从病机入手察舌诊脉辨治运动神经元病

王宝亮 王鑫鑫 郭亚萌 陈媛朋 关运祥

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000

运动神经元病(Motor neuron disease，MND)是一种病因未明、主要累及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病[1]。据研究[2]表明，MND发病率为1.5/10万，患病率为4/10万，易致患者伤残乃至死亡。利鲁唑可能是延缓疾病进展的唯一药物[3]。笔者从医40余载，在治疗运动神经元病方面颇有见解，临床多从病机入手察舌诊脉辨治此病。

中医学中，《素问玄机原病式·五运主病》中提到“痿，谓手足痿弱，无力运行也”,即手足痿软而无力、百节缓纵而不收。中医将此病归属于“痿证”“痿病”范畴。《内经》将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，结合历代古籍文献及现代医学研究，属“肉痿”和“筋痿”者居多。更有《奇效良方·风门》云：“瘖痱之状,舌瘖不能语 ,足废不为用。”与MND构音障碍、四肢痿废症状较为相似，此外亦有 “痿痉”“痿痹”之说[4]。

1 病因论述

目前MND病因及病理机制尚未明确，可能与遗传、基因缺陷及环境因素有关[5]。笔者认为，疾病病因不外乎阴阳两类，即《素问·调经论》云：“夫邪之生也，或生于阳，或生于阴。”《素问·痿论》论痿：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿躄也”，强调肺热叶焦乃痿证成因。《丹溪心法·痿》云：“痿之所不足，乃阴血也。”

关于近现代医家对本病的论述，张锡纯提出胸中大气虚损，不能充养脑部，为肢体痿废根本病因[6]。周师远等[7]将此病归因于先天禀赋不足、湿邪浸淫、毒邪瘀滞等。王殿华等[8]认为奇经、脏腑虚损为发病之本，虚火、毒邪促使疾病加速进展，元气、宗气的衰败是导致病情危重的重要环节。裘昌林认为此病病位在肝、脾、肾三脏，本质为脏腑亏损，阴阳失衡，肢体筋脉肌肉濡养失司[9]。廖伟龙等[10]重视从脾阐述疾病证候。张静生指出先天不足、后天失养、情志不遂、病后失养易致此病，着重以督脉受损为根本论述疾病[11]。综上所述，众多学者多年来专注于临床实践，分析整理各自经验，博采众长、各成一体，为广大同仁治疗MND提供参考依据。

2 中医病机分类

临床诊治疾病时需重视整体观念和辨证论治，通过分析疾病发生的本质，探究疾病的邪盛正衰及阴阳变化，此病病机乃脏腑虚损为本，风、痰、瘀、湿为标，内外合邪而致病。具体总结如下。

2.1 肺热津伤 《局方发挥·局方总论》有云：“诸痿皆起于肺热，传入五脏，散为诸症。”肺为五脏之华盖，外邪侵袭，首当犯肺，且肺脏娇嫩，喜润恶燥，温热毒邪侵袭机体，壅积于肺，藩灼肺之津液，金燥水亏，宣肃失常，不能布散津液，五脏六腑及筋脉骨骼失其濡养，故见肢体痿弱不用。

2.2 脾胃亏虚 脾乃后天之本，脾胃纳运相成，升降相因，共司腐熟水谷，化生精气之职。《灵枢·本神》提出“脾藏营”，《难经·四十二难》指出：“脾……主裹血”，即脾藏纳营血，化生气血。脾为孤脏，灌四旁，在体合肉、主四肢，脾胃虚损，营溃内乏，升发不济，气血生化乏源，不能滋养四末，逐渐出现肌肉萎缩。《素问·藏气法时论》曰：“脾病者，身重善肌肉，足不收行，善瘛脚下痛。”

2.3 脾肾阳虚 脾肾呈先天后天相互资生、相互促进关系，《医宗必读·虚劳》曰：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。”脾肾阳虚，承载受纳失司，滋润濡养失职，气血不能温运机体筋脉肌肉，则致痿躄。

