《医学衷中参西录》张锡纯论治心病理论探析*

陈会君 赵御凯

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

张锡纯为清末民初贯通中西医学的最具影响的代表人物之一，师古而不拘泥于古，参西而不背中，著作《医学衷中参西录》堪称理论结合实践的经典之作。其在心病领域，立足于中医经典理论，展望西人之学，诠释心之神明、君相二火、不归原及枢机等原理，为后世医者在领悟中西医学心病方面提供重要的理论基础。笔者深受张氏医术渲染，多次拜读其作，感悟深刻，于记之。

1 心与神明诠

张氏在神明论中曾驳西人“神明在脑”的时间起源，曰“自神明在脑之说倡于西人，近今讲科学者鲜不谓其说至精至奥……吾中华医学早先西人数千百年而发明之”，并且张氏认为，中医学的“神明在脑之说”早于西人千年之久［1-2］。张氏认为神明并非只发充于脑，脑只是神明的所藏之处，而将之展现出来的为心，即发露于心，故有“盖言神明虽藏于脑，而用时实发露于心”之说，这更加诠释了心在机体中的重要地位。《素问·脉要精微论》曰“头者，精明之府”，头颅只为脑的外壳，脑为外壳内的中心点，为神明所藏之处，而脑者，无思无虑，自然虚灵，用时必须经过心表达出来。《丹经》认为忧思及心，而忧思就是通过心脑贯通才以成形。又如《六书精蕴》云“元神何宅，心为之宅，元神何门，囟为之门”。进一步印证了张氏学说的神明发于心，藏于脑，其又认为神明为纯阳之物，脑藏之，脑不畏寒，心发之，因此心恒温，心与神明是有直接的关系，而上升至现代中医心病的理论实践中［3］。脑藏之，心不发之，多因心阳不振、阴寒凝结所致，故而神明与心断隔，病证多见胸痹、心痛等症，病因多杂，但寒邪、阳虚为重中之重，临症其人心胸憋闷，四肢厥冷，多伴神志不宁，舌淡胖，脉多涩沉细。治法首以温心阳不振之法，心之得畅，神明才能展现，病情预后则会较好。若上升至现代医学的角度而言，其病多见心肌梗死、心律失常（室上性早搏或室性早搏）等症，但总体不外乎强心、扩管、复律、稳心等治法［4］。无论中医学还是现代医学，对于此种疾病的预后都是以神明得畅为主［5］。张氏更以心与神明理论领悟养生之道，云“凡人之享大年者，下元必常温暖，气血必常充足，人之神明固可由脑至心”［2］，长寿者，下焦多温暖，气血多充足，气血充足则可上灌注于心，心之气血充足，则神明自然明亮，真气也就凝聚，即神气充足，丹田温暖，寿命之根自然壮固。可见人体精神之气的旺盛，是与心的温煦功能分不开，故在诊治心病方面，应多倡导稳固心阳之法［6］。

2 论人身君火、相火有先后之分

张氏在谈及君、相二火，以道家学说、《黄帝内经》入手，避开先后，只论及两者的微妙关系。又云“道家以丹田元阳为君火……是以《内经》论六气，止有少阳之火，而未尝言命门之火”［2］，故道家以“丹田之火”作为心之火，而《黄帝内经》以胆中之火作为相火，说法不同，但其出发点、落脚点却为一致。《黄帝内经》论六气，君、相二火只作少阳，以足少阳胆经为主，心在上，胆在下，心阳临照中焦脾土，中焦熏蒸上元君水，故此张氏将上中焦失衡病机引入临床，用实践说明两者关系，其将经典方“《金匮》苓桂术甘汤”加减应用于上元不足，饮食不化病证中，下元不足，上元失去温煦，久致寒痰凌心，君相二火不通，故而脾土亏虚，饮食不化，辨证配伍巧妙细微，又不伤及上下元气，可谓理、法、方、药展现得淋漓尽致。曰“盖心为太阳之火，如日丽中天，临照下土……至胃中之食，则又赖上焦之心火，中焦之火化之”［2］，提出应温煦上元，下照中焦，脾气充足，既能熏蒸上元，又化饮食。因此，张氏未提及君、相先后之分，只谈临证两者的相关性，更加体现出人、自然、阴阳、五行之间的整体性。而在中医心病的临证论治方面，将君相二火巧妙地运用实践，以脾土不运，相火亏损，上元不足，则君火虚弱，作为两者失衡的重要病因，脾土得畅，上元得畅，心病自安，病机相互夹杂，相互转换，更加体现出张氏所说的君相之火未有先后之分的道理，因此，诊治心病应多整体辨治，深思心与五脏的密切联系，重视并发症，才可能全面认知心病［7］。

