《严氏济生方》中煮散剂的应用探究

原嘉文 袁联华

广东省中西医结合医院药品调配科，广东 佛山 528200

煮散剂是介于汤剂和散剂之间的一种剂型，是将一种或数种药物经粉碎、混匀而制成的粗末或细末状内服散剂，使用时加水煎煮，去渣取汁或连渣服用的液体药剂[1-2]。煮散起于先秦，兴于汉代，盛于唐宋，衰于明清[3]。在中医药发展史中，煮散剂历经两千余年临床实践检验，证明为行之有效的剂型。煮散剂兼具汤和散的特点，既体现传统汤剂群药与水“共煎”、起效快速、遵循中医辨证论治需要随症加减的优点，又兼具散剂服用剂量小、携带方便的优点。当前中药材资源日趋短缺和药价明显上涨，以及传统饮片煎煮麻烦、费时等制约了中医药的发展。为了节省药材、降低药费，研究和推广煮散剂，使之充分发挥简、便、廉、验的优势，对中医药的可持续发展具有重大意义。

南宋·严用和撰著的《严氏济生方》作为宋代表性的医方书，既集历代先贤名医之良方，又载已屡验之效方，如归脾汤、加味肾气丸、实脾散等，一直受后世医家所推崇，垂用数百年而不衰[4]。全书记载了大量的煮散剂，从辨证处方、药材炮制到煎服方法等方面均有详尽标注。文章对《严氏济生方》中的煮散剂进行整理研究，以期为现代煮散剂的研究与应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 《严氏济生方》[4]中所有煮散剂。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 所有经水(或煎汤代水)作为溶媒煎煮的内服方剂；药材需经过口父咀、锉为散或捣筛为末；同名异方者视为独立方剂。

1.2.2 排除标准 煎煮剂中每服剂量、加水量、煎取量任意一项未明确注明者，以及以酒或水酒合用作为煎煮溶媒者。

1.3 方法 将符合标准的煮散剂的方名、粉碎粒度、每服剂量、加水量、加用药物、煎取量、服用时间、服用温度、服药注意事项等信息逐一录入Excel 2010，建立数据库，对各项目的频次(频率)进行统计分析。

折算标准：录入的药物剂量值单位按宋时的1两=4分=10钱换算，厘定1钱≈4g折算[5]；容量值按宋代1升=10合≈702 mL，1大盏=1升，1中盏=5合换算，厘定1大盏≈702 mL，1中盏≈350 mL，书中未明确标明大中小盏，则以中盏为折算标准，即一盏的容积约合350 mL[6]。

2 结果

2.1 煮散剂总数 《严氏济生方》全书设病门41种，医论85篇，载方总数为526 首，筛选出符合标准的煮散方204首。其中，含毒烈药(生附子、生川乌、生天雄、生半夏、生南星)的煮散方6首，宜好详视之。

2.2 煮散剂粉碎粒度分析 煮散剂药材粉碎粒度口父咀者最多见(即切碎为麻豆大小)，亦有捣为粗末或锉为粗散者，有捣筛为末或细末者，其频次和频率见表1。

表1 煮散剂药材粉碎粒度频次(频率) (n=204)

2.3 煮散剂的煎煮

2.3.1 每服剂量 统计书中煮散剂每服量频次(频率)，详见表2。可以看出，煮散剂每服量为四钱(约16g)最常用；主要集中在三至五钱之间，具有散剂用量小的特点。值得指出，星香散仅天南星一两(生用)、木香二钱两味药组成，然方后注“分作二服”，即每服量为六钱，虽方中含毒烈药生南星，但每服量并未因此而减少，反而有所增大。诸如还有省风汤、桂枝乌头汤、二生汤等每服量也在四钱及以上，可见每服量有依病证、病势而灵活调节之意。

表2 煮散剂每服剂量频次(频率) (n=204)

2.3.2 加水量 《严氏济生方》煮散剂沿用北宋常用的“盏”作为主要容积单位。加水量取“一盏半”(约525 mL)者多达157首，占76.96%。关联每服剂量统计算出，煮散剂每克药加水约33ml为最常见；另含毒烈药的煮散方每克药加水常取约44 mL，如星附汤、二香三建汤、二生汤等。

2.3.3 煎煮时间 观察耗水量。《备急千金要方·合和第七》云：“凡煮汤用微火，令小沸”；“然则利汤欲生，少水而多取汁者，为病须快利，……补汤欲熟，多水而少取汁者，为病须补益”，即用小火煎至微沸，其煎之多寡皆各有意义，此乃煎药法度。书中煮散剂并未直接说明煎煮时间，然均注明了加水量及煎取量，加水量减去煎取量为耗水量，耗水量即为药物煎煮的时间。这实际上通过调节耗水量来减少或增加了煎煮时间。煮散剂的煎取量在七八分者(245～280 mL) 最常见，占90.20%。因煮散剂加水量多取“一盏半”，则煎煮后耗水量大多为加水量的50%(即煎水减半)；另含毒烈药的煮散方煎煮后耗水量明显增加，高达加水量的65%。总的来说，煮散工艺调整的目的有：一是使得煮散剂适应不同病证患者的煎服需求；二是通过增加煎煮时间以减低毒性药物的毒性。

