李应存教授运用敦煌三等丸方治疗男科疾病的验案举隅

梁永瑞 李应存 李鑫浩 田云梦 顾晓霞 刘馨遥

1.甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730020；2.甘肃中医药大学敦煌医学与 转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020；3.北京中医药大学，北京 100029

敦煌医学是敦煌学研究的重要分支学科，融合了中外多个民族的传统医学内容，包含中医药学、藏医学、西域医学和印度医学，尤其是壁画医学及佛教医学内容在中国乃至世界医学史上弥足珍贵[1]。在敦煌特殊的文化地理环境以及气候因素的影响下，敦煌石窟才能较为完整地保存了众多医学文献在唐以前的流传面貌，而且保存了相当一部分后世亡轶的宋以前的医书(如《玄感脉经》等)，为中医学文献的传承贡献了一份力量。

李应存教授现为世界中医药学会联合会扁鹊医学与文化研究会副会长，甘肃中医药大学基础医学院副院长，敦煌医学研究所副所长，国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人。敦煌三等丸方在临床中多属于治疗男科疾病的方剂，李应存教授将此方灵活加减，治疗男科腰膝冷痛、阳痿、弱精症、慢性前列腺炎等疾病，在临床上取得确切疗效。在此笔者将其组方进行分析，结合几个典型病例，分享于大家，以供临床参考。

1 敦煌三等丸方的主治

敦煌三等丸方出土于敦煌藏经洞，历经几百年的风雨，至今仍保存完整，现藏于法国国家图书馆，法国编号为：P.2882，原方有补肝肾、强筋骨、通血脉的功效，为治疗腰膝冷痛、阳痿、少精等男科疾病所设，组方严谨，体现了中医的整体观念。其卷子详细记载了原方的方剂组成、主治及煎服方法，对其主治记载如下：“疗丈夫腰膝冷痛，脚气、痃癖、疝气、一切风蛊、邪鬼魅、瘟瘴、时气、疟、痢、少精、宽肠、余沥、盗汗、痒湿、少心力、健忘、鬓发先黑者，服后身不□□，但加黑乌润。已黄者，服经六十日变黑。若已白者，一如漆。坚牙齿，益筋力，四时常服三等丸方。”[2]其经卷详细记载了三等丸方的主治，大多由于肝肾之阴亏虚，所导致的筋骨不坚、须发早白、阳事不举等，在临床治疗男子阳痿、腰痛等疾病中疗效显著。但此方不仅限于男科疾病的治疗，原文提出“坚牙齿，益筋力，四时常服三等丸方”，即可看出可以将其作为养生方剂来经常服用，达到筋骨强健、肾气充沛的目的。

2 敦煌三等丸方的组方分析

敦煌三等丸方由地骨皮、生地、牛膝、枳壳、覆盆子等十二味药物组成，药物精练，组方严谨，体现了中医阴中求阳，阳中求阴的学术思想。原方记载如下：“地骨白皮五两，闾乡 生干地黄三两，江宁 牛膝三两，河内 枳壳三两，炙，高州 覆盆子三两，华山 黄芪三两，原州 五味子二两 桃仁四两，微熬之，去皮，以鹿角锥于瓮碗中研之，如膏，如粉菟丝子四两，潞州，以清姜酒浸三宿，去酒，叶捣之，筛下 蒺藜子四两，润州，捣去尖，簸去土草，然后称之。以上药并是大称大两。”[2]为了确保疗效，方中专门标注了药物的产地以及炮制方法。现为方便临床应用，李应存教授将其丸方进行整理，将其提炼为十二味药物组成的汤剂。

