从伤寒六经辨证角度探讨新型冠状病毒肺炎的形成机制和治疗策略*

彭晓洪 黄亚秀 张远杰 王 评 刘 健

［北京中医药大学深圳医院（龙岗），广东 深圳 518000］

暴发新型冠状病毒肺炎后，笔者团队有幸被分配到医院发热门诊筛查、隔离病房治疗疑诊患者和深圳市第三人民医院重症病房支援。我们采用六经辨证方法对普通型和危重症患者进行治疗，取得较好疗效。本文将从《伤寒论》角度对新冠肺炎发病机制进行讨论并提出相应治法，并附医案1则。

1 三阳经病与肺脏的关系

《伤寒论》六经病是指太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病［1］。六经病变时均可出现经病和腑病，与之相关孔窍、肢体和脏腑出现相应的临床证候。三阳经同肺脏关系尤为密切。太阳病提纲：脉浮，头项强痛而恶寒。太阳主表，太阳受邪，营卫失衡，可出现恶寒发热症状。营卫之气的生成离不开肺的宣发，而肺主皮毛，太阳受邪，邪气可皮毛而入内舍于肺。邪气从口鼻而入影响肺的宣发，影响卫气生成，亦可出现太阳病症状。手阳明经循行属大肠络肺，足阳明循行过胸部，肺与大肠相表里，阳明大肠邪热可传于肺。足少阳胆经循行过胸胁。足少阳经病可出现胸胁满闷的症状。肺属上焦，手少阳三焦受邪可影响肺的宣发肃降［2］。经方大师胡希恕更认为少阳属半表半里即胸腹二大腔间，若邪气集中反应于此体部可归入少阳范畴［3］。因此三阳经与肺脏关系十分密切。

2 太阳受邪，部分传阳明

根据《伤寒论》太阳病篇第34条“脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之”；第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”；第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也”；第63条“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。太阳病出现气喘主要有两种证候，一种是恶寒而喘为表闭，一种是有汗而喘为邪气内传阳明化热。但两者的共同病因均有“表不解”。太阳受邪，肺脏宣发肃降功能失常诱发咳嗽气促。深圳地区部分确诊患者早期有不同程度恶寒，伴或不伴发热，全身困重酸痛，脉象偏浮。根据《伤寒论》第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。此部分新型冠状病毒感染者有太阳受邪情况。而对于大多数脉浮患者，还伴有口渴、舌苔偏干，是邪气内传阳明的表现。

3 少阳受邪，部分传阳明

根据《伤寒论》太阳病篇第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。部分患者在病程不同时期有口苦、口干、食欲不振、舌苔厚腻的临床症状，为少阳受邪情况。这部分患者中舌苔有黄有白，考虑一种情况是少阳邪热传阳明，一种是少阳邪气阻遏上焦，影响肺的宣发肃降功能。少阳邪热传阳明导致气喘，《伤寒论》大柴胡汤已有描述，在此不赘述［4］。而少阳经脉和三焦腑有密切联系［5-6］。三焦是水气运行通道。手少阳三焦经脉受邪，邪在上焦可出现咳喘、心悸、胸闷；邪在中焦可出现纳差、呕吐；邪在下焦可出现小便不利。根据我们临床观察，确诊新冠肺炎患者有口苦、口干欲饮、纳差、便干、舌苔偏干、脉象偏滑数者，为少阳受邪热化。而部分患者表现为口苦、口干、不欲饮水、纳差、大便稀烂者，为少阳三焦受邪湿化。需要我们临床区分。

4 太阴受邪，部分热化转输阳明

经赴武汉的刘清泉教授［7-8］、仝小林教授［9-11］临床观察，本次疫情以“湿毒”为主要特点。笔者也同样观察到部分门诊确诊患者早期就有纳差、腹泻、舌苔厚腻等湿阻表现。而深圳市第三人民医院呼吸衰竭插管患者尤其是老年危重症患者，多伴有心肺衰竭的基础疾病。从中医角度看，如慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病失代偿期均有喘促、腹部胀满、纳差的水湿病证［12-13］，因此部分患者为太阴脾虚感邪而发。另一方面，临床观察发现部分夹湿患者舌苔有黄有白，但都有一个共同特点，即干。“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，太阴脾经受病或邪气中太阴，湿化热化，转输阳明，阳明经气不通，久之可化热而出现肺气闭郁。手阳明大肠经和手太阴肺经相表里，大肠燥热可上攻于肺，导致邪热壅肺作喘［14-16］。有部分患者在疾病早期以发热、腹泻为主，疾病加重出现喘粗、腹胀、大便不通的情况，我们推测这部分患者存在太阴湿热从阳明燥化，大肠邪热上攻于肺的情况。