3 论火不归原治法

首先，张氏批评方书中将“下焦之火”命为“阴分之火”或者为“龙雷之火”的概述，曰“谓下焦之火生于命门，名为阴分之火，又谓之龙雷之火，实肤浅之论也……下焦之火为先天之元阳，气海之形，如倒悬鸡冠花，纯系脂膜护绕搏结而成”［2］。认为“下焦之火”起源气海，为先天元阳，可以萦绕周身之气，因其在下焦，故其比喻为“倒悬鸡冠花”。火不归原，即气海元阳浮越，多夹杂中医心病的临床表现，治法各有所宜，张氏一一罗列［1］：1）其病，头晕目眩，面目潮红，心悸怔忡兼见气息鼻贲，则为气海虚，无从固摄下焦气化，导致元阳浮越，脉象浮大无根，治法多予山药、山茱萸肉、人参温补，赭石力专下行，佐龙骨、牡蛎潜阳，补而敛之，镇而安之；2）其病，口苦舌干，咳喘不断，心间时有灼热，多为下焦真阴亏损，元阳无所恋，上浮之；3）其病，上热下凉，为上阳分微弱，下阴分既虚，两者无交集，治以“壮水之主，以制阳光”，多用下焦滋补之药，药效平和，且不伤中气；4）或其病，上部燥热，心中不安，时有时无，下部自觉凉意浓浓，甚至作泻，因元阳大虚，下焦积寒日久，脉多弦迟细弱，或两寸浮而看似有力。治法多用芍药，解上焦之热，结合山药、人参敛元阳之气，下归其宅；5）其病，胸部满闷不适，时时作呃，多吐痰涎，为冲气或胃气上逆，元阳浮越，胃火夹痰火，症似心病疾病，治以冲胃之气下降，诸病自除；6）其病，忧心忡忡，心中烦躁，易怒疑人，自觉热于肋下，散在周身，脉多滑数之象，兼寸关有力，为伤心后生热，引动少阳之火，多数上越，因此以心病症状多见，治以芒硝、臭剥（溴化钾）解心经，化热痰，山药健脾胃，滋周身，取寒凉之药节制相火上浮，重用山药加以滋补周身，防止元气大伤，故为取济相顾之道；7）其病，头晕耳鸣，周身发热，短气咳喘兼心前区闷热，只思食水果，但食后腹胀不适，脉多弦迟细弱，此为上中二焦阳虚之病，多有寒饮停滞中焦，溢于膈上，迫使心肺脾胃之阳上越，从临床症状来看，兼有外越之嫌，治以张氏“理饮汤加减”，干姜、桂枝助心阳，生白术、茯苓、甘草理脾胃湿气，兼杭芍、橘红、厚朴等药加减，助君臣之药降虚火、平肝胆、利痰饮。

上述陈列不归原之证，张氏追其病原皆不同，但均为内伤之证，症似心病，或兼有心病表现，但究其根源，不外乎虚、实之证。张氏在临床辨病中，辨证根源，配方加减，为治疗心病、心病夹杂病及相关鉴别方面提供重要的理论思想，同时也为后世医者在中医心病临证辨治方面打下坚实的临床基础。

4 论枢机亢进

心，血脉循环枢机也，动一发，周身皆动之。张氏论治心病首先以心机的亢进为切入点，多从阳明胃腑及三焦、元神及气血等方面的相互关联性来论证，因此，本文从以上两点深度剖析。

