浅析益气逐瘀法在老年冠心病人群中的应用

2021-03-28张绍开赵佳慧李富增许媛媛

中国老年保健医学 2021年4期

张绍开赵佳慧李富增许媛媛

调查显示，我国60岁及其以上患有慢性病的老年人约占老年人口总数的69.13%[1]。刘帅帅等人对19817例老人慢性病现状进行调查研究发现70岁及以上的老年人患病风险概率是60岁以下人群的3倍[2]。孙丹丹等人通过对老年人慢性病进行统计分析发现高血压、高血脂和冠心病是常见的三种疾病组合[3]，其中高龄是冠状动脉发生粥样硬化的重要致病因素[4，5]，并且冠心病具有高发病率、高死亡率等临床特点，严重影响了老年人的身体健康和生活质量，故老年冠心病人群的治疗管理尤为重要。通过多年的临床实践，笔者发现老年冠心病人群以气虚血瘀为基本病机，益气逐瘀法是其治疗的根本大法。本文以中医理论为指导，通过文献整理与分析从冠心病的病因、病机及治法方面浅析益气逐瘀法在老年冠心病人群中的应用。

1.气虚血瘀是老年冠心病的基本病机

1.1 老年冠心病以气虚为本冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，相当于中医学的胸痹心痛。中医虽然没有明确提出冠心病这一概念，但早在《黄帝内经》中便有了心痛、厥心痛、真心痛等病名的记录，并对其临床表现有了初步认识。中医学认为引起冠心病的病因大都离不开寒邪侵袭、饮食不节、情志内伤等，病位在心，但与肝、脾、肾诸脏均有密切关系，通过历代医家对于胸痹心痛病机的不断探索与完善，提出了阳微阴弦、痰凝、气滞、血瘀均是导致胸痹发生的重要病机，其病性为本虚标实之证。老年人作为冠心病发生的主要人群，病因病机更是离不开本虚标实之理。本虚以气虚为根，在《灵枢·天年》中记载了年龄增长对人体脏腑的影响：“五十岁，肝气始衰…六十岁，心气始衰…七十岁，脾气虚…八十岁，肺气衰…九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚”，年老体弱，脏腑之气渐衰。“百病气为先”，血管中的血液随气的推动而循环周身，若气虚无力运血则成血瘀；若气虚无以生血，则血虚不能濡养心脏，均可发为胸痹心痛。故《医林改错》有云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，现代著名医家吴以岭教授同样认为心气虚可引起冠心病的发生。西医学认为，心肌细胞的数量随着年龄的增长而逐渐减少，从而发生代偿性心肌肥大导致心室重构[6]。心脏瓣膜结缔组织也随着年龄的增长发生退行性改变、纤维化、钙化等，李娜通过对老年人心脏进行超声检查显示老年人心脏老化主要以心瓣膜钙化、关闭不全和左室舒张功能减退为主[7]。无论是中医学还是西医学，均认为心脏的功能和结构都会随着年龄的增长而逐渐衰退和退化，这种衰退和退化与中医学上的“虚”有相似之处。

1.2 老年人冠心病以血瘀为标中医学认为瘀血阻络，不通则痛，阻于心脉则发为胸痹心痛，与现代医学动脉粥样硬化、血管狭窄的观点有异曲同工之妙。临床数据表明老年人常合并多种慢性疾病，久病入络，久瘀入络，络脉瘀阻则导致心脏供血、供氧不足而发为冠心病。现代医家通过对气虚血瘀型冠心病患者的全血黏度、血浆黏度进行监测，发现气虚血瘀型冠心病患者与其他患者相比两个指标显著升高[8]。西医学认为心肌组织顺应性下降可发生心肌纤维化，从而影响心脏的舒张和收缩功能，加重心肌缺血、缺氧，引起或加重冠心病。由于衰老的内皮细胞无法提供充足的一氧化氮合酶，削弱了抗血小板聚集的功能，增加了炎症因子的释放，促使动脉粥样硬化斑块的发生。当血管内皮受到脂质浸润、损伤或缺血等刺激时，容易发生血小板黏附聚集从而引发血栓。无论是心肌纤维化还是血管内皮细胞受损，血小板聚集发生血栓，从中医学角度看来都是由于瘀血这一有形之物阻滞血管而影响心脏供血、供氧，导致冠心病的发生或加重。

苏德伟通过对152例冠心病老年患者的中医证型统计发现，气虚血瘀证是老年冠心病患者最常见的中医证型[9]。安娟娟通过研究400例老年人中医体质类型与基础疾病病史的关系发现，老年冠心病患者血瘀证概率高于无冠心病老年患者[10]。张琳对近10年关于冠心病中医证候分布特点进行分析，得出血瘀、气虚是冠心病常见证候要素[11]。故老年冠心病的基本病机离不开气虚血瘀。

2.引起老年冠心病发作的常见病因

2.1 寒邪侵袭老年冠心病以气虚血瘀为基本病机，气虚卫外不固，复感寒邪，寒性收引凝滞，血行不畅；且气属无形为阳，气虚元阳亦虚，胸阳不振故可发为胸痹心痛。

2.2 饮食不节老年冠心病患者素体元气亏虚，体现在脏腑方面以脾肾二脏为主，脾气亏虚，脾失健运，或过食肥甘厚味，加重脾胃受损，运化无力，气血津液无法运达周身，停留成湿，聚而为痰，上遏心气，气虚无力运血，心脉痹阻，不通则痛发为胸痹心痛。

