调肝止汗汤治疗汗证的经验举隅

孙 雪 陈新瑜

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.重庆市中医院肝病科，重庆 400021

汗证是指由于人体阴阳失调，营卫不和，腠理汗孔开阖不利，而引起汗出过多、或出汗时间及汗水颜色异常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白天总是出汗，常称为自汗；梦中出汗醒来后停止称为盗汗[1]。根据出汗部位的不同，分为头汗、手足汗等，根据汗水颜色不同，分为红汗、黄汗等，一般与战汗、脱汗相鉴别。汗证多以虚实为纲，但虚多实少。虚证多与气、血、阴、阳有关，实证多因肝火或湿热郁蒸所致。西医一般称之为多汗症，定义为在无发热情况下全身性、偏侧性或局限性长期多汗的一种表现[2]。西医认为多汗症主要是与交感神经兴奋有关，汗证在西医治疗上存在目前无明确的诊断依据和指南的问题，治疗上予以口服镇静剂、抗胆碱能药物和控制汗腺剂类药物及交感神经切除术等外科治疗[3]。中医治疗具有通过辨证论治将汗证分为不同证型，按照不同治则治疗汗证以达到最佳的治疗效果的优势。

1 病因病机

《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”“阳”指体内的阳气，“阴”指体内的阴液。《素问·评热病论》曰“汗者，精气也”。表明汗出与阴阳、脏腑关系密切[4]。汗的形成与阴阳有关，而营卫气血生成源于五脏化生的精，故汗液的产生和排泄与五脏密切相关。

中医历代医家认为汗与五脏关系密切，有“脾乃汗之源，心乃汗之主，肺乃汗之关，肾乃汗之本，肝乃汗之制”之说。如《素问·宣明五气》所言:“五脏化液,心为汗。”心的生理功能包括心主血脉，且津血同源，血液行于脉外谓津液，如津液外泄过多，则会导致心血不足，心主神明，汗液受心神的调摄，若劳神、思虑过度，损伤心气，会出现汗多[5]。肝主藏血，为血海，是疏泄的物质基础，肝主疏泄，气机条畅，津液和血液的运行和输布才能正常，否则会形成痰饮水湿等病理产物。若肝失疏泄，气机郁滞，郁久化火，邪热熏蒸逼津外泄，导致汗出过多[6]。津液主要由人体食入体内的水谷精微化生而来，水谷精微化生主要靠脾胃运化功能，中医理论中也写到脾胃为水液代谢的枢纽。湿气侵入体内，犯困脾胃，最终导致气机不畅，气不布津，汗出异常[7]。肺主宣发肃降，可宣发卫气，发挥温腠理、充皮肤的作用，最后实现输布津液和水谷精微。若肺气虚，卫气不能固表，外界六淫之邪易侵犯人体，而导致自汗或感冒[8]。《医碥·汗》记载:“汗, 水也, 肾之所主也。”肾脏具有调节全身水液代谢的功能，主藏精，为封藏之本。若肾气充足，则汗液代谢正常，肾失封藏，人体精微物质会无故流失，并伴随汗多症状出现[9]。

陈新瑜主任具有多年肝病方向的临床经验，对肝及其他脏腑引起汗出异常有以下见解。肝失疏泄，肝气郁结化火，导致心火偏亢或肺失宣降，卫气不固，腠理汗孔开合失司，则汗出不止。在五行关系中，木克土，肝气过盛，导致脾失健运，影响津液正常的输布运行。中医学认为“乙癸同源”，肝阴亏损导致肾精不足，肾阴虚不能涵阳，阳亢迫津外出。

2 中医分型及治疗原则

中医临床上一般将汗证分为肺卫不固、阴虚火旺、心血不足、邪热郁蒸4个基本证型，但随着疾病的进展，会出现证型夹杂的情况。虽然对汗证的病因病机论述很多, 但袁长津[10]认为, 其主要病机总不离阴阳失和, 阳不内守, 阴不潜藏，以致汗出。故临床治则为调和阴阳,使阴平阳秘, 则汗出自止。

3 诊查要点

目前临床上多汗症的诊断主要还是依据多汗者的病史和体征[11]。一般临床医生对疾病进行确诊，必须全面系统的回顾病史。对多汗症的诊断一经确诊，无需与其他疾病进行鉴别，临床主要在于区分是原发性还是继发性，原发性多汗症主要在青少年时期多发，呈对称性，情绪激动、紧张时明显，继发性多汗症多有相关基础疾病病史。

