急性阑尾炎的证治体会*

陈宇桥 李 飞 范青峰 杨小军

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院，重庆 400021）

急性阑尾炎属于临床常见病和多发病，其发病率高，我国急性阑尾炎发病率约达7%～12%，起病急骤、病情进展迅速，且具有较高的误诊率，可达20%［1］。本病可发生于任何年龄，其中以青壮年多见，男性发病率高于女性，是最常见的急腹症之一［2］。目前急性阑尾炎的治疗仍以行阑尾切除术治疗为主，以饮食控制、抗生素、补液纠正电解质紊乱等对症治疗为主的内科保守治疗存在着适应证窄、疗效不稳定、易反复以致慢性阑尾炎等弊端［3］。急性阑尾炎的手术治疗包括开腹、腹腔镜及内镜下逆行阑尾炎切除术，随着手术技术的改进，术后并发症较前减少，但仍存在手术费用高、术中肠管损伤以及炎症扩散、术后感染以及粘连等问题［4］。中医关于急性阑尾炎的论述首见于《素问·厥论》“少阳厥逆……发肠痈不可治，惊者死”，临床上表现为转移性右下腹痛，可伴发热、恶心呕吐、多数伴有便秘，亦可有腹泻或里急后重感。中药治疗在急性单纯性阑尾炎初期具有丰富的经验以及独特的优势［5-6］，早在东汉时期张仲景就已使用大黄牡丹汤来治疗肠痈初期，《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》云“肠痈者……脓未成，可下之，大黄牡丹汤主之”。现代药理研究表明中药通过抑制白介素1β和肿瘤坏死因子α的分泌来调节炎症反应治疗急性阑尾炎［7］。

1 病因病机

痈是指气血为毒邪壅塞而不通，肠痈是指痈疽发于肠部，属于内痈的一种，探究其病因不过外感或内伤，用痈的角度而言，《灵枢·上膈》指出“喜怒不适，饮食不节，寒温不时……留则痈成”，即情志、饮食、外感邪气皆可致痈。随着后世医家不断完善，对其病因不断探索总结，明代陈实功在其《外科正宗·肠痈论》指出肠痈形成原因有三，一为情志不调，肠胃传送不能舒利；二为体虚失运食积肠胃；三为饥饱劳伤脾胃受损，痰湿内生，气血凝滞。急性阑尾炎发作临床常见右下腹痛，不通则痛，探究其病机，气血（郁）瘀滞是其核心病理表现，《素问·调经论》言“人之所有者，血与气耳”。综上所述，认为其病因病机具体如下：情志不调，气机不畅，胃肠传导失司，脾胃气机升降失调，食积内停乃生痰湿，痰湿积聚，气血郁滞而化热，热盛肉腐，发而为痈；饮食不节，内生湿热，湿热中结，气血蕴结，瘀而成痈；劳倦内伤，气血虚弱，正气不足，脾胃失调，运化失司，外感邪气、内生痰湿，正邪相稽，气血（郁）凝滞，而成肠痈。综上所述，可认为急性阑尾炎起病应归于外感内伤致湿热、痰浊内聚，气血（郁）瘀滞，郁（瘀）而化热，腐蒸血肉，发为肠痈［8］。

2 治疗思路

2.1 疏肝理气，其旨在通 急性阑尾炎以腹痛为主症，痛则不通，故治疗应以气血调通为本。根据其病位在腹，脾胃主腹，急性阑尾炎应有脾胃气机失常，肝与脾胃相临，其生理与脾胃功能关系密切。肝主疏泄调畅全身气机，五行属木，肝木郁不能疏达则盘塞而克土，脾胃升降功能正常运行依靠肝气调节；且肝又主情致，急性阑尾炎在发病可由情志内伤，致气机不畅胃肠传导失司所致，治疗当重疏肝调畅。急性阑尾炎以气血（郁）瘀滞为核心病理改变，气滞贯穿其发病始终，张厚东教授认为急性阑尾炎起病之初常以气滞为主［9］，虽随着病情发展可兼见瘀血停滞，治疗当理气活血。综上所述，笔者在临床治疗急性阑尾炎时注重疏理肝气，认为理气应重于活血，因气为血之帅，气行则血运，《血证论·阴阳水火气血论》曰“运血者，即是气”，故在选方用药时最常选用柴胡、枳实药对来疏肝理气，解气机郁滞，亦用香附、木香、青皮、郁金来行气消积化热，配伍少量桃仁、红花、延胡索、牡丹皮等活血祛瘀之药加强疏通效果，使气血和运，通其瘀阻，达到通则不痛的目的。

