从瘀论治儿童腺样体肥大

2021-03-28张雁南

中国民族民间医药 2021年21期

张雁南

南京医科大学附属无锡儿童医院中医科，江苏无锡 214000

腺样体肥大是儿童临床上常见的因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大的一种疾病[1]。临床以鼻塞、打鼾、张口呼吸、流涕、耳闷为主要症状，长期张口呼吸，可引起面腭骨发育异常，形成“腺样体面容”，严重者可出现儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，并伴随出现多种全身并发症，涉及到神经、内分泌和心血管等系统[2]。流行病学显示，腺样体肥大发病年龄多在10岁以下儿童，6～7岁最为常见，发病率约为9.9%～29.9%[3]。西医的治疗措施大致有鼻用糖皮质激素、手术切除及射频消融术等，均存在引起相关并发症以及复发的可能，治疗效果尚不明确。中医根据症状或病机特点，将其归属于“鼾眠”“乳蛾”“痰核”“鼻鼽”“颃颡”“鼻窒”“窼囊”等范畴[4]。腺样体肥大与肺脾气虚、痰湿凝结；肺肾阴虚、虚火上炎；邪毒久留、气血瘀阻等因素密切相关[5]。而瘀存在于整个疾病始终，也是导致本病长期肿大难以消散的主要因素。中医药从整体观念出发，辨证论治，从瘀论治腺样体肥大有较好的临床疗效。

1 病因病机

腺样体肥大的病因不外乎内外两方面，外有感受六淫邪气，侵犯鼻咽气道，内有小儿禀赋不足，脏腑娇嫩，肺脾肾常不足。在外感、内伤等诸多因素影响下，脏腑功能失调，卫外不固，邪毒留而不散，气血失和，有形之邪内生，为气血津液代谢障碍，致使局部瘀阻不畅，最终导致腺样体肿实难消。腺样体肥大发病的病理关键以血瘀为主，可有气虚、痰凝、阴虚、气滞的不同。

1.1 血瘀气虚《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”提示正气不足，则御邪力弱，易受邪气侵袭。腺样体肥大的病位在鼻咽部，鼻为肺窍，咽为肺之门户，小儿肺气不足，卫外功能减退，外邪反复侵袭，容易导致鼻咽气道不通[6]。肾为先天之本，小儿肾常不足，若气化不利，易致血行迟缓，血脉瘀滞，可停积于腺样体引起增生。脾为后天之本，脾气健运，升清降浊功能正常，则清窍通利，而小儿脾常不足，加上饮食不知节制，脾胃受损，气血化源不足，无力驱邪外出，邪毒久留不去，入络成瘀。瘀既是病理产物，又是致病因素，可进一步加重脏腑、气血失调，证属虚中夹实。

1.2 血瘀痰凝《丹溪心法》中有云：“人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”论著中提及的“痰核”类似于腺样体，多由于肺脾功能失调引起。就水液代谢而言，肺主通调水道与脾主运化水液相互协调配合，而小儿肺脾常不足，一方面，感邪侵犯于肺，肺的宣发布散与肃降作用减弱，水液运化输布障碍，聚形成痰，有形之邪阻滞经络，日久痰瘀互结，壅塞血脉，痰瘀上扰阻滞清窍；另一方面，小儿饮食不节，伤及脾胃，脾为生痰之源，若脾胃功能失调，清浊不分，痰湿内生，蕴久亦可化热灼脉伤阴，可致血行失常，形成痰瘀病邪积停于鼻咽部，形成腺样体的异常增生而发病。

1.3 血瘀阴虚小儿为纯阳之体，阳常有余，热病为多，火热之邪煎灼血脉，可致血行失常而成瘀血。另外热病极易伤津，小儿阴常不足，津血同源，津不足，血亦不足，脉道不充，血虚亦可致瘀。若反复感邪，或治疗不当，病程拖延，郁久化热，而致阴伤津耗，进而出现肺脾两虚，穷必及肾。肾阴乃一身阴液之本，若肾阴亏虚者，阳相对偏亢，脏腑失去滋养，津液不得输布上达，虚火上灼，可出现腺样体肿大。若虚火进一步耗伤津液，津亏血少，脉络不畅，留滞成瘀，可于鼻咽部形成瘀阻。

