整体治理视角下佛山市医养结合养老服务模式研究

甘有忠

自从21世纪初迈入老年化社会，我国正在加速步入一个新的人口老龄化社会阶段。第七次全国人口普查（2020年）统计数据结果显示：我国60岁及以上人口规模数量为26402万余人，占全国总人口18.70%，相比第六次全国人口普查（2010年），数据同比增长5.44%；其中，65岁及以上的人口规模数量统计为19064万余人，占全国总人口13.50%，相比第六次全国人口普查数据同比增长4.63%［1］。近10年来，我国老年人口规模数量进一步增大，老年人口规模增长速度也稳步增长。目前，我国已经是世界上老年人口规模最大的发展中国家，老年人口对医疗资源和养老服务需求不断扩大和提高，原有养老模式存在医疗资源与养老服务严重脱节，早已无法满足老年人群日益增长的健康化、科学化养老需求［2，3］。

1.医养结合养老模式与整体治理理论

养老模式主要泛指一个国家或地区政府为解决老年人晚年赡养问题而设计的一系列制度和机制安排［4］。与我国现有传统养老模式相比，医养结合养老服务模式是在重新认识老年人群对养老服务的特殊需求的基础上，重点凸显老年人群身体机能逐渐丧失的特征，覆盖老年人生活看护、健康管理等各个方面的一系列制度和机制安排，是集传统的疾病养护、健康护理以及临终关怀等多种服务为一体的综合型养老服务，是对现有养老服务体系进行功能性创新，旨在改善医疗与养老两种社会资源的不协调，实现两者供给主体之间的协调发展［5～7］。

整体治理理论由希克斯于20世纪90年代提出，该理论主要针对治理能力、治理层级以及公私部门三大治理维度进行相关整合，以便摆脱碎片化困境，该理论推行大部门式治理模式，具有协同性、跨部门性、整合性、合作性等特征。整体治理着眼于人民与社会的需求，政府的角色定位既是监管者也是服务者，在不可避免的专业分工条件下，将不同层级、不同功能的政府机构以及社会机构整合起来，通过制度化、清晰化、可操作化的管理架构与运行方式落实政策与管理［8，9］。整体治理理论对医养结合养老服务模式的发展具有重要的指导意义。首先，医养结合的推广和管理涉及卫生、民政等多个部门，受各种政策法规的影响，涉及治理部门和治理行为的整合；其次，医养结合需要政府部门、养老机构、医疗机构、福利机构等多个公私部门的合作，涉及多部门治理一体化［10，11］。

2.国外医养结合养老服务现状

2.1 美国PACE计划和HCBS项目 美国“综合性老年人护理计划”（PACE）和居家养老（HCBS），是美国最典型的两种医养结合养老服务模式［12，13］。PACE项目主要针对年迈体弱、患有基础疾病的老年人，旨在为他们提供诊断、治疗和护理等综合服务；而HCBS项目则针对身体健康、有自理能力的老年人。医疗资源与养老服务的整合是整个PACE计划最大的特点。HCBS项目给予各州医疗和养老金一定程度上的豁免权，并明确规定各州可以制定具有自身优势和特点的养老政策。

2.2 英国整体照料模式 英国最典型的养老模式为英国整体照料模式。该模式的核心思想是就为老年人提供专业的医疗服务，并针对老年人的客观需求及身心状态进行多次、不定时评估［14，15］。英国整体照料模式的目标是建立一个包括家庭照料、日常疾病护理、身体机能恢复和疾病诊断在内的综合养老服务体系。该养老服务体系在得到家庭、社区以及医院支持的基础上，涵盖了养老服务、医疗管理及康复护理等各个领域，充分满足英国老年人口的养老需求。

2.3 日本照护制度 1989年，日本提出建立“医疗、养老、保健一体化”体系，加强医疗、养老、护理等养老等公共服务体系的建设，不仅提高了医疗和养老服务的质量及资源利用效率，还减轻了老年人的经济负担［16，17］。在快速而严峻的社会老龄化趋势下，日本政府逐步实行护理制度，将护理服务分为6个层次。在实施过程中，护理服务体系的优势在于：第一，服务的选择应尽可能多地考虑个人意愿；第二，相比于传统的单一的养老服务，照护制度提供了更丰富化、多元化的养老服务；三是医疗、护理、维修一体化，全面人性化。