4 调肝止汗汤组成及方解

陈新瑜主任总结多年临床经验得出，肝病汗证的患者多以肝郁脾虚、湿浊中阻证多见，故创立调肝止汗汤加减，此方为小柴胡汤加减，病人气机枢机不利，气郁不行，迫阴液外出，调畅气机为治病根本。方解：方中以柴胡、黄芩和解少阳、疏肝解郁、清肝泄热为君药;茯苓、白术益气健脾，仙鹤草、蒲公英清热解毒为臣药;佐以半夏燥湿化痰，佛手增强方中行气疏肝的作用，诸药合用，共奏疏肝健脾、化湿降浊之效。临证加减:腹胀者加用枳实15g、厚朴10g行气除满，纳差者加用莱菔子30 g、炒麦芽30 g、红曲12 g健脾消食、增强食欲，眠差者加用茯神30 g、蜜远志10 g宁心安神，重者予以牡蛎30 g、龙骨重镇安神，大便秘结者加用炒决明子30 g润肠通便，眼雾眼花者加用菊花15 g、枸杞子15 g、桑叶10 g平肝明目，胁痛者加用延胡索15 g、丹参10 g行气止痛，合并肝硬化者加醋鳖甲15 g、醋龟甲15 g软坚散结，合并脂肪肝加用绞股蓝15 g、姜黄10 g、荷叶30 g、红曲12 g化浊降脂，合并高尿酸血症加用车前草30 g、盐泽泻 10 g、黄柏10 g、秦艽10 g，易于感冒者加用防风10 g、黄芪15 g、糯稻根30 g，取玉屏风散之义，益气健脾、固表止汗，汗出过多者加用浮小麦 100 g(另包)、牡蛎30 g(先煎)行牡蛎散之义，收敛固涩止汗。

5 验案举例

患者刘某，女，31岁，于2020年5月8日来我院就诊，既往有肝血管瘤病史、慢性胆囊炎病史。患者自汗2年，手足心、腋下汗出明显，打湿鞋袜，肝区不痛，腹部不胀，口干不苦、欲温饮，厌油、无嗳气、反酸，纳差，眠差，晨尿黄，大便干结，日1次。性情急躁、焦虑。舌脉：舌淡红苔薄黄，见齿印，舌下脉络瘀阻，脉细濡。辅助检查：血常规、肾功、血脂、血糖、AFP、CEA、CA125、CA199、CA153正常；肝功：LDH：117U/L，腹部彩超：肝内稍高回声(0.9 cm×0.8 cm)考虑血管瘤可能；胆囊息肉样病变(数个，其中1个长约0.2 cm)；脾、胰、双肾未见确切异常。中医诊断：自汗(肝郁脾虚、湿浊中阻)；西医诊断：多汗症；肝血管瘤；多发性胆囊息肉。以疏肝健脾、化湿降浊为法，方用自拟方加减，组方如下:竹叶柴胡15 g，麸炒枳实15 g，茯苓10 g，白术30 g，姜厚朴10 g，陈皮30 g，炒莱菔子30 g，炒决明子30 g，酒黄芩10 g，法半夏10 g，薏苡仁30 g，仙鹤草30 g，蒲公英15 g，佛手15 g，炒麦芽30 g，红曲12 g，丹参15 g，郁金10 g，醋延胡索15 g，浙贝母30 g，醋鳖甲15 g，蜜远志10 g，石菖蒲15 g，茯神30 g，玫瑰花15 g；共7剂，水煎服，日1剂，日3次。2020年6月19日二诊：手足心、腋下汗出较前稍缓解，仍有口干，纳差，眠差，晨尿黄，大便干结。性情急躁、焦虑，月经后期。舌淡红，舌尖红，苔薄黄，见齿印，舌下脉络瘀阻，脉细濡，辨证为肝郁脾虚、湿浊中阻、心血不足，在前方基础上去掉郁金、延胡索，加浮小麦100 g(另包)、牡蛎30 g(先煎)，共7剂继服。2020年7月10日三诊：患者自诉自汗症状改善明显，口干、纳差、眠差较前好转，受冷后经常打喷嚏，小便不黄，大便正常。性情急躁、焦虑，月经后期，月经量可，少量血块，偶有痛经。舌淡红，舌尖红，苔薄黄，见，齿印，舌下脉络显露，左脉弦，右脉细，辨证为气虚夹湿证，予去蒲公英、佛手、玫瑰花,加用防风10 g、糯稻根30 g、黄芪15 g，共7剂。后随访3月患者诉汗出症状控制良好。

按语：患者既往有肝血管瘤、慢性胆囊炎病史，以汗多为主要症状表现，伴有口干、厌油、纳差、眠差，晨尿黄，大便干结。基础疾病为肝血管瘤，患者平素性情急躁，忿郁恼怒，肝失疏泄、条达，脾失健运，肝郁气滞化火或脾失健运，湿热内生，邪热逼津外泄而致汗出增多，口干、厌油、纳差，晨尿黄，大便干结，结合舌脉符合肝郁脾虚、湿浊中阻证，予自拟方加减疏肝健脾、化湿降浊。二诊患者汗多症状较前稍缓解，并伴有月经后期，汗为津液所化，汗多则伤津，津伤则血虚，故出现月经后期。继服前方，方中白术、茯苓益气健脾，远志、石菖蒲、茯神养心安神，并加用浮小麦、牡蛎增强收敛固涩止汗作用。三诊患者自汗明显好转，余症状也得到改善，受冷后经常打喷嚏，为心血不足，影响肺气不足。加用防风、糯稻根、黄芪益气固表，调和营卫。后追踪3月，获得良效。

6 小结

汗证的发病率正逐年上升，成为困扰人们生活的主要疾病之一。西医尚未有统一标准[11]，主要包括药物治疗和手术治疗，中医在治疗汗证方面有优势，通过辨证论治分析不同病人发病的病因病机，达到最佳疗效，且副作用少。