1.4 血瘀气滞人体内气血津液的运行输布相辅相成，气为血之帅，气机运行不畅更易导致瘀血的形成。小儿肝常有余，肝属木，喜条达而恶抑郁，若所欲未遂，情志抑郁不舒，肝疏泄失常，肝经循行部位必有郁滞[7]。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。” 文中提及肝经循行通过颃颡，若在此处气血运行不畅，郁滞停聚，则易发生腺样体肥大的病理变化。《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》云:“人喉咙气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅。气有不和，则冲击喉咽，而作声也。”气结不通，可出现睡时打鼾。此外，若脏腑功能失调，有形之邪内生，则气滞不畅，脉道不利，血脉运行滞涩，以致瘀血形成，病理产物最终壅结于鼻咽，而致腺样体肿大难消。

2 临证经验

会咽逐瘀汤为临床上治疗腺样体肥大血瘀证的基本方。会厌逐瘀汤最早出自《医林改错》[8]。原为“治痘疹五、六天后饮水即呛”而设。组方由四逆散用枳壳易枳实合桃红四物汤去川芎加玄参、桔梗而成。四逆散可调和肝脾，使气血和畅；桃红四物汤可养血活血，行气祛瘀。川芎性味辛温香燥，恐耗伤津液，故去掉；增入玄参，既可助生地滋阴，又可解毒散结；桔梗利咽，开宣肺气；柴胡、枳壳调畅气机，引活血祛瘀药上达病所，气行则血行，瘀血自去。本方被称为“活血而不耗血，去瘀又能生新，利咽并能散结”之喉科治瘀之良剂[9]。上方诸药使气郁得舒，瘀血得去，肿实得消。

3 验案举隅

王某，男，5岁。2020年3月25日初诊。主诉：夜间睡时打呼噜、张口呼吸半年余。现病史：患儿半年前因“支气管肺炎”住院治疗好转出院后经常鼻塞，流少许涕，夜间打鼾，声较大，张口呼吸，纳眠一般，大便干，小便调。平素患儿易反复感冒。查体：营养中等，发育正常，精神欠佳，咽红，扁桃体II°肿大，舌暗红，苔薄黄，略腻，脉弦。辅助检查：鼻咽侧位片提示腺样体肥大，堵塞后鼻孔大约2/3。西医诊断：腺样体肥大，扁桃体炎。中医诊断：鼾眠(邪毒久留，瘀血阻滞证)，治法：活血化瘀，化痰散结。方以会厌逐瘀汤合小柴胡汤加减。处方：桃仁 6 g，红花6 g，生地黄9 g，当归6 g，赤芍9 g，炒枳壳6 g，桔梗3 g，柴胡6 g，玄参9 g，姜半夏6 g，茯苓9 g，石菖蒲6 g，黄芩6 g，党参6 g，生牡蛎12 g，生甘草3 g。14剂，中药免煎颗粒(江阴天江药业)，水冲服，日2次。2020年4月8日二诊：睡眠时不再张口呼吸，打呼噜较前好转，鼻塞减轻，纳眠一般，大小便正常。查体：咽红，扁桃体II°肿大，舌暗红，苔薄黄，脉弦。中药方原方继服用2周，病情稳定，呼噜未作。

按语：本案患儿夜间睡眠打鼾，张口呼吸，鼻塞等症状持久，属于“鼾眠”范围，且患儿易反复感冒，证属邪毒久留，瘀血阻滞。病机为邪气久滞鼻咽部，蕴久化热，酿生内毒，迁延不愈，久病成瘀，痰浊凝结，导致腺样体肥大。故方选会厌逐瘀汤活血化瘀，合用小柴胡汤疏肝泻热，并加用石菖蒲化痰开窍，生牡蛎软坚散结，临床疗效显著。