2.4 德国医养结合实践 “居家养老、社会服务和机构养老”的原则是德国长期护理保险制度的基本原则。德国医疗护理机构的护理人员经过专业培训后，会定期对养老院内的老年人进行各方面评估，以确定其需要的医疗服务水平。该模式主要服务于残疾、半残疾及患有基础疾病的老年人。为了提高服务质量，专业的医务人员也参与到这一服务当中［18，19］。德国的医疗服务体系旨在有效连接医疗、养老金和失业保险，减轻公共财政的负担，缩减服务流程，提高服务的质量及服务效率。

3.国内的医养结合养老服务模式发展现状

我国现有医养结合的养老服务模式主要包括以下三种类型：①在现有的养老机构内增加专业医疗服务。在这方面，上海的养老机构表现突出。截至2018年底，上海已有的720家各类型养老机构当中已有178家为老年人提供专业化的疾病咨询、健康管理等医疗保障服务［20］。②将养老服务嵌入医疗机构的模式。在医疗机构体系中植入养老服务，可以充分利用医疗机构的设备资源和护理人才优势，为老年人提供养老服务。例如，重庆医科大学附属医院青杠老人护养中心［21］。③医疗机构深入居民社区提供专业化养老服务［22］。例如湖南长沙的康乃馨老年病医院，与中南大学湘雅三医院达成合作，由湘雅三医院指派医学专家和相应管理团队，提高康乃馨老年病医院养老服务质量，建设集老年保健和治疗为一体的医养结合养老服务体系。

4.佛山市养老服务现状

2019年底佛山市户籍登记显示，现有登记在册户籍人口461.2万余人，其中60岁及以上登记在册的老年户籍人口增至79.1万余人，占登记在册户籍人口总数的17.1%；65岁及以上的登记老年户籍人口已增加到56.6万余人，占总登记人口数量的12.2%。据统计，佛山市现有公办、民办、公办民营等各种类型养老机构或养老院77家，其中公办养老机构或养老院42家；但全市投入运行的医养结合养老机构仅有4家，共有床位1660张，远不能满足全市79.1万余老年人口的养老需求。佛山市的养老服务总体来说存在养老服务功能单一、医养结合发展缓慢等问题。

目前，佛山市公私提供的养老服务模式主要包括以下四种类型：①以政府主导为主、社会资本参与的居家养老模式。如2015年，南海区政府启动的社区幸福院建设，为社区老年人提供包括但不限于日常生活护理、生活卫生保健、饮食供应、疾病康复等服务，成为社区老年人的天堂。②居家养老。居家养老是由社区医院牵头建立的以家庭病床与康复护理相结合为特点的养老模式。例如，2013年以来的家庭医生签约服务试点推广，不仅解决了居家老年人看病难的问题，也缓解了住院患者“一张床难找”的压力。③“家门口就是养老院”与“微度假期”的养老服务模式。2020年，碧桂园参与佛山市养老服务体系建设，打造“家门口就是养老院”的模式，旨在为老年商户和业主群体提供专业化、个性化的养老服务，使老年业主在家即可享受到专业的养老服务的需求。④集专业护理、健康管理等为一体的医养结合养老服务。如佛山市健翔养老院，紧密结合养老服务和医疗资源，建立了集日常生活护理、疾病诊治、健康保障与管理等为一体医养结合养老服务体系。

根据笔者对佛山市养老情况的调查表明，影响佛山市老年人对养老模式的选择的因素可以概括为如下几点：①身体状态：身体状态较好的老年人由于生活可以自理，更多会选择居家养老，而身体状态欠佳的老年人对生活照顾依赖程度增加，这部分老年人倾向于选择养老机构养老。②婚姻状况：大部分配偶健在、有自理能力的老年人更倾向于选择与其配偶或子女一起生活的形式居家养老，未婚、离异甚至丧偶的老年人为满足日常生活、情感需求，更倾向于选择养老机构养老。③经济因素：退休金较低甚至部分解决温饱都有压力的老年人很希望有专门的机构来照顾自己，但往往因为过高的经济支出望而止步。

5.佛山市医养结合养老服务存在的问题

5.1 医疗资源和养老服务之间存在脱节 目前，阻碍我国养老服务业有序健康发展的主要障碍就包括医疗资源与养老服务存在严重脱节，主要体现在很多养老院无法达到专业医疗水平，不能给老年人提供专业医疗保障服务。随着老年人口规模的进一步扩大，养老服务和医疗资源脱节的问题也日益突出。2020年佛山市有近80家养老机构，但能提供专业医疗保健服务的养老机构屈指可数。医疗资源与养老服务之间难以有机融合，成为制约养老服务机构健康快速发展的障碍。