2.3 情志失常肝主疏泄，调畅气机，郁怒伤肝，肝失调达，气机不畅，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，血液瘀滞心脉，引发胸痹心痛；忧思伤脾，脾气亏虚失于运化，聚津为饮化痰，上壅胸中，胸阳不展，气血不调，发为胸痹心痛。

2.4 劳倦内伤劳倦日久耗气，气为血之母，血液化生无源，不能濡养心脏，或耗气伤阳，心阳不振，阴寒内侵，凝滞心脉，发为胸痹心痛。

3.在气虚血瘀基本病机上的兼夹症候

老年冠心病的基本病机是气虚血瘀，但冠心病临床表现纷繁多变，其病因病机也常常相互兼夹，但总的病机仍离不开气虚血瘀，常见兼夹症候阐述如下。

3.1 气虚血瘀兼寒凝唐代孙思邈提出：“寒气卒然客于五脏六腑，则卒发心痛胸痹”。老年冠心病患者气虚卫外不固，寒邪客之，寒邪凝滞加重血瘀，不通则痛，则会出现猝然心痛发作或加重，甚则心痛彻背，伴形寒肢冷；或是无形之气亏虚，阳气虚，阴寒内生乘之，则表现为心痛胸闷、畏寒、四肢欠温等症状。

3.2 气虚血瘀兼痰饮朱丹溪云：“痰水停饮留结不散名胸痹”，老年冠心病患者脾肾二脏亏虚，运化无力，痰湿水饮内停，影响气血运行，加之瘀血阻络，则会出现心痛伴有胸闷、痰多、气短、倦怠乏力、纳呆、肢体沉重之症。

3.3 气虚血瘀兼气滞清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提出：“七情之由作心痛……除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。气机郁结，心气不能推动血液运行，血流瘀滞，加之老年冠心病气虚血瘀这一基本病机，临床表现为心痛每于情志不舒时诱发或加重，伴有善太息，胸部憋闷，得嗳气或矢气则舒。

4.益气逐瘀法在临床中的应用

老年冠心病以气虚血瘀为基本病机，故益气逐瘀为主要治疗方法。张仲景在《金匮要略·胸痛心痛短气病脉证并治》中提出了人参汤治疗心痛。邓铁涛教授同样认为冠心病为本虚标实之证，本虚以气虚为本，强调益气健脾的重要性。刘晓琳统计220例老年冠心病患者应用的中药频数并做聚类分析，得出黄芪是192种中药中使用频次居于首位的中药[12]。黄芪大补元气，根据现代药理学研究，黄芪中的黄芪多糖具有增强机体抵抗力作用，对心肌细胞膜起稳定作用，对心脏产生正性肌力作用[13，14]。逐瘀临床多采用虫类药，虫类药性味辛咸，辛能通络，咸可软坚，是血肉有情之品，虽具有行走攻窜之性却不伤正，达到祛瘀通络的作用。张锡纯关于虫类药的记载为：“破瘀血而不伤新血，入血分而不伤气分”。吴鞠通亦认为虫类药其飞者可入气分，走者可入血分，无微不入，无坚不破。国医大师朱良春教授提出心系病的治疗必借助虫蚁之类搜剔穿透之力[15]。通心络胶囊是临床中应用于心脑血管疾病以益气逐瘀为法的中成药，成分包括人参、水蛭、全蝎等，人参具有增加心肌收缩力，提高冠脉血流的作用[16]；水蛭中的水蛭素具有抗凝抗栓、抗动脉粥样硬化的作用[17，18]，且水蛭通过降低血液黏度和血小板聚集延长凝血时间，从而达到影响血液流变学的作用[19]；全蝎具有降低心肌耗氧、减轻心肌缺血的作用[20]。大量的临床数据表明，通心络胶囊具有保护心肌细胞、改善心肌纤维化作用，对冠心病气虚血瘀型治疗有效，且具有安全性[21～23]。

气虚血瘀是老年冠心病的基本病机，益气逐瘀始终贯穿其治疗中，针对不同引起或加重老年冠心病的病因病机，临床上应在益气逐瘀的基础上随症加减。①气虚血瘀兼寒凝：临床可在益气逐瘀的基础上加辛温散寒的方药。清代林佩琴在《类证治裁·心痛论治》中记载麻黄、桂枝、附子、干姜之类可温散寒邪，治疗由寒邪引发的胸痹心痛。②气虚血瘀兼痰饮：临床可在益气逐瘀的基础上增加化痰之品，如陈皮、姜半夏、茯苓、菖蒲、郁金、瓜蒌、枳实等，燥湿化痰兼理气，气行则血行，气行则痰消。③气虚血瘀兼气滞：著名医家王肯堂在治疗心痛病时特别重视行气开郁之法，当老年冠心病患者兼夹气滞病机时，可在益气逐瘀的基础上加宽胸理气之品，如木香、香附、柴胡、枳壳、橘皮等，气行则血行，从而达到治疗目的。