综上所述，从确诊患者临床症状进行六经辨证，我们认为此次新型冠状病毒感染同太阳经、少阳经、太阴经脉、阳明经脉受邪有关。尤其是对于重型新冠肺炎患者，多有少阳、阳明病存在。大部分患者多为合病或并病，在早中期需注意辨以上经病，随证治之。

5 治疗策略

根据以上论述，我们临证时根据“辨六经、方证对应”的治疗原则，提出以宣肺解表、和解少阳、辛散水湿、清热润燥为治法进行治疗。

5.1 宣肺解表 代表处方：大青龙汤。药物：麻黄15 g，桂枝 15 g，杏仁 10 g，炙甘草 10 g，生石膏 30 g，大枣10 g，生姜10 g。1剂。煎服法：先煮麻黄，去上沫，加入余药，武火煮沸，文火10～15 min，服用150～200 mL，服后喝热水或热粥一碗，覆被取汗，若汗出，不必尽剂，若无汗，证仍在，续服上药，用法同前。兼证及加减：若患者高龄，脉沉细或微，当于上药中加附子15 g，同煎，服用法同前；若除太阳证之外，并见咳吐稀泡沫痰，可考虑使用小青龙加石膏汤（麻黄15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，干姜10 g，细辛10 g，五味子15 g，生石膏30 g）；若有汗而喘，使用麻杏石甘汤（麻黄10 g，杏仁10 g，生石膏30～45 g，炙甘草5 g）；伴有咽痛者，合用桔梗甘草汤。

邪在太阳，宜以表解。无汗而喘方选麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤。有汗而喘予麻杏石甘汤。有无伴随汗出，是选方的关键。部分患者可能存在表邪未解，内传阳明的情况。但若无汗，仍应坚持解表发汗为主，少辅清热即可，防止过用寒凉而引起邪气内传。笔者曾在治疗2例新冠肺炎时深有体会。2例患者肺渗出严重，气管插管后未见汗出，气道可吸出大量水性痰，均使用宣肺解表，汗出后气道痰液顿减，肺部渗出得以控制。值得注意的是，部分患者还合并有下利情况，临床需加以区分到底是葛根汤证还是葛根芩连汤证，后者气喘、下利时伴有汗出、里急后重感。从此次患者临床症状来看，多为葛根汤证。

5.2 和解少阳 代表处方：北柴胡30 g，黄芩15 g，法半夏15 g，党参30 g，炙甘草10 g，大枣10 g，生姜10 g。2剂。煎服法：先以武火煮沸，再文火15 min即可，服用150～200 mL，服后啜粥一碗，覆被取汗，若服后汗出，2 h后再服第2次，第2次不必再啜粥，若服后无汗出，服如前法。兼证及加减：乏力汗出，加桂枝15 g，白芍15 g；口干甚者，加生石膏30 g；若咳者，加五味子15 g；口干不欲饮水或饮不解渴、苔腻者为津液不化，苔白合用五苓散或苔黄合用猪苓汤；腹胀、大便不通者，改为大柴胡汤［北柴胡30 g，黄芩15 g，法半夏15 g，党参30 g，生大黄10 g（后下），大枣10 g，生姜10 g，白芍15 g，枳实15 g］；若女性适逢月经期或者产褥期，脉滑数或浮数，舌苔白或厚，无阳明证合用桂枝茯苓丸，有阳明腑实证合用桃核承气汤。

观察到部分新型冠状病毒感染的轻型、普通型和重型患者有少阳经病存在。根据《伤寒论》第229条“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”，第230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。若咳喘患者兼有少阳下利，舌苔为白，邪热不重可使用小柴胡汤，伴口干不欲饮，腹泻者可合用五苓散。对于合并有腹部胀满、大便不通时，予使用下法，中病即止。重型患者邪热一去，虚象显露，应防止过度泻下导致中焦脾胃进一步受损，出现上热下寒证，增加邪气传厥阴的风险，此刻使用大柴胡汤较为稳妥。

5.3 辛散水湿 代表方剂：麻杏苡甘汤加减。药物：麻黄10 g，杏仁10 g，薏苡仁60 g，炙甘草10 g，藿香10 g（后下），厚朴10 g，茯苓10 g，半夏10 g。水煎30 min后取汁服用。兼证及加减：若水湿偏重，苔白者合用五苓散，苔黄者合用猪苓汤；腹胀、大便不通者，合用大柴胡汤。