2.3.4 加用药物 药物如生姜、大枣、葱白、粟米等均是煮散时加入，并未与其他药物同捣。生姜加入频次最多，占79.90%，常用量范围为5～7片，二香三建汤、星香散、省风汤、二生汤等9首煮散剂生姜用量均为10片，为最大用量，因这9方中含有附子、川乌、天南星，加重生姜用量以减毒；大枣的用量范围为1～2枚，常与生姜配伍加入。加用药物常用作药引，除常以生姜、大枣及粟米顾护脾胃中气外，还以盐汤引药下行。另外，煎煮时加入如茶芽、淡竹叶、紫苏叶、灯芯等量少质轻者，以取药物轻扬辛散之性。

2.4 煮散剂的服法

2.4.1 服用时间 书中记载有“不拘时候(无时候)”“食前”“食后”“空心(空腹)”“早晚服”“午后及临卧”等七种服用时间，详见表3。其中“不拘时候”服法者最常见。

表3 煮散剂服用时间频次(频率) (n=204)

2.4.2 是否去滓 书中“去滓”服用者出现了187次；未注明者17次，均是捣筛为细末(末)者。

2.4.3 日服次数 书中煮散剂仅4首对日服次数作出了说明，余200首煮散剂均未说明。如枳实柴胡汤方后注“日三不拘时候”；当归羊肉汤方后注“早晚三四服”。另外，治翻胃吐逆的丁附散仅附子、丁香两味，且附子用量占比较大，考虑是毒药不宜多服，故方后注“不过三服”；用于胞肥临产难生者的无忧散注“入月可服”、“日进二服”，有依疗程制定日服次数之意。

2.4.4 服药温度 煮散剂中温服者占89.71%，热服者占4.90%，冷服者占1.47%，未说明服药温度3.92%。可见，绝大多数煮散剂采用温热服，仅冷香饮子、加味香薷饮及竹茹汤3首采用冷服以解“烦”。

2.4.5 服药注意 书中有8首煮散剂标注服药注意事项。如竹茹汤治胃受邪热、心烦喜冷、呕吐不止，方后注有“取清汁，细细服”，避免“汤浊，令人心闷不解”。麻黄甘草汤有“取汗，慎风冷；此药发表，老人不可轻用”。安胎和气散有“忌生冷物”。鲤鱼汤有“胎水去未尽，再合服”。排风汤有“服之微汗不妨”。鳖甲地黄汤有“其性差寒，脾胃强者方可服饵；虚甚而多汗者，不宜服”。黄芪饮子有“此药温补荣卫，枯燥者不宜进”。大青汤有“微利止”。可见，煮散剂服用剂量虽小，然服药宜忌亦应详审，正如严氏所云“用药在乎稳重故也”。

3 讨论

3.1 煮散剂的合理应用 《严氏济生方》中煮散剂所涉病门36种，侧重应用于杂病。煮散剂之所以在宋代推广普及是由于政治、经济、社会、科学等多方面综合原因促成的[7]，甚至于形成了“以散代汤 ”“汤散未辨”的风气，现代临床应用当理性看待。早在南北朝陶弘景就在《本草经集注》指出：“疾有宜服丸者，宜服散者，宜服汤者，宜服膏者，亦兼参用，所病之源，以为其制耳”。明·缪希雍在《炮制大法·用药凡例》中亦强调：“药剂丸、散、汤、膏，各有所宜，不得违制”。历代医家述明，剂型的选择需依病证的性质及药剂的性能和特点来确定。对于煮散剂的临床应用应遵循中医辨证采用医方剂型的理论和思想。姚佳音[8]通过整理研究宋以前医籍中的煮散剂，发现此剂型多用于急证、发作性疾病和病程较长的慢性病，具有使用剂量小的优点。《蒲辅周医疗经验》中明确提出：“对于慢性病，调其所偏，补其不足，推荐煮散”。蒲老认为，“慢性病，正气已衰，脾胃功能亦受影响，用药亦宜精，且药量宜小”。杨颖[9]经反复临床实践认为，由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，有“脾常不足”的特点，而煮散剂具施治灵活和“廉、便、验”的特点，适用于儿科常见病，多发病和急危重症的治疗。总之，煮散剂兼具汤和散的特点，遣方用药以轻灵见长，临证时应针对病因、切合病机、顺应病势以及结合患者的体质特点合理应用。

3.2 煮散工艺的研究与推广 纵观《严氏济生方》中煮散剂的应用，从辨证处方、药材炮制到煎服方法等方面均形成了较严谨的体系。其中严氏对煮散剂药材粒度、每服量、加水量及煎取量等煎煮工艺，不厌其烦、反复标注，足见其将煮散工艺视为影响临床疗效的重要因素，是临床用药规范性的体现。然而，书中记载的煮散工艺虽简单，但每根据遣方用药灵活调整。如毒烈药的煮散工艺，无论加水量或煎煮时间均较其他煮散剂有所增加，以图久煎减毒。严氏恰如其分地调整煮散工艺，很好地权衡了用药安全与疗效之间的关系，体现出灵活的特点。据统计，含乌头属类(附子、川乌、天雄)中药的煮散方37首，占18.14%，为书中煮散剂应用的一大特色。邓广海[10]等通过实验研究指出，乌头属类毒性中药煮散有极大的推广价值，一方面能快速降毒性，另一方面能提高药物溶出成分，达到相同临床疗效的同时避免药材浪费和炮制太过。综上所述，《严氏济生方》中煮散剂的煎煮工艺既有共性又有个性，兼具规范性与灵活性，值得研究及推广应用。尤其是乌头属类中药煮散更值得深入研究，如煮散剂的毒性和疗效尚需大规模的临床试验加以验证，煮散与原中药饮片的量效关系，以及煮散剂的质量控制等有待进一步研究和规范。