4.1 由阳明胃腑引病三焦论治心病 论及心病，张氏先谈心机亢进之证。有外感热邪导致阳明胃腑上蒸以致亢进，有燥粪内留不通而致心机亢进，总归多以阳明胃腑谈论之，但实则病因为下焦阴分损伤，上下无法维系。譬如，心病不寐门中，一人年愈六十，多食易饥，暗伤中焦胃腑，诉其心中自觉发热，胃脘发胀，导致夜不能寐，辗转反侧。张氏认为中焦得热，火升心神则无法平降，加之病患年愈六十，病而久之肾精、肾气自损，以致阴阳无法交融，故而不寐。在本病的治则及方药配伍上，其多采用滋肾潜阳，降胃镇肝，用药多以大剂量山药滋补下焦，加之大甘枸杞、玄参、北沙参共补肝肾之气阴，降心间虚火，重用赭石，其色赤、质重，治疗阳明胃腑燥热，从而使心阳得降，佐龙骨、牡蛎、酸枣仁收敛之品，保护神魂安定，方可稳睡［8］。

张氏的心机亢进阳明胃腑思想其涉及中焦，但理论是以阳明为证候，从下焦引至上焦，病机的关键在于下焦，而治疗的根本在于消除本证，本证消除标证自安，在配伍用药方面，简洁明了，看似以阳明论治，但实以补肾之精气，再重降阳明，收敛并用。

4.2 由元神、气血双损论治心病 元神藏于脑，发于心，思虑过多其心必热，热则亢进，故病患多迷惑，也就是西人常说的注意力不集中，张氏认为思虑所生之热多与痰涎相关，但最终的结局是损伤周身气血。故曰“心机亢进之甚者，其鼓血上行之力大，能使脑部血管破裂，气与血并走上而大厥也”［2］。所以说，由于思虑过多而导致的心机亢进，首先是以元神受损，其初始症状多见头脑作响，间觉晕眩，肢体无力等症，其病机愈久涉及气血，会产生心悸，心中跳动不安为多见［9］。治法上，张氏以自拟名方“建瓴汤”引血下行如建瓴之水，醍醐灌顶，及时止损，使元神得安，元神安定方可重补气血，以山茱萸肉、酸枣仁、山药诸药保其气，龙眼肉、熟地黄、柏子仁养其血，朱砂、龙骨、牡蛎安神定志，倘若心房狭小者，多考虑瘀滞，去朱砂、龙骨、牡蛎加菖蒲、远志开窍化滞，远志含有稀盐酸，两药合用可以调节心脏功能，后用红糖水送服，助其血脉通畅。

张氏在心机亢进中表达的元神、气血思想是以神损牵致气血双损，心主血脉，若单单只补气血，导致气血不受元神控制，血脉逆乱，势必心病频发，重者逆于上充血破裂，治疗原则以安定元神，再补行气血，主次分明，辨证加减。

5 论枢机麻痹

如有心机亢进者久而不愈，多以病因、病机标本失治，延至日久，则为心机麻痹。心机麻痹病因多端、治法各异，有素体阳虚，以致寒邪叨扰，心脏之阳麻痹更甚者，故曰“至心脏麻痹之原因，亦有多端，而究其原因，实亦心体虚弱所致”［2］，因此，张氏衷中参西，自拟名方理饮汤以复心脏之阳的同时，还首次提出可服西药斯独落仿斯（毒毛花苷）及实答里斯（洋地黄），可谓强壮心脏之良药。如有邪毒侵扰，充塞六脉以致心神不宁，心机麻痹者，其自拟急救回生丹、卫生防疫宝丹扫毒菌、利心脏，同时投以西药臭剥（溴化钾）等，可救一时之困，故曰“有心脏为传染之毒菌充塞以至于麻痹者，霍乱证之六脉皆闭者是也，自当与扫除毒菌之药并用”［2］。因此，本文从本体阳弱、邪毒惊扰神明这两方面展开深度挖掘。

5.1 本体阳弱 素体阳虚者，心脏之阳本身薄弱，加之胃部寒邪凌逼膈上，以致心脏阳虚与寒邪交滞，为重症，其心肺脾胃皆为阳虚，脉象异常微弱，曰“心脏本体之阳薄弱，多兼胃中积有寒饮溢于膈上，凌逼心脏之阳，不能用事”［2］。而临床症状则以心、肺尤为突出，多见喘气、满闷、咳吐痰涎等症。张氏认为此种心脏麻痹者，主治心肺，心肺得畅，周身之气才可通利，以致脾胃功能正常运行，可解心脏之寒阳，其自拟名方理饮汤，以干姜、桂枝为主，助心肺之阳宣通，再以白术、茯苓、甘草淡渗脾胃湿气，厚朴、橘红、生杭芍破气利痰，潜热敛润。若有素体阳虚者，受外感之邪，多由表入里，转至阳明，心脏为热所伤，最终成为麻痹重症。张氏认为此证应以大剂量人参汤破心脉，激活心脏搏动功能，再给予毒毛花苷，其性质温和，可改善心肌炎症，从而中西医结合诊治，疗效显著，曰“至西药斯独落仿斯为强壮心脏之良药，而其性又和平易用，诚为至良之药”［2］。