2.2 泻下通便，其理在降 泻下通便是下法的一种，是肠胃疾病常用治疗方法［10-11］，肠胃为六腑之属，六腑生理以通为用、以降为顺，泻下通便法可调畅脏腑气机，达到通调肠胃恢复其生理功能的作用。急性阑尾炎常由饮食不节诱发，进食肥甘厚腻或暴饮暴食，饮食停滞于肠胃，内生湿热之邪，使胃肠传导功能失常，湿热内聚与气血瘀滞而化热，仅疏肝理气活血及清热之药，热邪难消，当攻其食积湿热痰浊，釜底抽薪使其生火无源，结合急性阑尾炎病位在下，且《黄帝内经》曰“其下者引而竭之”，故笔者在治疗急性阑尾炎时常用大黄、芒硝药对泻下攻积，给邪气以出路，亦用厚朴、莱菔子等下气消积，山楂、麦芽等助脾胃运化排出胃肠积滞，诸药搭配使用来通降胃肠之气。

2.3 祛邪应尽，兼顾正气 急性阑尾炎症见腹痛、发热、便秘等，病理改变由湿热、痰浊内聚，气血瘀滞而发病。其病性中必有实邪，实者泻之，因急性阑尾炎具有起病急骤、病情进展迅速的特点，在治疗用药时应早期、足量、规范，以求除恶务尽，防止邪气残留病情迁延进展。笔者在治疗急性阑尾炎时用药剂量常较大，常用药物剂量如下：大黄15 g，芒硝15 g，枳实15 g，厚朴20 g，冬瓜子15 g，天花粉15 g，连翘15 g，大血藤15 g，败酱草15 g，蒲公英15 g，紫花地丁30 g等。具体用药根据病情选择，力求强力祛除湿热痰浊等邪气。同时在使用攻邪药物时，当明其药性多为苦寒之属，大剂量苦寒之药入口，直达胃肠，易损伤脾胃，故在遣方用药时当兼顾脾胃，防其苦寒伤正。笔者在治疗急性阑尾炎时常配有少量白术、茯苓、太子参、甘草，大泻少补，使邪尽而不伤正。

2.4 阶段治疗，先攻后调 急则治其标、缓则治其本，在急性阑尾炎的治疗中应采取分段治疗，发作时以攻邪为主，辨证施治选择合适的药物祛除邪气，疏通气血，使诸症得消。但研究表明，急性阑尾炎虽对症治疗但仍有复发的情况［12］。笔者认为患者经对症治疗后虽邪气得除，但“脾胃虚弱”仍然存在，是其复发之源。《素问·评热病论》中有“邪之所凑，其气必虚”之论，急性阑尾炎发作虽表现为邪气实，但正气亦常虚。宋·《圣济总录》亦说：“肠痈由喜怒不节，忧思过甚，肠胃虚弱……不能传导，蓄结成痈”。陈谦峰等［8］总结了历代医家对肠痈的病因病机认为其发作主要由于机体正气不足，多种病因使胃肠功能下降，进而气血、湿热、痰浊互结发为肠痈。本文通信作者杨小军主任认为在治疗急性阑尾炎时应分两阶段治疗，在对症治疗患者症状消失后，应继续予以中药补养正气、调理气机，常用逍遥散加减，药物以逍遥散加党参、陈皮、山楂。在预防阑尾炎复发的治疗时还应注重适当的减压、饮食、运动等非药物调理，合理的饮食作息安排，良好的心理状态，气血充足调和则百病不生，《景岳全书·血证》曰“人有阴阳，即为气血。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已”。