5.2 行政部门的交叉管理使得多部门难以合作 我国医疗与养老相结合的养老服务模式的管理受到历史演变的影响，存在“多龙治水”现象。在我国现行的部门管理体系中，养老保障业务和医疗保障业务为多部门交叉管理，部门之间职责界定不清，分工和责任转移混乱，最终导致当前医养结合服务模式处于“多龙控水”的局面，阻碍了医养结合服务模式的健康可持续发展。

5.3 缺乏资金和人才 医护结合发展进程中的障碍是参与养老服务的专业护理人员、技术水平和自身能力的缺乏，特别是缺乏医生以及经过职业培训并取得专业资格的临床护士和康复人员。高等院校具有医疗保健知识和临床治疗能力的专业人才产出有限，专业人才的就业选择大多是医院，导致医疗护理服务行业人才的社会供给不足，行业从业人员短缺。而且，目前还没有形成有利于行业发展的稳定环境，资质认证门槛不明确，员工薪酬体系和职称评定发展体系不完善，导致功能失衡和医疗护理与维护相结合的专业人员供应出现故障。此外，从事医养结合服务的工作人员待遇偏低、工作量偏大、流动性高，极大制约了医养结合养老服务模式的发展。

6.促进医养结合发展的建议

6.1 加强医疗资源与养老服务的结合，进一步完善养老模式 医养结合养老服务体系的构建需要遵循的最重要原则是合理有效地解决老年人口的社会保障问题。政府部门应当积极制定老年人口长期护理保障制度，建立科学有效的老年人口长期护理保障体系框架。同时，鼓励有社会经济基础条件的地区积极开展长期医疗保险试点探索，推进医疗卫生体制创新和改革。长期护理保障制度尚未完善，需要政府提供积极的、正确的政策引导，鼓励相关部门研究养老保险收费标准，建立合理统一的价格标准。此外，政府在医疗与护理相结合的养老机构中的相关责任也应得到落实。在医养结合的服务模式下，适当放宽老年人医疗保险的报销范围及条件，简化报销流程，提高养老报销比例。

6.2 强化政府责任，落实服务政策 医养结合养老服务体系是基于医疗资源和养老资源的融合，是推动我国人口老龄化健康发展的重要制度创新，其长远发展需要一个完善的政策链条和科学有效的治理构架。政府部门应进一步加强医养结合养老服务体系建设的顶层制度设计，努力构建一个更加完善且系统化的政策构架，提供协调有序的政策环境。为防止政府服务范围内的重叠混淆，应明确政府各部门的权责界限，明确卫生部门的具体职责和管理范围，民政部门和财政部门提供养老服务。同时，还应制定更加详细、全面的管理标准，落实综合性医疗养老机构的准入和退出机制，促进综合性医疗养老服务机构的规范化。民政部门要有计划地引入市场力量，鼓励医养结合服务体系建设的市场化，推动简化相关审批手续，逐步扩大医疗保险和养老保险的覆盖面；人力资源部门、社会保障部门和财务部门积极落实相关政策，并确保组织内的资金流动。各部门相互配合，明确分工，建立协同管理和运行体系，有利于促进医养结合服务模式的顺利发展和可持续发展。

6.3 加快专业人才队伍建设 确保医养结合养老服务领域人力资源的充足输入是医养结合养老服务模式持续有效发展的关键。高校可以与医疗护理机构签订合作培训协议，为医疗护理结合养老产业的发展储备和输送高素质人才；养老机构也需要增强对服务人员的专业性、系统性的实践技能培训，强化机构服务水平。此外，养老机构还可以根据行业需求建立规范统一的用工标准，拓宽医养结合服务业的发展路径，制定合理的绩效考核制度和薪酬调整机制，吸引更多具有丰富管理经验、专业护理能力和一定医疗服务水平的人才进入医养结合服务业。

7.结论

本文通过对佛山市现有养老服务机构管理人员、民政负责人及老年人的访谈及调查，了解了佛山市医养结合养老服务发展的现状，以及本市各区的医疗资源及养老资源的配置情况。通过对收集到的调查数据和访谈资料的分析，总结佛山市当前医养结合养老服务发展过程中存在的问题，在积极借鉴国内外医养结合服务体系实践的基础上，对佛山市医养结合养老服务体系的建设出了有针对性的对策和建议，以期对佛山市医养结合养老服务体系的建设有所贡献，切实保障佛山市老年人口的生命健康。