止泻之力，继续服药3周巩固疗效。

4 小结

克罗恩病是一种原因不明的慢性非特异性炎症，临床表现为腹泻、腹痛、体质量减轻等。亚洲国家被认为是炎症性肠病发病率低的地区，但近些年，随着生活方式的改变，中国克罗恩病患病率明显增加[7]。该病病程较长，缠绵难愈，对患者生活工作影响严重。王小娟教授结合多年临床经验，认为本病以本虚标实为主要病机，其中以脾虚湿盛及肝郁脾弱多见，寒湿、湿热、气滞、瘀血等邪实亦可夹杂于病程中，常以虚实夹杂，寒热错杂多见，本病病位虽在肠，然与五脏六腑均关系密切，此亦乃本病病程日久，缠绵难愈之因。因此，在治疗上应重视补益脾胃，顾护正气，疏肝解郁，标本兼治，虚实兼顾。临证应用时，需灵活变通，不可拘泥一格。此外，因本病病程较长，对患者身心均有损伤，应嘱咐患者注意保持良好心态，避免不良情绪，以益于后期康复。