方中地骨皮甘寒清润，入肝、肾经，善于清虚热、除骨蒸，生地黄甘寒，养阴生津，两药合用可滋肾阴，益精血；牛膝有补肝肾、强筋骨、逐瘀通经之效，可腰膝冷痛、筋骨无力之症；黄芪补气升阳，五味子酸收敛阴，入肾经可补肾涩精止遗，两药合用，达到益气敛阴之效；覆盆子、菟丝子入肝肾经，补益肝肾，固精缩尿止遗；桃仁活血祛瘀，善逐血滞，祛瘀力强，且能润肠通便，使温而不燥；蒺藜子即为沙苑子，其性甘温，入肝肾经，有补肾助阳，固精缩尿之功；在丸剂炮制过程中，特意提到“鹿角”“清姜酒”，故李教授在临床中加入鹿角霜、生姜增强温补肝肾、益精养血之效。全方大多数药物入肝、肾二经，诸药合用，既能补肝肾强筋骨治疗男子阳痿早泄等症，又可通血脉而治疗腰膝冷痛诸症，且能滋肾阴而生乌发，组方配伍之奇，值得学习借鉴，以及特标的药物产地，如江宁的地黄、河内的牛膝、高州的枳壳、华山的覆盆子等细节值得注意。

3 临床案例

3.1 阳痿——命门火衰证 患者，男，29岁，于2019年6月12日来中医科门诊就诊，主诉：阴茎勃起功能较差2年余。现症见：两年前结婚后发现阴茎勃起困难，硬度较差，性欲较弱，精液清冷，已严重影响夫妻正常性生活，白天神疲体倦，嗜睡健忘，精神状态较差，时有腰膝酸软无力，头晕耳鸣等症状，畏寒怕冷，尿频，小便清长，大便稀溏，不成形，面色胱白，舌淡胖，苔薄白，脉沉迟重按无力。2018年于生殖专科门诊检查示：精子活性较低，服用药物(具体药物不详)半年仍不见好转，现寻求中医治疗，以期改善症状，挽救夫妻感情。

李应存教授诊断该患者为阳痿(命门火衰证)，西医诊断为勃起功能障碍。李应存教授认为该患者主要是命门火衰所导致，在治疗时以温肾填精、壮阳起萎为治疗原则，根据患者所表现出来的症状，应重用补益肾阳的药物，在补阳的时候佐以滋阴药物，以防温补太过，故采用敦煌三等丸方为基础方，进行加减：地骨皮15 g，生地20 g，牛膝10 g，黄芪20 g，五味子15 g，菟丝子15 g，覆盆子10 g，沙苑子10 g，鹿角霜15 g，肉苁蓉15 g，山药10 g，远志10 g，当归30 g，川芎15 g，赤芍15 g，肉桂30 g，淫羊藿25 g，炙甘草15 g，牡蛎20 g，石斛20 g，白术10 g。7剂水煎服，1日1剂，1日3次。嘱其：避风寒，畅情志，服药期间禁性生活。2019年6月20日前来复诊，自诉：服药后精神状态有好转，嗜睡症状减轻，腰膝酸软减轻，舌淡红，苔薄白，脉沉细。李应存教授在初诊方基础上进行调整：黄芪加至30 g，鹿角霜加至20 g，肉苁蓉加至20 g，赤芍减至10 g，牡蛎减至15 g，石斛减至15 g。10剂，服法如前。后未再次来复诊，随访得知，因路途较远，自行在药店取药，坚持服用了1月余，效果很满意，性生活和谐，夫妻感情稳定。

按：阳痿早在春秋战国时期被称为“阴萎”，认为虚劳和内热为其主要病因。隋唐宋时期，医家大多从劳伤、肾虚立论，治疗上多以温肾壮阳为主。李应存教授对该患者进行辨证分析，认为其主要属于命门虚衰，在治疗时不仅要补肾壮阳，且要注意调补气血。故李应存教授选用敦煌三等丸方为基础方，起到补肝肾、强筋骨、益精血的作用，加肉苁蓉、肉桂、淫羊藿增强补肾壮阳的效果；加当归达到填补精血的作用，加川芎、赤芍活血行气，三药合用达到补而不滞的目的；加山药、白术健脾益气；加远志、牡蛎潜阳滋阴，防止阳气虚浮于外；加石斛增强补阴的作用，于阴中求阳；炙甘草益气复脉，调和诸药。整体处方以补肾填精为主，辅以滋肾阴、补血气，于阳中求阴，补血而不滞血。复诊方以加大补阳药物的剂量，巩固疗效，患者连续服用1月，配合度较好，最终达到了理想的治疗效果。