张氏对心病素体阳虚之人的诊治，从表、里两方面致病因素着手。表证者，心脏受热邪损伤，多中西结合，补气以激活心脏舒张及收缩功能，再以西药强心剂改善炎症。里证者，所有寒邪均在机体内部，加之阳虚寒邪交滞，心脏受寒邪损伤，多以温热之药，通上焦心、肺之阳，再利脾胃，通达周身，以缓心脏麻痹。

5.2 邪毒惊扰神明 外感病症多有邪毒，体质亏虚者，毒菌侵袭六脉，以致心脏麻痹。张氏在本病治疗原则上主要以兴奋心脏、清扫毒邪为主，自拟名方急救回生丹、卫生防疫宝丹，其中樟脑、冰片为激活心脏功能之品，朱砂、薄荷冰均为清扫邪毒之品，方药配伍简单，治则治法明了，且两方对凉热邪毒均有效果。而对本病的继发症状，张氏另辟新境，如麻痹者，六脉皆闭，神明不安，常出现惊悸症状，并且这种症状恰好与邪毒所致心脏麻痹症相反，病机多虚实夹杂，故曰“心中神明不得宁静，有若失其凭依，而常惊悸者，此象多杂，与麻痹相反”［2］，而对于此症状者的虚实辨证及用药上，灵活加减，治本换标。虚者，脉微弱无力，多以黄芪、白术、党参重补气为主，生地黄、玄参滋阴，以防重补太过生热，佐以酸枣仁、山茱萸肉凝神收敛之功。实者，脉数兼滑，多以生地黄、玄参泻热为主，龙眼肉、熟地黄补虚，以防泻其太过，佐以龙骨、牡蛎保神镇魄。张氏认为此症状如若服用溴化钾，只能缓解一时之效。因此，西药在处理心脏麻痹并发症上效果并不突出，应当四诊合参、整体论治，充分发挥中医药的优势作用。

若基于现代医学的构架，张氏认为的传染毒菌使心脏麻痹之证，可与病毒性心肌炎相互贯通，而对于后续治疗上出现的惊悸等症，他也给出了新的治疗方案。对后续医者在中西医领域诊治心脏麻痹症或者病毒性心肌炎，甚至预防继发疾病，如惊悸、不寐等症，提供了新思路、新疗法，真可谓融贯中西。

6 结 语

品味张锡纯的医学思想，不仅是研读古今文化的碰撞，更是中医学领域的一次大升华。能立足中医，不改其道，对中医所倡导的整体观念，能巧妙地结合五脏六腑，形神气血，详细阐明了外在的“真象”与“假象”临床表现，对于现代中医心病学而言，是一次重大的创新［10-11］。其在心病领域，辨证论治，方药考究，具有自己独特的领会，在中药的运用上能够抓住药物的药理学属性，师古而不沉拘于古，中西合用，相得益彰，西药用在局部，缓其标，中药求因，重其本，给后世医者展现了一次真正的中西医实践与理论的大结合［12］。并且在《医学衷中参西录》中带给我们的首要启示就是要立足中医，以中医为本，辨证看待医学临床中遇到的问题［13-14］。无论是科学研究，还是临床诊疗，我们都必须时刻保持中医思维，结合现代医学观，这一点对提高临床疗效很重要。

自西医东渐，锡纯先生在面对西医学的广泛兴起中，能衷中参西，汇通新旧，追求医学界的尽善尽美，无偏私之见存于心，实为清末民初中医学的大家［15］。其次，成书《医学衷中参西录》记录了张锡纯在论治心病方面，细审病机，辨证施治，见解精进独到，方药灵巧多变［16］，为临床诊治心病提供了丰富的理论基础，实为中华医学之珍宝。