患者临床可见反复发热、酸痛乏力、纳差、大便稀烂、苔腻等症状。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。部分患者口干饮水不解渴，是水湿不化，可根据偏寒偏热合用五苓散或猪苓汤。随着疾病发展，患者腹泻症状缓解后，反而出现口干、口苦、腹胀、大便不通、苔黄腻，是合并少阳病和阳明病，可根据患者情况合用大小柴胡汤。

5.4 清热润燥 代表处方：人参白虎汤。药物：石膏50 g，知母15 g，生晒参10 g，粳米10 g，甘草10 g。煎服法：上药加大米1把同煎，米熟汤成。每日3次，饭后服。发热不退者，每2小时1次。兼证及加减：伴恶寒、关节疼痛加桂枝10 g；伴口苦、口干加小柴胡汤；舌苔黄腻者加苍术15 g；痰热明显者合用千金苇茎汤、排脓散或小陷胸汤；腹胀、大便不通者选用承气汤类。

阳明病多在新型冠状病毒肺炎病程的中后期出现。阳明主燥，易伤津液，因此患者虽然有舌苔厚腻，但都偏干。而部分出现内闭外脱证患者，舌象可出现舌红少苔，需顾护津液，方用人参白虎汤以益气清热、生津止渴。肺炎情况较轻者，可根据有汗无汗，加减石膏剂量甚至合用栀子豆豉汤清热。而对于内闭外脱者，其本因是邪热郁闭于肺，仍须以清热泻肺为主，防脱为次。气虚明显者，可加用竹叶石膏汤、参麦饮益气清热养阴；伤津明显者，可联用黄连鸡子阿胶汤、猪苓汤以清热养阴，适当兼顾下法急下存阴。疾病发展，由阳入阴，阳气暴脱者，可参考李可的破格救心汤加减治疗［17］。

6 病案举例

患某，女性，44岁，因“发热咳嗽4 d”入院。患者2020年1月23日受凉后出现恶寒发热，伴头痛、肌肉酸痛，少许咳嗽、咯痰。门诊查白细胞计数4.06×109/L，淋巴细胞绝对值0.79×109/L，中性粒细胞绝对值2.98×109/L，C反应蛋白（CRP）5.61 mg/L。胸部DR示考虑双下肺炎。接触史：2020年1月21日其父母从湖北黄冈来深圳。急诊予静滴舒普深抗感染3 d效果不明显。1月27日收入肺病科。症见：患者神清，精神一般，发热，咳嗽，咯黄痰，头晕，口干口苦，咽干痒有痰，稍恶寒，无胸闷气喘，无尿频尿急尿痛，纳眠一般，二便正常。舌红苔黄，脉滑。适逢经期。查新冠病毒肺炎核酸咽拭子检测阳性。1月28日查胸部CT平扫考虑病毒性肺炎。予暂停所有抗生素。中药予柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加减：北柴胡30 g，茯苓30 g，法半夏15 g，党参片30 g，炙甘草10 g，大枣10 g，生石膏30 g，桂枝15 g，黄芩片15 g，白芍15 g，燀桃仁15 g，牡丹皮15 g，生姜2袋。共6剂，每6小时1次服用。2020年1月29日体温逐渐恢复正常。2月1日患者神清，精神可，无发热，轻微咳嗽咳痰，纳眠可，二便正常，舌红苔黄，脉滑。调整方药：北柴胡30 g，法半夏15 g，党参片30 g，甘草片20 g，黄芩片10 g，大枣20 g，生石膏30 g。1月31日、2月1日连续2次复查阴性，予办理出院门诊随诊。3月10日复查胸部CT渗出病灶较前明显吸收。

按：根据患者发病症状、核酸阳性以及胸部CT表现，确诊新型冠状病毒肺炎普通型。患者发病早期有恶寒、发热、肌肉酸痛等太阳表证，理应解表驱邪外出，然初诊予静滴抗生素等苦寒药物，导致邪气内传。入院时患者发热、口干口苦、咳嗽、咯黄痰，微恶寒，舌红苔黄，脉滑。邪气在太阳、阳明、少阳，予和解少阳、清热润燥兼解表，因适逢经期，使用柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加石膏汤取效。

7 结语

根据此次疫情的临床症状，笔者发现六经合病的情况十分常见。我们从《伤寒论》角度提出新型冠状病毒肺炎可能的发病机制，并提出治疗策略。在上述内容中，我们认为太阳、少阳、阳明、太阴受邪均可导致肺炎喘嗽，而阳明病多在新型冠状病毒肺炎病程的中后期出现。治则上应防止他经邪气传阳明，又要防止阳明燥热伤津，出现内闭外脱，导致病情加重。由此，我们确立了宣肺解表、和解少阳、辛散水湿、清热润燥的治法，用于临床取得了较好疗效，但仍需更多的临床案例和数据进一步论证。