3 验案举例

患某，男性，32岁，因“转移性右下腹疼痛3 d”于2019年3月7日就诊于重庆市中医院。就诊前4 d患者进食辛辣刺激食物后腹泻1次，伴中上腹疼痛不适，伴恶心，自行口服PPI后中上腹疼痛好转，3 d前患者出现右下腹疼痛，隐痛为主，进行性加重感，可忍受，遂至本院就诊。时症见：神志清楚，精神欠佳，右下腹疼痛，腹胀，无恶心、呕吐，间断发热，口苦、口干，纳差，睡眠欠佳，大便3 d未解，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑。查体：体温38.6℃，中上腹、右下腹压痛阳性，右下腹轻微反跳痛，腹肌轻度紧张。血常规：白细胞计数（WBC）15.6×109/L，中性粒细胞比例82.6%；C反应蛋白（CRP）46.7 mg/L。腹部彩超提示：阑尾肿大。患者既往无阑尾炎病史。西医诊断：急性阑尾炎。中医诊断：肠痈，湿热互结证。治疗暂以中药保守治疗，以清热除湿、理气通腹、散结消痈为治法。组方以大柴胡汤合大黄牡丹汤加减，具体用药如下：柴胡10 g，枳实15 g，木香9 g，郁金 10 g，大黄15 g，芒硝 15 g，大血藤15 g，天花粉15 g，冬瓜仁15 g，黄芩10 g，芍药10 g，牡丹皮6 g，桃仁6 g，生白术10 g，党参10 g，生甘草6 g。5剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。并嘱患者清淡少量流质饮食，合理作息，调节情志，停药后复诊。2019年3月12日复诊，患者诉服第1剂药后解大便2次，腹痛较前稍好转，服药3剂后腹痛基本消失，无发热，口苦、口干较前好转，仍坚持流质饮食。患者目前精神状态可，无腹痛、发热、口干、口苦等不适，大便1日3次，便质偏稀。复查血常规提示：WBC 5.36×109/L，中性粒细胞比例74.5%，CRP 12.5 mg/L。患者目前腹痛症状消失，拟行第2阶段治疗方案，予以逍遥散原方加党参12 g，陈皮9 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。嘱患者以清淡饮食为主、调畅情志、适当运动、保证休息。1年后随访，患者无阑尾炎复发，精神状态可，饮食睡眠正常，大小便正常，无不适症状。

按语：患者有明确饮食不节史，以转移性右下腹疼痛为主要症状，伴发热、口干、口苦、腹胀、便秘，结合辅助检查可确诊为急性阑尾炎。患者生活在重庆地区，平素饮食偏于辛辣刺激，同时青年男性工作生活压力，脾胃功能常较不足，故患者平素易腹泻。此次发病患者饮食不节后肠胃内生湿热，湿热内聚，影响脾胃气机升降，气血壅遏，燥屎互结，郁而化热，热盛肉腐则发而为痈。故选用柴胡、枳实一升一降调节脾胃之气，木香、郁金疏肝理气，助气血运行，牡丹皮、桃仁活血化瘀增理气之功，大黄、芒硝泻下攻积，大血藤、天花粉、冬瓜仁、黄芩清热燥湿，散结消痈，芍药缓解止痛，生白术、党参、生甘草健脾益气，防诸药伤正。服药后患者诸症消失，二诊结合患者素体脾胃虚弱的特点，结合其工作生活压力因素，予以逍遥散加党参、陈皮，健脾益气补益正气，疏肝解郁，调理气机，减少患者复发概率。

4 结 语

急性阑尾炎时临床上常见病及多发病，西医治疗存在术后创伤、术后并发症等不良反应，急性单纯性阑尾炎可用单纯中药治疗，笔者经过临床实践认为其病机总归于“脾胃虚弱、邪气内聚”，主要病理表现为气血（郁）瘀滞，治疗应疏肝理气、泻下攻邪为要，分阶段治疗，先攻邪后调理，关注脾胃功能在急性阑尾炎治疗后的调护，以求减少疾病复发。