2.4 肝肾阴虚 肝藏血，肾藏精，二者精血同源，阴阳互资。《赤水玄珠》曰：“颤振者，乃木火上盛，肾阴不充。”肾乃后天之本，肾阴亏损，水不涵木，且肝在体合筋，其华在爪，肝木失养，不能濡养筋脉，筋脉驰张，缓而不收，筋缓不荣，脉缩不舒，故MND临床常见“爪形手”。风性善行而数变，主动，风邪入侵肝经，上气不守正位，可见肌肉震颤不定。

2.5 络脉瘀滞 《血证论》有云：“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经，谓循其经常之道也。”即营血充盈，周身畅达。络以通为用，饮食、情志、劳逸及环境因素的不当，外加痰浊、湿热、毒邪壅滞交结于络脉，均可致气血失于流畅，形成瘀血，脉络阻滞，故四肢百骸失于濡润滋养，发为痿疾。

2.6 湿热蕴结 《素问·生气通天论》云: “因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”此为该病在我国的最早记载，明确指出湿热乃痿证成因。《下经》强调：“肉痿者，得之湿地也”“骨痿者，生于大热也”。湿为阴邪，热为阳邪，外感湿邪浸淫，郁而化热，湿热交织，则致筋脉不舒，变生各种筋脉肌肉病证。

2.7 肾阴阳两虚 《素问·调经论》云：“阴阳匀平，以充其形。”肾乃生命之根，藏精，为“封藏之本”“五脏阴阳之本”，肾精充足，化生肾气，可充溢五脏六腑，助其各司其职、营养全身。明代赵献可指出：“阳根于阴，阴根于阳。”二者互根互用，故在疾病后期，可见阳损及阴，阴损及阳，肾阴阳两虚证候，临床常见腰膝酸软、筋骨乏力等症状。

3 分析舌脉，辨证施治

临床治疗运动神经元病，需从舌脉入手，首先分析其病机之所在，再谈治疗之法，以获药到病除之效。

舌为心之苗窍、脾之外侯，肝经络舌本，肺系达咽喉、连舌根，肾经循喉咙、夹舌本，望舌可测其脏腑经络寒热，虚实也。《伤寒舌鉴》记载：“盖邪气入里，其虚实寒热之机，必现于舌。”又云：“况阴盛格阳，与邪热郁伏，多有假证假脉，惟验舌上苔色之滑、燥、厚、薄，昭若冰鉴，无所遁形。”舌象可真实的反映病邪的性质、病位深浅，以此判断邪正盛衰、分析疾病进退及预后。《史记·扁鹊仓公列传》记载:“至今天下言脉者，由扁鹊也”，扁鹊首次提出诊脉辨病的思想。《难经·六十一难》说：“切脉而知之谓之巧”，医者熟练掌握诊脉技巧对指导临床辨证用药意义重大。故笔者重视切脉需凝神不分，下指部位分明，得心应手后可通神明，通过诊脉可辨别疾病病位所在，如《脉经》曰：“《脉法赞》云：肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部，魂魄谷神，皆见寸口”。《灵枢·经脉》详细描述了十二经脉脉动的临床意义，通过对比经脉的“是动 ”来判断 “所生病 ”的邪正虚实, 明确全身脏腑、气血的生理病理变化[12]。

正常舌象为“淡红舌，薄白苔”，不硬不软，不燥不腻，乃胃气旺盛、津液充足之表现。正常脉象表现在“有胃”“有神”“有根”，为正气不衰，气血充盈之表现。

笔者认为临床上肺热津伤型多见于疾病早期，因热邪伤及津液，故舌质多红，尖部苔薄黄或稍干，脉可见细数之势，方选淸燥汤加减。脾胃亏虚者舌质较淡，体胖大边见齿痕，苔薄白稍腻，右关脉细弱无力，一派虚像之表现，方选参苓白术散合补中益气汤加减。脾肾阳虚者舌质淡，苔白，尺脉俱虚，沉取细而无力，方选右归丸加减。肝肾阴虚者舌体瘦薄而小，舌肌震颤不定，质红苔少，或见苔剥如镜，此乃阴虚重症之表现。虚热易推动血液运行，故见细数之脉，方选虎濳丸加减。络脉瘀滞者常见舌质暗淡，周边见瘀点、瘀斑，舌下络脉青紫或紫黑，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络状，或络脉曲张如紫珠状结节改变，脉细涩不畅，方选补阳还五汤加减。湿热蕴结者舌质偏红，苔黄腻，或偏厚，多见于舌体中部，脉弦滑或滑数之势，方选四妙散加减。肾阴阳两虚者，肾经夹舌本，肾虚则舌失充养，筋脉痿弱，可见舌体短缩，伸出困难，活动失灵，质淡，苔薄白或白腻、黄腻，脉细尺弱，预后多不佳，方选地黄饮子加减。