3.2 腰痛——肾虚腰痛证 患者，男，34岁，于2019年4月10日来中医科门诊就诊，主诉：腰部困痛2月余。现症见：2月前腰部隐隐作痛，酸困无力，休息后未见缓解，缠绵不愈，局部冰凉，喜温喜按，性生活后症状有加重，在当地医院行腰部核磁、腹部彩超检查后未见异常，经常困乏，易劳累，饮食正常，大便略干涩，小便清长，肢寒畏冷，面色胱白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

李应存教授诊断该患者为腰痛病(肾虚型)，西医诊断为腰肌劳损病。李应存教授认为该患者以肾阳虚为主，兼有阴虚的症状，主要由于肝肾不足所导致，处方以敦煌三等丸方加减应用：生地25 g，地骨皮10 g，牛膝10 g，黄芪15 g，五味子20 g，菟丝子15 g，沙苑子10 g，鹿角霜15 g，桃仁5 g，莲子15 g，磁石20 g，淫羊藿20 g，枸杞子20 g，韭菜子25 g，当归30 g，肉苁蓉15 g，肉桂15 g，锁阳30 g，山药10 g，红参5 g；7剂水煎服，每日1剂，每日3次。嘱其：注意休息保暖，忌受寒劳累，服药期间禁性生活。2020年4月20日复诊，患者自诉：服药后腰部隐痛有所减轻，冰凉感减轻，整体精神状态有所提升，疲劳感减轻，舌质淡，苔薄白，脉沉细。李应存教授将初诊方进行调整：生地加至30 g、菟丝子加至20 g、磁石减至15 g、当归减至20 g、黄芪加至20 g、淫羊藿加至25 g；7剂，服法同上。一月后随访得知，服药后症状明显改善，腰痛再未发作，大小便正常，精神状态有极大的提升，对其治疗效果十分满意。

按：中医自古即对腰痛病因病机就有详细的讨论，认为其主要与肾精亏虚、外伤瘀滞等有关，明清时期，张景岳提出治疗腰痛应辨明虚实。根据临床实践来看，现在患者出现腰痛大多属于虚证，在治疗上应注意辨清阴阳。该患者经过中医辨证分析，属于肾阳虚的症状，李应存教授应用敦煌三等丸方为主方，起到补肾壮阳，温煦经脉的效果，加肉苁蓉、淫羊藿、锁阳、韭菜子增强补肾阳、强筋骨、益精血的作用；加莲子益肾涩精；加红参、黄芪、当归、山药补气活血，散寒通痹。整体处方以补肾阳为主，辅以滋肾阴，益气血，于阳中求阴。复诊的处方加大补肾阳的药物，巩固疗效。

4 结语

敦煌三等丸方在治疗肾阳亏虚引起的阳痿、早泄等男科疾病时，有着十分显著的疗效，此方在配伍上组方严谨，在临床上可根据患者所出现的不同症状进行加减。李应存教授认为在治疗此类疾病时，首先要辨清虚实，分清阴阳，抓住主要症状，对症下药，在补阳的同时，重视肾阴，否则会导致虚阳浮越，反而加重患者的病情。敦煌三等丸方不仅仅运用于临床治疗活动，且可做成丸剂常服补益，强身健体，在养生学的领域可广泛使用，现今由于生活压力大，作息不规律导致须发早白、脱发、腰痛等肾阳虚的症状均可长期服用，达到身体强健、延年益寿的作用。