我国农村地区医养结合的研究

周 琳 冯 丹 侯惠如 郭佳钰 杨 虹

习近平总书记在党的十九大报告中指出，实施乡村振兴战略，农业农村农民问题是关系国计民生的根本性问题，必须始终把解决好“三农”问题作为全党工作重中之重；实施健康中国战略，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老的政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展［1］。“医养结合”是指以“医”为基础，“养”为核心，将医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。“医养结合”就是要按照老年人健康特点和服务需求，建立集健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等为一体的综合连续的老年健康服务体系［2］。每个人都会面对年龄的增长和养老的问题，我国是一个农业大国，农村的养老问题更是民生问题的重中之重。通过近些年的实践发现，“医养结合”日益成为满足广大农民养老需求、应对农村人口老龄化风险的最有效途径。本研究对我国农村医养结合研究现状进行综述，以期最大程度了解农村医养结合发展现状，从而为进一步提高农村医养结合服务质量提供理论依据。

1.我国老龄化现状

国家统计局2020年数据显示，截至2019年年末，我国60岁及以上人口为25388万人，占总人口的18.1%，其中65岁及以上人口为17603万人，占总人口的12.6%，远超国际老龄化7%的平均水平。较2018年年底，老年人口比重持续上升，其中60岁及以上人口增加439万人，比重上升0.25个百分点。我国农村人口55162万人，占全国总人口的39.4%，在2010年的第六次全国人口普查数据中，农村老年人数占全国老年人口总数的55.92%，城镇化率为49.7%，而在我国城镇化不断加速推进的背景下［3］，大量农村青壮年劳动力向城镇转移，更加速了农村人口老龄化进程。慢性病、失能和半失能老年人在农村人口的比重和总量不断增加［4］，“医养结合”日益成为满足广大农村居民的养老需求、化解农村人口老龄化风险的有效途径。

2.我国农村医养结合模式现状

2.1 医养结合模式 截至2019年，全国共有近4000家医养结合机构，100余万张床位，其中养老机构设立医疗机构的有2800余家，医疗机构设立养老机构的有1000余家，医疗机构与养老机构建立签约合作关系的超过2万家。我国农村地区目前较为典型的医养结合模式有5种：①社区家庭医生“签约服务”模式：社区与医疗结构合作，由乡镇卫生院统筹调配［5、6］，乡村医生、执业医师、劳动服务人员为失能或者半失能的居家养老人员提供上门服务［7，8］。成都市青白江区人和乡和姚渡镇培训32名医护人员及康复专家，走村入户上门为散居特困户、住院养老的集中特困户、失能或半失能独居老年人、低保五保老年人提供近30项医养服务［9］。周源［10］基于帕森斯结构功能主义视角，提出社区可以组建专门的养老工作小组，对农村老年人的情况建档建卡登记，并针对老年人的身体状况制定个性化养老服务，使医养资源实现最大化利用，通过经济、政治、社会及文化系统全方面保持社区系统的平衡稳定。②医疗机构拓展养老模式：以乡镇卫生院为依托，引入医院的病房管理模式，配备专业的医护人员，为老年人提供整体医疗和照护［5，6］。苏南地区发展十分迅速，截止到2018年底全省共建成2400余家医养结合养老机构，相关的诊所和卫生室等接近1000余家［11］。福建省长汀县通过整合医养资源，使生病老年人在康复区治疗，提供医疗、护理、康复、生活等个性化服务；痊愈后转入养老区，提供生活、保健、休闲、娱乐等个性化服务，实现了医疗和养老无缝隙服务［12］。③养老机构增设医疗机构模式：政府为养老机构提供医疗资质准入，以养老服务为主，同时提供必要的医疗护理服务［5］。成都市青白江区对祥福镇敬老院进行改造，设置病区床位19张，并组建了一支8人的专业医护团队，开诊4个月收治216人次，门诊诊疗1000余人次，降低了住院护理成本，提升了养老机构工作人员护理技能，同时也提高了社会效益［9］。这种模式适用于经济发展水平中等但农村居民较多、规模中等的乡镇卫生院［13］。④医疗机构与养老机构合作模式：医疗机构为定点养老机构的老人设立个性化健康档案，并定期安排医护人员下沉至养老机构提供体检、诊疗和护理服务，并建立绿色通道［5］。杨忠［7］等随机调查了四川省旺苍县3个镇，其中三江镇、国华镇由县民政局独立设立敬老院，在敬老院内设置巡诊室，开设绿色通道。这种模式适用于老年人集中，经济较发达但机构发展规模较小，有足够资金和人力与养老机构接洽的乡镇卫生院［13］。⑤基于智慧医疗的社区居家模式：“智慧养老”是指通过物联网、互联网等信息化手段为老年人及养老机构等提供信息平台及智能服务［14］。杭州市桐庐县在农村社区构建了基于智慧医疗的居家医养结合服务体系，即除原有的日常医疗养护外，还增加了包括无线生理参数监测、分析与远程会诊等功能在内的智慧医疗。实现农村老年人慢病不出村、急病快诊治、疑难杂症远程会诊，提高了疾病的首诊、发现、干预，减少严重并发症的发生，实现了农村老人社区居家的医养结合，使他们安心在社区居家养老，从而提高农村老年人的幸福感［15］。