4 病案举隅

李某某，男，70岁，2018年12月19日初诊。主诉：双上肢乏力2年余。现病史：2年前无明显诱因出现双上肢乏力，伴肌束震颤，随后出现双手大、小鱼际处肌肉萎缩，呈进行性加重，逐渐累及肩颈，右侧较重。查肌电图示：广泛神经元性损害。现症见：双上肢乏力，抬举困难，伴肌肉震颤，脖颈处肌肉无力，抬头费力，伴腰酸乏力，自汗，纳眠可，二便调。舌质暗红苔薄腻，脉沉细无力，左尺较甚。西医诊断：肌萎缩侧索硬化。中医诊断：痿症，脾肾气虚、瘀血内停证。治则为补益脾肾，活血行瘀。具体方药：黄芪 30 g，党参20 g，白术20 g，茯苓20 g，陈皮12 g，升麻10 g，柴胡10 g，淡附片10 g，当归15 g，牛膝15 g，川芎15 g，巴戟天15 g，熟地20 g，菟丝子20 g，桔梗20 g，肉苁蓉20 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

2019年1月2日二诊：诉双上肢无力及肌肉萎缩同前，疲乏感减轻，自汗止，腰酸缓解，右上肢抬举时疼痛，关节僵硬拘紧，纳眠可，二便调。察其舌脉见：舌质暗，苔薄腻，脉沉细弱。守上方黄芪加至60 g，去柴胡、升麻、葛根，加五加皮20 g、桂枝10 g、僵蚕10 g。14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

2019年01月15日三诊：诉双上肢无力症状减轻，脖颈肌肉力量较前恢复，肌束震颤、腰酸症状几乎消失，无疲乏感，纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉弦细，尺部取之较前有力。守上方去熟地、肉苁蓉、桔梗，加白芍20g、木瓜20g。14剂，煎服法同前。3个月后随访，病情较为稳定，肌无力及萎缩未见明显进展，目前患者继续口服中药治疗，效果较佳。

按语：患者老年男性，《素问·上古天真论》有言：“男子八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”结合患者临床表现及舌脉征象，辨为脾肾气虚、瘀血内停证，治以顾护正气为主，驱邪外出为辅。察患者舌质暗红，乃气虚无力推动血行，日久成瘀所致，故加用牛膝、川芎活血行瘀。湿邪内生，阻滞中焦，反映于舌面，可见薄腻。尺脉沉细无力，提示肾气不充，血行不通，故重用黄芪，黄芪甘温，温之以气，所以补形不足也，补之以味，所以益精不足也，禀地和平之土味，入脾经，且可补丈夫之虚损，五劳羸弱等，配伍党参、当归共奏补气养血之功。肉苁蓉、菟丝子等补肾强骨，淡附片温阳。后期患者精神状况及舌脉转佳，故随症加减，据症调方，以求延缓病情发展，提高患者生活质量。

5 小结

运动神经元病的治疗一直都是世界性难题[13]。其病因病机尚未明确，中医治疗疾病重视治病求本，辨证论治，其特色诊法—“舌诊”“脉诊”在诊病过程中起到至关重要的作用。临床上把握痿病之本质，灵活运用察舌切脉法辨证分期、明确治则，配合针灸、理疗，内外相济，互取所长，效果显著。目前中医尚未有标准的诊治指南，提示仍需要继续探索治疗此病的规范的组方原则及标准化辨证，充分发挥中医药的特色，造福于大众。