综上，随着农村经济社会的发展以及生产生活方式的转变，我国农村的养老模式由家庭养老到社会化养老，再到新型的医养结合养老模式的变化，是社会不断进步的标志。农村医养结合养老模式必须要充分考虑农村经济和社会现状，要借鉴但不能照搬城市医养结合模式，要根据农村实际和养老现状，创建农村养老最佳模式。

2.2 我国医养结合政策现状 2013年，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》推动医养结合合作新模式发展。2016年《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》《关于确定第二批国家级医养结合单位的通知》《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》为养老机构开办老年病院、康复院、医务室等医疗卫生机构设置审批绿色通道。党的十九大报告再次强调医养结合是“健康中国战略”的重要组成部分。2019年10月国家卫健委等8部门发布《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，要求到2022年基本建立老年健康相关制度、标准、规范，并且建立综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，使老年人的健康服务需求得到基本满足。2019年12月国家卫健委发布《医养结合机构服务指南（试行）》［16］，明确了医养结合机构的基本要求、服务内容、服务流程，旨在提高服务质量，规范服务内容。2020年1月国务院副总理、全国老龄工作委员会主任孙春兰在北京调研［17］时强调，要加快构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，努力使广大老年人享有健康快乐的晚年。

3.我国农村医养结合发展的制约因素

在健康老龄化理念的视角下，尽管发展农村医养结合养老模式已经成为政府的一项重要工作，但是我国农村医养结合养老模式还处于起步阶段［18］，有多种因素制约着农村医养结合的发展。

3.1 农村老年人的养老观念落后 中国人自古以来的养老观念是“养儿防老”“叶落归根”，特别是农村地区，这种思想根深蒂固。90%以上的农村老年人选择居家养老［19］，而大多数农村青年人也认为将家中老人送到养老机构是不孝的表现，更不会送老人入住医养结合养老机构。

3.2 农村老年人的经济负担重 农村地区经济落后，大部分老年人的经济条件很差，一旦患上大病重病，高额的医疗费用会使他们的生活难以为继，而且农村老年人即使有入住医养结合养老机构的意愿，考虑到自身的经济状况也只能望而却步［20］，可见经济困境是制约农村医养结合发展的重要因素。

3.3 医养结合机构服务模式单一 大部分的乡村卫生院等基层医疗机构只具备基本医疗服务的能力，规模小而且不分科，无法为农村老年人提供健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等一体化的全方位照护［19，21］。

3.4 医养结合专业人才稀缺 医养结合养老机构中失能、半失能的老年人较多，对老年护理专业人员的数量和技术水平要求较高。而农村地区受经济、环境、社会发展制约难以吸引高水平专业人员到农村地区从事医养服务［22］，这也就限制了农村医养结合的发展。

4.我国农村医养结合发展的展望

王宝钢［23］建议，将农村地区医养结合服务作为基层医疗机构新职能，鼓励相关机构进行转型，同时制定绩效考核标准；要培养医养结合专业人才，将养老专业纳入全科医生的培训中，加快构建养老护理员的职业培训体系，建立护理员持证上岗制度，形成以全科医生为主，包括社区护士和养老护理员在内的医养结合专业化服务团队，加快建立农村老年人健康综合评估服务标准。中国老年医学学会已经发布《医养结合服务机构设施设置基本要求》《医养结合服务机构等级评定规范》《老年照护师规范》三项团体标准，首次提出了老年照护师的定义，为老年照护师的职业培养与等级评定提供了规范化指导。

我国农村地区医养结合要发展，就要着重解决好服务主体、服务路径以及政策激励机制等问题，提高我国农村地区医养结合服务人员的积极性；同时推进农村地区医养结合机构“放管服”改革，促进社会资源的合理产出。

同时，医养结合机构应做到切实保障老年人的生命健康安全。为了避免医院交叉感染风险，可增加老年人门诊单次开药量，尽量避免多次往返医疗机构；同时保障农村老年患者治疗需求，有开药不方便者可请家人代开药；家庭医生及时掌握签约老年人身体状况，做好健康指导以及就医转诊等工作；可通过微信、电话等个人通讯方式，为农村居家老年人提供各系统疾病远程问诊；最后，还要重点关注农村老年人的心理健康，实时跟进人文关怀［24］。

5.小结

综上所述，国家高度重视并积极应对人口老龄化带来的社会养老问题，各地政府也不断建立完善卫生健康服务体系，因势利导，充分利用互联网信息技术，不断整合医疗、养老、金融和保险等资源，寻求在更广范围内建立适用于我国农村的多方共赢的医养结合模式，解决我国农村老年人的医养问题。相信在社会各界的努力下会逐步摸索出针对农村地区行之有效的医养结合模式。